重症急性胰腺炎的手术方法探讨
【摘要】 目的 探讨治疗重症急性胰腺炎病人的手术方式。方法 回顾分析1989年1月～2003年6月我科手术治疗的36例重症急性胰腺炎患者的临床资料。结果 36例重症急性胰腺炎患者手术后存活32例，治愈率为88.89%，治愈率明显提高。结论 治疗重症急性胰腺炎的手术方式应做到:(1)正确掌握治疗重症急性胰腺炎的手术时机，及时手术;(2)手术中选取恰当、合理的手术方式;(3)尽量保护胰腺的血液供应，尽可能不干扰胰腺，保持胰腺的完整性;(4)引流要充分、通畅;(5)采用个体化综合治疗措施;可以提高重症急性胰腺炎患者的治愈率。
关键词 胰腺炎 外科手术 方式
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)02-0105-04
Methods of operation about treating severe
, 百拇医药 acute pancreatitisWang Pingyu，Chang Hua，Yao Lidong，et al.
Department of General Surgery，The159Hospital of PLA，Henan463008.
【Abstract】 Objective To explorer a great surgical methods for severe acutepancreatitis.Methods Clinical data of36cases with severe acute pancreatitis were treated by operation from January1989to June2003in our hospiˉtal were retrospectively studied.Results All cases were treated by operation，32patients(32/36，88.89%)were surˉvived among the36cases were cured.Conclusion According to the results of operative exploration，the individual treatment plan for cases with SAP be selected.Maintaining blood supply of pancreas and full drainage in operation may be a key to the theraphy of SAP.
, 百拇医药
Key words pancreatitis operation/treatment methods
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的急腹症，病情凶险、临床经过复杂、变化迅速、病死率高。重症急性胰腺炎的发病原因有胆汁反流、十二指肠液反流、暴饮暴食、酒精中毒等多种;随着人民生活水平的不断提高，由饮酒诱发的急性胰腺炎呈上升趋势。急性胰腺炎临床病情的严重程度差异悬殊，临床上将其分为两种:轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。前者具有自限性，预后较好，病死率在5%以下。后者炎症不能自限，多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。其临床过程凶险，预后差，近年来病死率徘徊在30%左右。重症急性胰腺炎的手术方法，近年来一直是胰腺外科研究的热点 [1] 。部分学者认为:重症急性胰腺炎不宜手术，理由是手术治疗不仅没有阻止重症急性胰腺炎的病情发展，同时手术的创伤又加重了原有病情，使患者不能度过休克期。然而经过手术治疗的重症急性胰腺炎患者临床症状、中毒程度、吸收反应等方面有不同程度的改善，特别是手术去除了积液、积血及坏死组织，明显减轻了机体代谢的负荷。手术的确定尚在探索中。1989年以来，笔者按照APACHEⅡ疾病严重度评分系统及我国现行的急性胰腺炎的诊断和分级标准的标准确诊重症急性胰腺炎 [3] ，对其中36例患者实施手术治疗，取得良好的效果，现对手术时机的选择进行探讨。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 全组36例，男29例，女7例;年龄26～71岁，平均41.9岁。全组患者的临床表现依照APACHE-Ⅱ评分标准，全组均>8分，根据国内急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，全组36例患者均为重症急性胰腺炎。
1.2 临床表现 见表1～4。
1.3 治疗
