小儿上尿路结石的现代治疗
【摘要】 目的 探讨ESWL、URL、mPCNL治疗小儿上尿路结石的安全性与有效性。方法回顾性分析52例小儿上尿路结石的处理情况。男30例，女22例，年龄4～14岁，最大肾结石3.4cm×2.5cm。结果 52例结石患儿50例取净，无严重并发症发生。结论 ESWL、URL、mPCNL是小儿上尿路结石现代治疗的安全有效手段。
关键词 上尿路结石 现代处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)03-0239-02
腔内泌尿外科技术的不断发展，尤其是“微创经皮肾取石术”方法的提出 [1] ，使小儿上尿路结石的腔内处理更安全，对小儿的手术打击创伤也更小。自2001年1月～2003年6月我中心收治14岁以下小儿上尿路结石病52例，均经腔内处理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 52例结石患儿中，男30例，女22例，年龄4～14岁，输尿管上段结石15例，下段结石11例，肾结石26例，主要表现为腰痛、血尿，Ivp示最大肾结石3.4cm×2.5 cm，20例为复杂铸形肾结石，1例“原发高草酸尿”结石，2例外院行肾切开取石后结石残留。
1.2 方法 输尿管下段结石11例全部行URL，结石取清，留置双J管1个月后拔除。输尿管上段结石3例及肾结石7例行URL+ESWL术，术后1个月拔除双管后结石分次排清。输尿管上段结石12例及肾结石19例行“微创经皮肾镜取石术”，具体方法是:硬膜外麻下，患儿先取截石位，向患侧输尿管逆行插管，然后，翻身取俯卧位，通过输尿管注入稀释造影剂，确定结石位置，从12肋下腋后线区域进针，穿入肾收集系统后拔除针芯，通过造瘘针金属鞘引入0.035导丝，退出针鞘后，用筋膜扩张器依次扩张至F14(连同Peel-away薄鞘一起进入)，退出筋膜扩张器，顺鞘入镜(F8.9)，弹道气压碎石，取石钳取出碎石，碎石成功后顺行置入双J管，术毕保留造瘘管一条，术后复查X线片，如有残石，可再次从原造瘘管进镜取石。31例行“经皮肾穿刺微造瘘取石术”患儿，24例一次取清，4例行二次取石取清残石，2例残留肾盏小结石，术后1个月拔除双J管后行ESWL术，结石排清。
, 百拇医药
2 结果
52例结石患儿50例取净，无严重并发症发生。
1例“原发高草酸尿”结石患儿(8岁)在行微创经皮肾镜取石术取出堵塞肾盂结石后16天，突然出现急性肾功能衰竭，现仍在透析中。
1例结石合并脓肾患儿，经微穿刺造瘘引流脓液后，动态肾图检查示肾脏无功能，做了肾切除术。
该组患儿50例得到随访42例，年限最长2年，最短3个月，术后kub+ivp示结石取尽，积液消失，输尿管通畅，肾功能恢复正常。
30例行结石成分分析，主要以草酸钙为主。
3 讨论
3.1 关于“微创经皮肾镜取石术”在小儿上尿路结石患者的应用 小儿上尿路结石的现代治疗包括ESWL、URL、mPCNL(微创经皮肾镜取石术)。ESWL术的发明是小儿上尿路结石处理的革命性变化。上尿路结石患儿的处理，一般来讲，由于患儿的输尿管弹性好，容易排石，首选ESWL。随着输尿管镜技术及器械的发展，对于输尿管下段结石的患者，也越来越多选用URL(输尿管镜取石术)。但是，对于那些复杂性肾结石，如铸形、多发结石，术前ivp示输尿管 上段结石合并积液，甚至肾功能失代偿的，行输尿管镜失败的病例，单纯使用ESWL或URL+ESWL，可能会导致排石的过程很长，甚至反复行输尿管镜，增加损伤输尿管的机会。多次行ESWL术，也有增加肾损伤的可能 [2] 。Sahin通过8年的对比，得出Pcnl在小儿的结石治疗中是安全的 [3] 。Jackman曾报道使用扩张至11F的Peel-away薄鞘行“mini-perc”术，但需要配合小儿的输尿管镜及液电碎石，增加使用的成本。我们中心的经验是小儿上尿路结石(输尿管上段结石合并积液，复杂性肾结石)，采用经皮肾穿刺微造瘘取石术，可大幅度提高结石清除率，且不需要额外增加手术成本。因此，“微创经皮肾镜取石术”对于小儿上尿路结石的处理是一个安全的方法。
, 百拇医药
3.2 小儿上尿路结石腔内处理的注意事项 术前细致详尽的各项检查是必不可少的，特别是评价肾功能的情况。ESWL术作为小儿上尿路结石的首选方法，不仅能有效地治疗结石，而且术后的并发症很少，但是，对于小儿结石患者术后的随诊更应重视，如行ESWL术2次仍不能有效解决尿路梗阻，则可考虑选用输尿管镜碎石术或微创经皮肾镜取石术。如选用输尿管镜碎石术或微创经皮肾镜取石术，结石排净率可提高，但是，对于腔镜操作者的技术要求也更高，不能单纯为“取石”而取石，要考虑到结石预防、复发及持续治疗的问题。小儿上尿路结石现代处理总的处理原则是相对安全、经济、损伤少，要结合每一个患儿的病情具体分析，综合考虑，作出最合理的治疗方案。
参考文献
1 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，1998，19:469-470.
2 Sahin，-A，Tekgul，et al.Percutaneous nephrolithotomy in older chilˉdren.J-Pediatr-Surg，2000，35(9):1336-1338.
3 Jackman，-s-v，Hedican，-s-p，et al.Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children:expeerience with a newtechnque.Urology，1998，52(4):697-701.
