以伴癌综合征为早期表现的胃癌6例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2985-01
消化道恶性肿瘤中胃癌最常见，其表现有时较复杂，尤其在早期有些病例不典型。除一般的消化道表现外，常出现癌肿对其他系统作用，如肿瘤转移、直接浸润等引起的一系列综合征，临床称伴癌综合征，包括内分泌、神经肌肉、血液系和血管的异常改变。前瞻1998～2003年近6年的503例胃癌，发现以非胃部症状为其表现，经在内镜室和术中的胃镜检查证实为胃癌6例，约占胃癌的1.2%。现报告如下。
1 临床资料
6例中，男2例，女4例;年龄30～70岁。胃外表现癌性腹膜炎伴血性腹水1例，胃癌致皮下结节状隆起1例，胃癌转移致卵巢表现为克鲁肯勃(Krukenberg)瘤1例，胃癌并发柯兴综合征(ACTH)1例，胃癌表现单纯腹水的1例，胃癌并发为微血管病变溶血1例。癌病理类型:中分化腺癌3例，低分化腺癌1例，印戒细胞癌2例。
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2 病例介绍
例1，女，34岁，因间断发热，纳差、腹胀半月入院。查:贫血貌，消瘦，腹水征(+)，Hb90g/L，AFP(-)，Rivalta反应(+)，胸片:双肺尖钙化。予以抗结核4周不见好转，腹水变为血性。胃镜:窦小弯见3.5cm×3.0cm溃疡型癌;病理:中分化腺癌。不愈出院。
例2，男，64岁，因咳嗽、胸闷，右腋下包块1周入院。查:腋下、胸、腹壁多枚结节隆起，大小2.5cm×3.0cm，质硬无压痛，不活动。心肺未见异常，胸片:两肺多发转移癌。胃镜:贲门中分化腺癌。自动出院。
例3，女，40岁，因腰骶痛伴腹胀及月经紊乱3月入院。查:下腹部轻压痛，左下腹扪及2.0cm×3.0cm包块，质地中等，轻微触痛。胃镜:弥漫浸润型胃癌;病理:慢性炎症。剖腹探查，子宫与大网膜粘连，双卵巢增大、质硬，全胃浸润、僵硬，见腹主动脉周围淋巴结多处转移。病理:胃粘液腺(印戒细胞)癌，卵巢Krukenberg瘤。术后1月胃癌广泛转移，死亡。
, 百拇医药
例4，女，30岁，皮肤变黑、粗糙，体毛增生，腰痛，消瘦1月就诊。查:皮肤粗糙，黑色素沉着明显，暴露处为著，体毛密集，左锁骨上淋巴结肿大，大小1.0cm×1.2cm。8:00血浆皮质醇总量828nmol/L，16:00血浆皮质醇总量718nmol/L，尿17-羟类固醇:14.99μmol/24h，17-酮类固醇:13.78μmol/24h。胃镜:贲门前区见一2.0cm×1.5cm隆起性病变。病理:低分化腺癌，给予化疗，1月后死亡。
例5，女，70岁，因乏力、腹胀，食欲不振，尿少1月入院。查:一般状态可，消瘦，未及浅表淋巴结肿大，心肺正常，腹部膨隆。腹水征(+)，Hb100g/L，彩超:肝、胆、脾、胰未见异常。腹水常规:Rivalta反应(+);胃镜:慢性浅表性胃炎，系统性结核;保肝治疗1月，症状无改善，腹水不见减轻。拒绝治疗，出院。随访得知，弥漫浸润型胃中分化腺癌。
例6，男，46岁，因头昏、乏力，腹胀2月呕血及黑便10天入院。查:贫血貌，巩膜、皮肤黄染，Hb73g/L，WBC36×10 9 /L，PLT98×10 9 /L，网织红细胞4.8%，血涂片见幼稚红细胞、幼稚粒细胞及双核幼稚红细胞，破碎红细胞29%，T-Bil29μmol/L，D-Bil19μmol/L，ALT33U/L，骨髓呈溶贫相。胃镜:胃窦见一3.6cm×4.0cm肿物;病理:印戒细胞癌，胃大部切除术后上消化道出血停止，但贫血改变不明显。血象、骨髓象仍呈溶血表现。病情稳定出院。
, 百拇医药
3 讨论
胃癌常有多种伴癌综合征，可先胃癌之察觉而出现，但因其较少见，易被人忽视。据文献报道:伴癌综合征发生率为住院的各种恶性肿瘤的20%左右，有时其危险程度超过癌。