1.3.1 手术治疗方法 见表5。
1.3.2 手术后治疗原则 手术后给予积极的抗感染治疗、抑制胰腺分泌、营养支持治疗、保持水、电解质平衡、通畅引流等治疗。
2 结果
2.1 手术后患者根据恢复情况，分别在手术后第9～16天开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食。
, 百拇医药
2.2 术后第9～12天行B超或CT检查29例，结果提示:胰腺水肿减轻，组织结构清晰、周围无积液13例;胰腺水肿无变化，周围无积液10例;胰腺水肿无变化，6例胰腺周围有小片状积液。
2.3 术后第12～19天行B超或CT检查26例，结果提示:胰腺水肿明显减轻，形态结构趋于正常、周围无积液16例;胰腺水肿无明显减轻，周围无积液7例。周围积液形成<4cm的假性囊肿3例。
2.4 手术后32例患者存活，存活率为88.89%。其中6例出现假性囊肿，2例数月后行囊肿引流手术。
2.5 手术后死亡4例，病死率11.11%。死亡患者在手术后因ARDS(2例)、中毒性休克(1例)、全身感染(1例)导致多器官功能衰竭而死亡。
表1 36例重症急性胰腺炎患者的临床症状
, 百拇医药 表2 36例重症急性胰腺炎患者的临床体征
表3 36例重症急性胰腺炎患者的其它检查结果
表4 36例重症急性胰腺炎患者术中见胰腺液化坏死情况
表5 36例重症急性胰腺炎患者的手术情况
3 讨论
3.1 急性胰腺炎的发病机制 近年来研究证明:正常时胰腺腺泡分泌的消化酶之所以不能引起胰腺的自身消化是由于胰腺管上皮有粘多糖保护;当胰腺管内压升高使腺泡、细小胰管破裂，导致胰液外溢，大量胰酶被激活，活化胰酶又激活弹性蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺的充血、水肿、坏死及出血;特别是磷脂酶作用于细胞膜的磷脂，使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起胰腺及周围组织的广泛坏死;被激活的磷脂酶A除直接造成组织破坏外，还可破坏肺泡表面的卵磷脂，使肺泡表面张力改变，是急性ARDS的原因之一。也可促使组胺的释放，导致循环功能衰竭。脂肪酶使脂肪分解与钙结合形成皂化斑，导致低血钙;大量胰酶入血后通过激活体内多种活性物质及胰酶本身的作用导致肝、肾、心、脑、血液的损害而引起多器官功能衰竭。
, 百拇医药
3.2 急性胰腺炎的加重因素 长期以来，人们把胰酶异常激活自身消化当作急性胰腺炎发生、发展的唯一机制。1988年Rinder提出白细胞过度激活学说后，越来越多的研究认为:单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞的过度激活，多种促炎细胞因子过度释放，如TNF-α、IL-1、NO、PG、CD16引起细胞因子连锁反应(cascade)，与在急性胰腺炎的病情发展有关。在急性胰腺炎的治疗中，可通过脓液的引流降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度。
3.3 急性胰腺炎的手术动态
3.3.1 手术治疗存在的问题 目前在手术治疗重症胰腺炎时存在着两个问题:一是手术疗效的质疑，二是手术方式的多样。一些学者认为:保守治疗、延缓手术，可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率。一些研究表明:单纯腹腔引流，可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率，其共识是，重症急性胰腺炎不宜早期手术 [1，2] 。在手术治疗重症急性胰腺炎方面，大多数是切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术 [5～7] 。亦有报道认为:重症急性胰腺炎的手术疗效并不理想，手术后的病死率仍然很高 [8] 。一些学者认为:在保守治疗无效出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺抽出脓液时，就应该及时手术 [6，7] 。另一些学者认为:在保守治疗的过程中病情加重，表明此时患者的体质异常虚弱，手术造成创伤的第二次打击，必然加速重症急性胰腺炎患者的病情。我们认为出现手术指征时，表明胰腺出血严重、坏死广泛，大量血性腹水已遍及腹腔，不能自行吸收，如果不及时清除将诱发腹腔内严重感染、加重代谢负担、引起细胞因子连锁反应，加速死亡。因此，重症急性胰腺炎患者不论发病时间长短，出现手术指征就该及时手术。
, 百拇医药
