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编号:10391294
梗阻性结肠癌的外科治疗体会
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2003年第1期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0020-02

    我院1989~2002年共收治梗阻性结肠癌38例,均采用手术治疗,疗效满意,现报告分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 男21例,女17;年龄31~75岁,平均51岁。全组病例均以急性腹痛入院,有典型的肠梗阻症状,出现腹膜刺激征26例。腹部平片提示肠腔积气和多个液平;术前钡剂或泛影葡胺灌肠检查提示结肠占位合并梗阻24例。腹痛出现时间0.5~4天。完全性肠梗阻28例,不完全性肠梗阻10例;右半结肠癌20例,左半结肠癌18例。病理类型:腺癌26例,粘液腺癌9例,未分化癌3例。

    1.2 治疗方法 病人术前均采用胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,积极抗感染,防治低血容量性或感染性休克,保护重要脏器功能;再施行手术治疗。右半结肠癌性肠梗阻20例均行右半结肠切除和回肠横结肠端侧吻合术;左半结肠癌中9例行左半结肠切除、Ⅰ期吻合术;6例行癌肿切除、远端关闭、近端造口术(改良Hartmann手术);3例因癌肿广泛转移或浸润固定而无法切除,行永久性单纯造口。
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    2 结果

    36例临床治愈出院,2例术后72h死于多器官功能衰竭。左半结肠癌Ⅰ期切除吻合者中发生吻合口漏1例,经全胃肠外营养、有效引流及抗感染治愈。

    3 讨论

    3.1 右半结肠癌梗阻的手术治疗 结肠癌引起的急性肠梗阻,随病情的发展可使肠管高度膨胀,肠壁血运障碍而失去活力,易引起肠穿孔、坏死,细菌或毒素渗透至腹腔内可引起严重的腹膜炎和中毒。一旦明确诊断,往往需紧急手术以解除梗阻,并尽可能根治肿瘤。右半结肠癌致梗阻施行右半结肠切除较为安全,发生吻合口漏的机会少,其原因在于回肠结肠吻合后,回肠血运好,张力小,易于愈合;本组未发生吻合口漏。因此近年对右半结肠癌梗阻的治疗意见已取得一致,即在充分肠减压的基础上行右半结肠Ⅰ期切除吻合术。

    3.2 左半结肠癌梗阻的手术治疗 左半结肠梗阻由于近端肠腔聚集大量含菌量极多的粪便,而结肠血供来自末梢血管,因梗阻近端肠壁炎症水肿而血供不佳,影响了吻合口愈合。因此Ⅰ期切除吻合,吻合口漏发生率高,文献报道为5%~22%,本组占11.1%。故国内外一些专家对左半结肠癌致肠梗阻仍主张分期手术,但分期手术有许多缺点,如手术可引起癌肿扩散、种植及转移的危险,使一些初次手术能切除的肿瘤再次手术时已无法切除或已广泛转移,失去根治机会;分期手术增加了患者的痛苦和经济负担;一些年老体弱患者对短期内再次手术难以承受,以致丧失手术时机。现在越来越多的学者主张采用Ⅰ期手术。
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    3.3 关于Ⅰ期吻合的探讨 我们对18例左半结肠 癌性梗阻者中9例行Ⅰ期切除吻合术。Ⅰ期切除吻合的主要危险是吻合口漏,一旦发生,其死亡率可达50%,本组1例出现吻合口漏。我们体会预防吻合口漏的关键在于严格掌握Ⅰ期切除吻合的适应证,即患者全身情况尚好,无严重伴发疾病,各主要脏器功能无明显障碍,无严重腹腔感染,肠管扩张和水肿不甚严重,切除病变肠管后,近端结肠具有活力,粘膜红润,切端有自由出血。相反,如果肠壁失去光泽,颜色发暗,浆膜裂开,肠管扩张特别显著,肠壁变薄或严重水肿则不宜行Ⅰ期切除吻合术。

    左半结肠癌中6例行Ⅰ期肿瘤切除、结肠造口术,这种方法主要适用于全身情况较差,营养不良,低蛋白血症,梗阻时间长,结肠严重膨胀,肠壁循环不良的患者。若癌肿可切除,我们体会采用Hartˉmann手术,既能Ⅰ期切除肿瘤解除梗阻,避免Ⅰ期切除吻合发生吻合口漏的危险,同时又避免了Ⅱ期手术时出现癌肿不能切除的弊端,对肿瘤晚期或有广泛转移、浸润固定者,可作姑息性切除、永久性结肠造口或单纯造口术。
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    3.4 预防吻合口漏的措施 左半结肠切除Ⅰ期吻合术,除了严格掌握Ⅰ期切除吻合的适应证外,有效的术中肠道减压和灌洗是减轻吻合口漏的有效措施,特别是术中进行结肠灌洗是一种较好的肠道准备方法。同时我们体会可靠的手术技巧也至关重要,术中严格无菌操作,尽量减少腹腔污染;充分游离结肠,包括脾曲,使吻合口无张力;不要损伤边缘动脉,以保证吻合口血供;系膜及脂肪组织清除不超过断端1cm,断端系膜对侧应呈45°血供端离断;吻合时要做到肠管无扭曲,粘膜对合好,浆膜包埋完整、缝线针距一致,打结松紧适宜等。吻合完毕仔细检查吻合口血供及通畅情况,术毕用生理盐水反复冲洗腹腔;腹腔污染严重者放置腹腔乳胶管引流,同时做好围手术期的处理;纠正水、电解质及酸碱失衡,及早合理使用抗生素防治感染,保障必要的静脉营养支持,酌情补充血浆或白蛋白,对促进伤口的愈合和防止吻合口漏亦有重要作用。此外,我们常规在术毕及时扩肛,术后每天1~2次,以保持大便通畅,减轻吻合口张力,有利于促进胃肠功能的恢复及吻合口的愈合。

    (收稿日期:2003-03-09)(编辑 浮萍), 百拇医药(王作鑫)