本文6例均如此，从组织学看，胃癌绝大多数是腺癌，少数为粘液腺癌等。癌细胞常通过直接蔓延，淋巴、血液转移及直接种植等到腹腔、卵巢及皮肤等，形成癌性腹膜炎和卵巢Krukenberg瘤、皮肤转移。例1、5就是以腹膜炎、腹水为主要症状，误诊为结腹或肝性腹水，临床上应重视。例2就是以胃癌皮肤转移为首发。青年癌患者组织学上癌细胞多为粘液细胞，多孤立分布在胃粘膜内，其细胞间粘附力差，易脱落而种植转移，例3就是在卵巢形成转移性粘液癌，即Krukenberg瘤。它可分泌雌激素，部分病人可因卵泡膜的黄素化而分泌雄激素，出现男性化及月经失调。胃癌病人体内血清、血浆及肿瘤组织中可出现几种有生物活性物，包括抗原、激素和癌胚蛋白等多肽物质，它们多是胃癌的胃外表现的主要因素，使内分泌和代谢异常。另外，同一病人体内同时可有几种激素增高，相应出现两种以上胃外表现，导致ACTH或抗利尿激素分泌增多综合征。例4就是除原发病外还表现为黑棘皮病，尿17-羟、17-酮及游离皮质醇增多，这些均符合ATCH综合征表现。值得注意的是:胃癌引起的ACTH增高与非癌性的ATCH增高是有区别的，一般多在40岁以上，起病急，缺乏向心性肥胖，肿瘤切除后ATCH迅速下降。胃癌患者多因失血等造成贫血外，也可发生获得性贫血，胃癌并发微血管性贫血在临床上少见，特点为血液中出现有特殊形态的破碎的红细胞，为血管内溶血;也可有血小板的减少。本文例6就是在胃癌的基础上出现了幼红粒细胞性贫血、黄疸、酱油色尿、网织红细胞增多，破碎的红细胞多于25%，骨髓呈溶贫表现，故应诊断为胃癌并微血管性贫血。有文献报道称，可能是癌细胞转移时在微小血管内形成血栓，使纤维蛋白和血小板沉积，红细胞在微血管内受机械性破坏而导致溶血。
当然，胃癌也还有其他方面的胃外表现。我们只有充分认识伴癌综合征，了解和掌握胃癌以外的表现，头脑中应有胃癌的意识，这有助于我们对胃癌的早期诊断，使之及早得到治疗。
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院腔镜科
2132200吉林省永吉县医院药剂科
200043上海市宝山区仁和医院内分泌科
(编辑维 兰), 百拇医药(李宏伟)
消化道恶性肿瘤中胃癌最常见，其表现有时较复杂，尤其在早期有些病例不典型。除一般的消化道表现外，常出现癌肿对其他系统作用，如肿瘤转移、直接浸润等引起的一系列综合征，临床称伴癌综合征，包括内分泌、神经肌肉、血液系和血管的异常改变。前瞻1998～2003年近6年的503例胃癌，发现以非胃部症状为其表现，经在内镜室和术中的胃镜检查证实为胃癌6例，约占胃癌的1.2%。现报告如下。
1 临床资料
6例中，男2例，女4例;年龄30～70岁。胃外表现癌性腹膜炎伴血性腹水1例，胃癌致皮下结节状隆起1例，胃癌转移致卵巢表现为克鲁肯勃(Krukenberg)瘤1例，胃癌并发柯兴综合征(ACTH)1例，胃癌表现单纯腹水的1例，胃癌并发为微血管病变溶血1例。癌病理类型:中分化腺癌3例，低分化腺癌1例，印戒细胞癌2例。
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2 病例介绍
例1，女，34岁，因间断发热，纳差、腹胀半月入院。查:贫血貌，消瘦，腹水征(+)，Hb90g/L，AFP(-)，Rivalta反应(+)，胸片:双肺尖钙化。予以抗结核4周不见好转，腹水变为血性。胃镜:窦小弯见3.5cm×3.0cm溃疡型癌;病理:中分化腺癌。不愈出院。
例2，男，64岁，因咳嗽、胸闷，右腋下包块1周入院。查:腋下、胸、腹壁多枚结节隆起，大小2.5cm×3.0cm，质硬无压痛，不活动。心肺未见异常，胸片:两肺多发转移癌。胃镜:贲门中分化腺癌。自动出院。
例3，女，40岁，因腰骶痛伴腹胀及月经紊乱3月入院。查:下腹部轻压痛，左下腹扪及2.0cm×3.0cm包块，质地中等，轻微触痛。胃镜:弥漫浸润型胃癌;病理:慢性炎症。剖腹探查，子宫与大网膜粘连，双卵巢增大、质硬，全胃浸润、僵硬，见腹主动脉周围淋巴结多处转移。病理:胃粘液腺(印戒细胞)癌，卵巢Krukenberg瘤。术后1月胃癌广泛转移，死亡。