3.3.2 手术方式 在手术治疗重症胰腺炎时，要切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术[6～8] 。还有一些学者认为，即使切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，然而这样的结果，并不理想，手术后的病死率仍然很高 [9] 。亦有学者认为:经腹腔穿刺抽出多量血性或浑浊腹水时，无论在发病后多久都应该及时手术 [10] 。上海张圣道提出了急性坏死性胰腺炎的“个体化治疗”方案，以胰腺坏死有无感染来决定手术与否和手术时机。若在保守治疗过程中病情有恶化、加重或出现并发症则应转为手术治疗。
对于充血水肿的胰腺行被膜广泛切开、胰腺上下缘充分游离、松解、胰腺上下缘放置引流、盆腔内引流、胆囊床处放置烟卷引流是传统的手术方式，而近年来的文献报道也遵循着这一原则 [5～8] 。汪训实等广泛地切除了SAP大鼠的胰腺被膜，使胰腺的完整性广泛遭到严重破坏，被激活的胰酶和胰腺坏死因子大量释放，使SAP大鼠死亡。实验结果表明:附着于胰腺表面的胰腺被膜和后腹膜，在维持胰腺正常形态结构，阻止胰酶原外溢放起着重要作用 [9] 。治疗重症急性胰腺炎的手术方式决定着患者的预后，有资料表明，胰腺的微循环障碍是急性胰腺炎的始动因素。胰腺缺血，组织灌注的不足先于动脉血压的下降和心输出量的减少，同时也不会因周围循环的改善而增加，因此，有效的组织灌流在胰腺恢复上起着极其重要的作用 [10] 。胰腺被膜的广泛切开、胰腺上下缘充分游离、松解，进一步减少了胰腺的血循环，从而加重了胰腺炎的发展，必然加剧胰腺的缺血、坏死，使患者处于难以恢复的境地。本组手术仅对胰腺被膜下积液区的被膜切开，清除积液与局部坏死组织，以期达到胰腺减压和引流的目的。对于重症急性胰腺炎，在肉眼看来胰腺发生充血、水肿、甚至缺血时，不予以干扰胰腺组织或其被膜，即不要对胰腺进行广泛地切开、不要对胰腺周围进行彻底的游离松解，更不要对胰腺进行规则性或不规则性切除。有报道在重症急性胰腺炎的初期，肉眼难以辨别胰腺是否真正坏死，因此行规则性或不规则性切除胰腺，只能加重病情[11，12] ，而且对胰腺的大范围干扰造成手术后感染扩散，腹腔内严重感染，二次手术后的病死率达到40%～100% [8] 。
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笔者认为手术治疗的基本作用是:引流脓液，解除胆道 梗阻，清除坏死组织，治疗并发症。重症急性胰腺炎的手术方式要根据临床，采用个体化治疗:(1)病因若是胆道梗阻，手术采取去除病因的方式，胆道切开取石、胆道引流;解除胆道的梗阻，降低胰腺管内压力，阻止胰液外溢，利于胰液引流。(2)病情若是胰腺出血严重、坏死广泛，大量血性腹水，手术方式采取清除腹腔脓液，胰腺周围充分的引流，减轻感染，降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度，减轻胰腺炎的加重因素 [4] 。(3)病情若是胰腺及其周围组织坏死广泛，手术方式采取清除坏死组织。坏死组织的清除，能减少吸收反应和炎症反应，降低机体消耗，避免造成局部糜烂、溃疡引起出血。(4)病情若是胰腺及其周围组织或器官出血严重，采取手术方式止血:①局部糜烂、溃疡引起的创面出血;②应激性溃疡引起的胃肠道出血;③腹腔血管破裂出血，多见于脾动静脉、胰腺上下血管。(5)胰腺炎若是出现内瘘，手术则是对胰瘘、肠瘘的引流或修补。以上各种手术结束前，都进行胰腺周围、腹腔充分的引流，预防继续渗出的积聚。
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胆源性重症急性胰腺炎手术治疗的合理术式是:(1)彻底清除腹腔内的血性腹水;(2)切除有或无钙化斑的大网膜，减少手术后潜在感染的因素;(3)切除胆囊;(4)行胆总管“T”管引流，消除发生胆源性胰腺炎的始动因素;(5)行空肠造瘘，手术后早日行肠道内营养，避免食物经胃后刺激胰腺分泌;(6)对于胰腺的充血、水肿，甚至发黑，不要切开胰被膜、松解胰腺周围组织，更不要切除胰腺。(7)在胰腺周围缘放置双套管，便于术后的局部高渗灌洗;(8)盆腔内放置引流管，引流腹腔内残余或继续渗出的液体。
3.3.3 手术治疗的二次打击 重症急性胰腺炎患者在经受着原发病的第一次打击，麻醉、手术创伤、切口愈合方面对机体无疑是第二次打击，因此，在决定是否手术、采取何种术式时，医师要充分权衡手术的利弊，特别是在腹腔脓液的引流与否，要根据腹腔脓液的多少、机体能否吸收、手术的第二次打击患者能否经受、腹腔引流后降低机体消耗的程度等。重症急性胰腺炎患者在经受着原发病的第一次打击，在非手术治疗过程中，待出现严重的全身炎症反应综合征、从腹腔内提出脓液，或者出现生命体征恶化，表明此时患者的病情危重，体质已经极度虚弱，如果在这个时候再剖腹手术，必然使患者难以经受手术创伤的第二次打击，此时机体可能难以耐受，手术必然加速部分重症胰腺炎患者的死亡。若能根据个体情况尽早判断出胰腺的渗出、坏死不能自行吸收，或者在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等需要手术治疗，能在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，则能明显提高重症急性胰腺炎的治愈率，降低病死率。