作者单位:510120广州医学院附属一院微创中心
(收稿日期:2003-12-26)
(编辑李 木), 百拇医药(陈文忠)
关键词 上尿路结石 现代处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)03-0239-02
腔内泌尿外科技术的不断发展，尤其是“微创经皮肾取石术”方法的提出 [1] ，使小儿上尿路结石的腔内处理更安全，对小儿的手术打击创伤也更小。自2001年1月～2003年6月我中心收治14岁以下小儿上尿路结石病52例，均经腔内处理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 52例结石患儿中，男30例，女22例，年龄4～14岁，输尿管上段结石15例，下段结石11例，肾结石26例，主要表现为腰痛、血尿，Ivp示最大肾结石3.4cm×2.5 cm，20例为复杂铸形肾结石，1例“原发高草酸尿”结石，2例外院行肾切开取石后结石残留。
1.2 方法 输尿管下段结石11例全部行URL，结石取清，留置双J管1个月后拔除。输尿管上段结石3例及肾结石7例行URL+ESWL术，术后1个月拔除双管后结石分次排清。输尿管上段结石12例及肾结石19例行“微创经皮肾镜取石术”，具体方法是:硬膜外麻下，患儿先取截石位，向患侧输尿管逆行插管，然后，翻身取俯卧位，通过输尿管注入稀释造影剂，确定结石位置，从12肋下腋后线区域进针，穿入肾收集系统后拔除针芯，通过造瘘针金属鞘引入0.035导丝，退出针鞘后，用筋膜扩张器依次扩张至F14(连同Peel-away薄鞘一起进入)，退出筋膜扩张器，顺鞘入镜(F8.9)，弹道气压碎石，取石钳取出碎石，碎石成功后顺行置入双J管，术毕保留造瘘管一条，术后复查X线片，如有残石，可再次从原造瘘管进镜取石。31例行“经皮肾穿刺微造瘘取石术”患儿，24例一次取清，4例行二次取石取清残石，2例残留肾盏小结石，术后1个月拔除双J管后行ESWL术，结石排清。
, 百拇医药
2 结果
52例结石患儿50例取净，无严重并发症发生。
1例“原发高草酸尿”结石患儿(8岁)在行微创经皮肾镜取石术取出堵塞肾盂结石后16天，突然出现急性肾功能衰竭，现仍在透析中。
1例结石合并脓肾患儿，经微穿刺造瘘引流脓液后，动态肾图检查示肾脏无功能，做了肾切除术。
该组患儿50例得到随访42例，年限最长2年，最短3个月，术后kub+ivp示结石取尽，积液消失，输尿管通畅，肾功能恢复正常。
30例行结石成分分析，主要以草酸钙为主。
3 讨论
3.1 关于“微创经皮肾镜取石术”在小儿上尿路结石患者的应用 小儿上尿路结石的现代治疗包括ESWL、URL、mPCNL(微创经皮肾镜取石术)。ESWL术的发明是小儿上尿路结石处理的革命性变化。上尿路结石患儿的处理，一般来讲，由于患儿的输尿管弹性好，容易排石，首选ESWL。随着输尿管镜技术及器械的发展，对于输尿管下段结石的患者，也越来越多选用URL(输尿管镜取石术)。但是，对于那些复杂性肾结石，如铸形、多发结石，术前ivp示输尿管 上段结石合并积液，甚至肾功能失代偿的，行输尿管镜失败的病例，单纯使用ESWL或URL+ESWL，可能会导致排石的过程很长，甚至反复行输尿管镜，增加损伤输尿管的机会。多次行ESWL术，也有增加肾损伤的可能 [2] 。Sahin通过8年的对比，得出Pcnl在小儿的结石治疗中是安全的 [3] 。Jackman曾报道使用扩张至11F的Peel-away薄鞘行“mini-perc”术，但需要配合小儿的输尿管镜及液电碎石，增加使用的成本。我们中心的经验是小儿上尿路结石(输尿管上段结石合并积液，复杂性肾结石)，采用经皮肾穿刺微造瘘取石术，可大幅度提高结石清除率，且不需要额外增加手术成本。因此，“微创经皮肾镜取石术”对于小儿上尿路结石的处理是一个安全的方法。
, 百拇医药
3.2 小儿上尿路结石腔内处理的注意事项 术前细致详尽的各项检查是必不可少的，特别是评价肾功能的情况。ESWL术作为小儿上尿路结石的首选方法，不仅能有效地治疗结石，而且术后的并发症很少，但是，对于小儿结石患者术后的随诊更应重视，如行ESWL术2次仍不能有效解决尿路梗阻，则可考虑选用输尿管镜碎石术或微创经皮肾镜取石术。如选用输尿管镜碎石术或微创经皮肾镜取石术，结石排净率可提高，但是，对于腔镜操作者的技术要求也更高，不能单纯为“取石”而取石，要考虑到结石预防、复发及持续治疗的问题。小儿上尿路结石现代处理总的处理原则是相对安全、经济、损伤少，要结合每一个患儿的病情具体分析，综合考虑，作出最合理的治疗方案。
参考文献
1 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，1998，19:469-470.
2 Sahin，-A，Tekgul，et al.Percutaneous nephrolithotomy in older chilˉdren.J-Pediatr-Surg，2000，35(9):1336-1338.
3 Jackman，-s-v，Hedican，-s-p，et al.Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children:expeerience with a newtechnque.Urology，1998，52(4):697-701.
作者单位:510120广州医学院附属一院微创中心
(收稿日期:2003-12-26)
(编辑李 木), 百拇医药(陈文忠)