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例4，女，30岁，皮肤变黑、粗糙，体毛增生，腰痛，消瘦1月就诊。查:皮肤粗糙，黑色素沉着明显，暴露处为著，体毛密集，左锁骨上淋巴结肿大，大小1.0cm×1.2cm。8:00血浆皮质醇总量828nmol/L，16:00血浆皮质醇总量718nmol/L，尿17-羟类固醇:14.99μmol/24h，17-酮类固醇:13.78μmol/24h。胃镜:贲门前区见一2.0cm×1.5cm隆起性病变。病理:低分化腺癌，给予化疗，1月后死亡。
例5，女，70岁，因乏力、腹胀，食欲不振，尿少1月入院。查:一般状态可，消瘦，未及浅表淋巴结肿大，心肺正常，腹部膨隆。腹水征(+)，Hb100g/L，彩超:肝、胆、脾、胰未见异常。腹水常规:Rivalta反应(+);胃镜:慢性浅表性胃炎，系统性结核;保肝治疗1月，症状无改善，腹水不见减轻。拒绝治疗，出院。随访得知，弥漫浸润型胃中分化腺癌。
例6，男，46岁，因头昏、乏力，腹胀2月呕血及黑便10天入院。查:贫血貌，巩膜、皮肤黄染，Hb73g/L，WBC36×10 9 /L，PLT98×10 9 /L，网织红细胞4.8%，血涂片见幼稚红细胞、幼稚粒细胞及双核幼稚红细胞，破碎红细胞29%，T-Bil29μmol/L，D-Bil19μmol/L，ALT33U/L，骨髓呈溶贫相。胃镜:胃窦见一3.6cm×4.0cm肿物;病理:印戒细胞癌，胃大部切除术后上消化道出血停止，但贫血改变不明显。血象、骨髓象仍呈溶血表现。病情稳定出院。
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3 讨论
胃癌常有多种伴癌综合征，可先胃癌之察觉而出现，但因其较少见，易被人忽视。据文献报道:伴癌综合征发生率为住院的各种恶性肿瘤的20%左右，有时其危险程度超过癌。
本文6例均如此，从组织学看，胃癌绝大多数是腺癌，少数为粘液腺癌等。癌细胞常通过直接蔓延，淋巴、血液转移及直接种植等到腹腔、卵巢及皮肤等，形成癌性腹膜炎和卵巢Krukenberg瘤、皮肤转移。例1、5就是以腹膜炎、腹水为主要症状，误诊为结腹或肝性腹水，临床上应重视。例2就是以胃癌皮肤转移为首发。青年癌患者组织学上癌细胞多为粘液细胞，多孤立分布在胃粘膜内，其细胞间粘附力差，易脱落而种植转移，例3就是在卵巢形成转移性粘液癌，即Krukenberg瘤。它可分泌雌激素，部分病人可因卵泡膜的黄素化而分泌雄激素，出现男性化及月经失调。胃癌病人体内血清、血浆及肿瘤组织中可出现几种有生物活性物，包括抗原、激素和癌胚蛋白等多肽物质，它们多是胃癌的胃外表现的主要因素，使内分泌和代谢异常。另外，同一病人体内同时可有几种激素增高，相应出现两种以上胃外表现，导致ACTH或抗利尿激素分泌增多综合征。例4就是除原发病外还表现为黑棘皮病，尿17-羟、17-酮及游离皮质醇增多，这些均符合ATCH综合征表现。值得注意的是:胃癌引起的ACTH增高与非癌性的ATCH增高是有区别的，一般多在40岁以上，起病急，缺乏向心性肥胖，肿瘤切除后ATCH迅速下降。胃癌患者多因失血等造成贫血外，也可发生获得性贫血，胃癌并发微血管性贫血在临床上少见，特点为血液中出现有特殊形态的破碎的红细胞，为血管内溶血;也可有血小板的减少。本文例6就是在胃癌的基础上出现了幼红粒细胞性贫血、黄疸、酱油色尿、网织红细胞增多，破碎的红细胞多于25%，骨髓呈溶贫表现，故应诊断为胃癌并微血管性贫血。有文献报道称，可能是癌细胞转移时在微小血管内形成血栓，使纤维蛋白和血小板沉积，红细胞在微血管内受机械性破坏而导致溶血。
当然，胃癌也还有其他方面的胃外表现。我们只有充分认识伴癌综合征，了解和掌握胃癌以外的表现，头脑中应有胃癌的意识，这有助于我们对胃癌的早期诊断，使之及早得到治疗。
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院腔镜科
2132200吉林省永吉县医院药剂科
200043上海市宝山区仁和医院内分泌科
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