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3.3.4 手术适应证 为提高重症急性胰腺炎的治愈率，抢在体质“极度虚弱”之前实施手术，我们把重症急性胰腺炎患者在非手术治疗过程中出现的以下情况，作为手术适应证:(1)体温持续攀升至>39℃并持续4h以上;(2)腹膜刺激征范围逐渐扩大，波及全腹并经积极的抗炎治疗持续12h以上上述体征无好转;(3)腹部移动性浊音明显或腹部移动性浊音伴有腹膜刺激征;(4)生命体征恶化，包括:微循环、呼吸、尿量、血压、体温、化验等;(5)感染症状加重，全身炎症反应综合征明显;(6)影像学提示:胆道梗阻，近端扩张、密度增加，需要手术解除;(7)影像学提示:胰腺有坏死液化、周围有大量渗出、需要手术清除、引流;(8)经腹腔穿刺均抽出腹水为血性脓性;(9)极度腹胀，腹腔穿刺未抽出腹水时是否手术要综合考虑。
小结:多年来重症急性胰腺炎的治疗一直是普通外科不懈探索的难题，治疗重症急性胰腺炎的手术时机及手术方式的选择，是近年来普通外科争论的热点 [1，12] 。笔者认为治疗重症急性胰腺炎的手术方式应做到:(1)正确掌握治疗重症急性胰腺炎的手术时机;(2)手术中选取恰当、合理的手术方式;(3)尽量保护胰腺的血液供应，尽可能不干扰胰腺，保持胰腺的完整性;(4)引流要充分;(5)采用个体化措施。可以提高重症急性胰腺炎患者的治愈率。
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参考文献
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10 周总光，张肇达，严律南.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学·外科学分册，1997，24(4):201-203.
11 黄筵庭，杨尹然.关于急性胰腺炎分类的一些问题.中华外科杂志，1999，37(3):135-137.
12 黄筵庭，刑墨儒.急性坏死性胰腺炎手术指征和手术时机.中华外科杂志，1995，33(4):201-203.
作者单位:463008河南驻马店解放军第159医院肝胆胰外科
(收稿日期:2004-01-19)
(编辑清 泉), 百拇医药(王平瑜 常 华 姚立东 白雪峰)
关键词 胰腺炎 外科手术 方式
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)02-0105-04
Methods of operation about treating severe
, 百拇医药 acute pancreatitisWang Pingyu，Chang Hua，Yao Lidong，et al.
Department of General Surgery，The159Hospital of PLA，Henan463008.
【Abstract】 Objective To explorer a great surgical methods for severe acutepancreatitis.Methods Clinical data of36cases with severe acute pancreatitis were treated by operation from January1989to June2003in our hospiˉtal were retrospectively studied.Results All cases were treated by operation，32patients(32/36，88.89%)were surˉvived among the36cases were cured.Conclusion According to the results of operative exploration，the individual treatment plan for cases with SAP be selected.Maintaining blood supply of pancreas and full drainage in operation may be a key to the theraphy of SAP.
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Key words pancreatitis operation/treatment methods
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的急腹症，病情凶险、临床经过复杂、变化迅速、病死率高。重症急性胰腺炎的发病原因有胆汁反流、十二指肠液反流、暴饮暴食、酒精中毒等多种;随着人民生活水平的不断提高，由饮酒诱发的急性胰腺炎呈上升趋势。急性胰腺炎临床病情的严重程度差异悬殊，临床上将其分为两种:轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。前者具有自限性，预后较好，病死率在5%以下。后者炎症不能自限，多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。其临床过程凶险，预后差，近年来病死率徘徊在30%左右。重症急性胰腺炎的手术方法，近年来一直是胰腺外科研究的热点 [1] 。部分学者认为:重症急性胰腺炎不宜手术，理由是手术治疗不仅没有阻止重症急性胰腺炎的病情发展，同时手术的创伤又加重了原有病情，使患者不能度过休克期。然而经过手术治疗的重症急性胰腺炎患者临床症状、中毒程度、吸收反应等方面有不同程度的改善，特别是手术去除了积液、积血及坏死组织，明显减轻了机体代谢的负荷。手术的确定尚在探索中。1989年以来，笔者按照APACHEⅡ疾病严重度评分系统及我国现行的急性胰腺炎的诊断和分级标准的标准确诊重症急性胰腺炎 [3] ，对其中36例患者实施手术治疗，取得良好的效果，现对手术时机的选择进行探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组36例，男29例，女7例;年龄26～71岁，平均41.9岁。全组患者的临床表现依照APACHE-Ⅱ评分标准，全组均>8分，根据国内急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，全组36例患者均为重症急性胰腺炎。
1.2 临床表现 见表1～4。
1.3 治疗
1.3.1 手术治疗方法 见表5。
1.3.2 手术后治疗原则 手术后给予积极的抗感染治疗、抑制胰腺分泌、营养支持治疗、保持水、电解质平衡、通畅引流等治疗。
2 结果
2.1 手术后患者根据恢复情况，分别在手术后第9～16天开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食。
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2.2 术后第9～12天行B超或CT检查29例，结果提示:胰腺水肿减轻，组织结构清晰、周围无积液13例;胰腺水肿无变化，周围无积液10例;胰腺水肿无变化，6例胰腺周围有小片状积液。
2.3 术后第12～19天行B超或CT检查26例，结果提示:胰腺水肿明显减轻，形态结构趋于正常、周围无积液16例;胰腺水肿无明显减轻，周围无积液7例。周围积液形成<4cm的假性囊肿3例。
2.4 手术后32例患者存活，存活率为88.89%。其中6例出现假性囊肿，2例数月后行囊肿引流手术。
2.5 手术后死亡4例，病死率11.11%。死亡患者在手术后因ARDS(2例)、中毒性休克(1例)、全身感染(1例)导致多器官功能衰竭而死亡。
表1 36例重症急性胰腺炎患者的临床症状
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表3 36例重症急性胰腺炎患者的其它检查结果
表4 36例重症急性胰腺炎患者术中见胰腺液化坏死情况
表5 36例重症急性胰腺炎患者的手术情况
3 讨论
3.1 急性胰腺炎的发病机制 近年来研究证明:正常时胰腺腺泡分泌的消化酶之所以不能引起胰腺的自身消化是由于胰腺管上皮有粘多糖保护;当胰腺管内压升高使腺泡、细小胰管破裂，导致胰液外溢，大量胰酶被激活，活化胰酶又激活弹性蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺的充血、水肿、坏死及出血;特别是磷脂酶作用于细胞膜的磷脂，使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起胰腺及周围组织的广泛坏死;被激活的磷脂酶A除直接造成组织破坏外，还可破坏肺泡表面的卵磷脂，使肺泡表面张力改变，是急性ARDS的原因之一。也可促使组胺的释放，导致循环功能衰竭。脂肪酶使脂肪分解与钙结合形成皂化斑，导致低血钙;大量胰酶入血后通过激活体内多种活性物质及胰酶本身的作用导致肝、肾、心、脑、血液的损害而引起多器官功能衰竭。
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3.2 急性胰腺炎的加重因素 长期以来，人们把胰酶异常激活自身消化当作急性胰腺炎发生、发展的唯一机制。1988年Rinder提出白细胞过度激活学说后，越来越多的研究认为:单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞的过度激活，多种促炎细胞因子过度释放，如TNF-α、IL-1、NO、PG、CD16引起细胞因子连锁反应(cascade)，与在急性胰腺炎的病情发展有关。在急性胰腺炎的治疗中，可通过脓液的引流降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度。
3.3 急性胰腺炎的手术动态
3.3.1 手术治疗存在的问题 目前在手术治疗重症胰腺炎时存在着两个问题:一是手术疗效的质疑，二是手术方式的多样。一些学者认为:保守治疗、延缓手术，可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率。一些研究表明:单纯腹腔引流，可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率，其共识是，重症急性胰腺炎不宜早期手术 [1，2] 。在手术治疗重症急性胰腺炎方面，大多数是切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术 [5～7] 。亦有报道认为:重症急性胰腺炎的手术疗效并不理想，手术后的病死率仍然很高 [8] 。一些学者认为:在保守治疗无效出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺抽出脓液时，就应该及时手术 [6，7] 。另一些学者认为:在保守治疗的过程中病情加重，表明此时患者的体质异常虚弱，手术造成创伤的第二次打击，必然加速重症急性胰腺炎患者的病情。我们认为出现手术指征时，表明胰腺出血严重、坏死广泛，大量血性腹水已遍及腹腔，不能自行吸收，如果不及时清除将诱发腹腔内严重感染、加重代谢负担、引起细胞因子连锁反应，加速死亡。因此，重症急性胰腺炎患者不论发病时间长短，出现手术指征就该及时手术。
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3.3.2 手术方式 在手术治疗重症胰腺炎时，要切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术[6～8] 。还有一些学者认为，即使切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，然而这样的结果，并不理想，手术后的病死率仍然很高 [9] 。亦有学者认为:经腹腔穿刺抽出多量血性或浑浊腹水时，无论在发病后多久都应该及时手术 [10] 。上海张圣道提出了急性坏死性胰腺炎的“个体化治疗”方案，以胰腺坏死有无感染来决定手术与否和手术时机。若在保守治疗过程中病情有恶化、加重或出现并发症则应转为手术治疗。
对于充血水肿的胰腺行被膜广泛切开、胰腺上下缘充分游离、松解、胰腺上下缘放置引流、盆腔内引流、胆囊床处放置烟卷引流是传统的手术方式，而近年来的文献报道也遵循着这一原则 [5～8] 。汪训实等广泛地切除了SAP大鼠的胰腺被膜，使胰腺的完整性广泛遭到严重破坏，被激活的胰酶和胰腺坏死因子大量释放，使SAP大鼠死亡。实验结果表明:附着于胰腺表面的胰腺被膜和后腹膜，在维持胰腺正常形态结构，阻止胰酶原外溢放起着重要作用 [9] 。治疗重症急性胰腺炎的手术方式决定着患者的预后，有资料表明，胰腺的微循环障碍是急性胰腺炎的始动因素。胰腺缺血，组织灌注的不足先于动脉血压的下降和心输出量的减少，同时也不会因周围循环的改善而增加，因此，有效的组织灌流在胰腺恢复上起着极其重要的作用 [10] 。胰腺被膜的广泛切开、胰腺上下缘充分游离、松解，进一步减少了胰腺的血循环，从而加重了胰腺炎的发展，必然加剧胰腺的缺血、坏死，使患者处于难以恢复的境地。本组手术仅对胰腺被膜下积液区的被膜切开，清除积液与局部坏死组织，以期达到胰腺减压和引流的目的。对于重症急性胰腺炎，在肉眼看来胰腺发生充血、水肿、甚至缺血时，不予以干扰胰腺组织或其被膜，即不要对胰腺进行广泛地切开、不要对胰腺周围进行彻底的游离松解，更不要对胰腺进行规则性或不规则性切除。有报道在重症急性胰腺炎的初期，肉眼难以辨别胰腺是否真正坏死，因此行规则性或不规则性切除胰腺，只能加重病情[11，12] ，而且对胰腺的大范围干扰造成手术后感染扩散，腹腔内严重感染，二次手术后的病死率达到40%～100% [8] 。
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笔者认为手术治疗的基本作用是:引流脓液，解除胆道 梗阻，清除坏死组织，治疗并发症。重症急性胰腺炎的手术方式要根据临床，采用个体化治疗:(1)病因若是胆道梗阻，手术采取去除病因的方式，胆道切开取石、胆道引流;解除胆道的梗阻，降低胰腺管内压力，阻止胰液外溢，利于胰液引流。(2)病情若是胰腺出血严重、坏死广泛，大量血性腹水，手术方式采取清除腹腔脓液，胰腺周围充分的引流，减轻感染，降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度，减轻胰腺炎的加重因素 [4] 。(3)病情若是胰腺及其周围组织坏死广泛，手术方式采取清除坏死组织。坏死组织的清除，能减少吸收反应和炎症反应，降低机体消耗，避免造成局部糜烂、溃疡引起出血。(4)病情若是胰腺及其周围组织或器官出血严重，采取手术方式止血:①局部糜烂、溃疡引起的创面出血;②应激性溃疡引起的胃肠道出血;③腹腔血管破裂出血，多见于脾动静脉、胰腺上下血管。(5)胰腺炎若是出现内瘘，手术则是对胰瘘、肠瘘的引流或修补。以上各种手术结束前，都进行胰腺周围、腹腔充分的引流，预防继续渗出的积聚。
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胆源性重症急性胰腺炎手术治疗的合理术式是:(1)彻底清除腹腔内的血性腹水;(2)切除有或无钙化斑的大网膜，减少手术后潜在感染的因素;(3)切除胆囊;(4)行胆总管“T”管引流，消除发生胆源性胰腺炎的始动因素;(5)行空肠造瘘，手术后早日行肠道内营养，避免食物经胃后刺激胰腺分泌;(6)对于胰腺的充血、水肿，甚至发黑，不要切开胰被膜、松解胰腺周围组织，更不要切除胰腺。(7)在胰腺周围缘放置双套管，便于术后的局部高渗灌洗;(8)盆腔内放置引流管，引流腹腔内残余或继续渗出的液体。
3.3.3 手术治疗的二次打击 重症急性胰腺炎患者在经受着原发病的第一次打击，麻醉、手术创伤、切口愈合方面对机体无疑是第二次打击，因此，在决定是否手术、采取何种术式时，医师要充分权衡手术的利弊，特别是在腹腔脓液的引流与否，要根据腹腔脓液的多少、机体能否吸收、手术的第二次打击患者能否经受、腹腔引流后降低机体消耗的程度等。重症急性胰腺炎患者在经受着原发病的第一次打击，在非手术治疗过程中，待出现严重的全身炎症反应综合征、从腹腔内提出脓液，或者出现生命体征恶化，表明此时患者的病情危重，体质已经极度虚弱，如果在这个时候再剖腹手术，必然使患者难以经受手术创伤的第二次打击，此时机体可能难以耐受，手术必然加速部分重症胰腺炎患者的死亡。若能根据个体情况尽早判断出胰腺的渗出、坏死不能自行吸收，或者在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等需要手术治疗，能在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，则能明显提高重症急性胰腺炎的治愈率，降低病死率。
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3.3.4 手术适应证 为提高重症急性胰腺炎的治愈率，抢在体质“极度虚弱”之前实施手术，我们把重症急性胰腺炎患者在非手术治疗过程中出现的以下情况，作为手术适应证:(1)体温持续攀升至>39℃并持续4h以上;(2)腹膜刺激征范围逐渐扩大，波及全腹并经积极的抗炎治疗持续12h以上上述体征无好转;(3)腹部移动性浊音明显或腹部移动性浊音伴有腹膜刺激征;(4)生命体征恶化，包括:微循环、呼吸、尿量、血压、体温、化验等;(5)感染症状加重，全身炎症反应综合征明显;(6)影像学提示:胆道梗阻，近端扩张、密度增加，需要手术解除;(7)影像学提示:胰腺有坏死液化、周围有大量渗出、需要手术清除、引流;(8)经腹腔穿刺均抽出腹水为血性脓性;(9)极度腹胀，腹腔穿刺未抽出腹水时是否手术要综合考虑。
小结:多年来重症急性胰腺炎的治疗一直是普通外科不懈探索的难题，治疗重症急性胰腺炎的手术时机及手术方式的选择，是近年来普通外科争论的热点 [1，12] 。笔者认为治疗重症急性胰腺炎的手术方式应做到:(1)正确掌握治疗重症急性胰腺炎的手术时机;(2)手术中选取恰当、合理的手术方式;(3)尽量保护胰腺的血液供应，尽可能不干扰胰腺，保持胰腺的完整性;(4)引流要充分;(5)采用个体化措施。可以提高重症急性胰腺炎患者的治愈率。
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12 黄筵庭，刑墨儒.急性坏死性胰腺炎手术指征和手术时机.中华外科杂志，1995，33(4):201-203.
作者单位:463008河南驻马店解放军第159医院肝胆胰外科
(收稿日期:2004-01-19)
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