腹部闭合性损伤114例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)03-0270-02
腹部闭合性损伤是腹部创伤中最常见的腹部外伤。多由车祸伤、撞击伤、堕落伤、斗殴伤等所致。如不能早期诊断、及时处理，常可造成严重后果。近年来，虽然急症外科诊疗技术不断提高，文献报告死亡率仍在8%以上。
我院自1989年1月～1998年12月共收腹部闭合性损伤114例，现将诊治体会，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 114例中男89例，女25例，年龄3～74岁，平均38.5岁。其中21～55岁为最多，86例，占75%。原因方面，车祸伤53例(46%)，坠落伤37例(32%)，挤压伤19例(16%)，斗殴伤5例(4%)。来院时发生休克53例(46%)，伤后1h来院51例(45%)。诊断性腹腔穿刺89例(78%)，阳性率95%。
, 百拇医药
1.2 损伤情况 单个脏器损伤75例(66%)，2处脏器损伤27例(23%)，3处以上12例(11%)。其中肝破裂19例(17%)，脾破裂29例(25%)，空肠破裂23例(20%)，回肠破裂15例(13%)，肾损伤13例(11%)，结肠破裂8例(7%)，腹膜后血肿7例(6%)。膀胱损伤11例(10%)，胰腺损伤5例(4%)，十二指肠破裂5例(4%)。另合并外伤性膈疝3例，胃前壁挫伤2例，大网膜血管破裂1例，其它合并肋骨骨折，血气胸12例，四肢长骨骨折13例，颅脑损伤10例，骨盆骨折13例，前尿道断裂2例。
1.3 治疗方法 15例肝破裂13例修补，1例作肝后填塞，1例作肝总动脉结扎加大网膜填塞。脾破裂除1例修补外，其余行脾切除，小肠穿孔修补31例，切除吻合7例。结肠3例一期修补，5例行造瘘，十二指肠损伤进行修补、引流，肾损伤切除4例，修补8例，1例多种肾外引流。胰腺损伤作内引流2例，外引流3例。膈疝3例一期修补。大网膜血管破裂行单纯结扎术。
2 结果
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全组病例治愈104例(91%)，死亡10例(9%)。其中死亡因为失血性休克5例(占死亡率的50%)，3例死于重度脑伤，2例死于重度感染。术后早期再次手术2例，为粘连性肠梗阻行手术松解;术后合并膈下脓肿2例，肠间脓肿4例，均行手术引流后治愈。胰瘘3例自行愈合，肺部感染5例，切口裂开1例，经治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 诊断 腹部闭合性损伤早期临床表现往往并不明显。已出现休克病例不需过多辅助检查，仅靠病史、体格检查，腹腔穿刺即可作出是否应紧急手术探查的判断。腹内脏器准确的定位诊断则非绝对必要。腹腔穿刺应反复、多部位进行，以提高阳性率，排除骨盆骨折腹膜后血肿所致假阳性。如穿刺阴性但腹部有体征，休克不能用其它原因解释时，应进一步行腹腔灌洗。对合并严重复合伤，腹部体征不明显时，必须详细检查腹部，以免漏诊。笔者认为，在早期诊断方面，须注意以下几点:①详细询问病史，注意腹部外伤作用部位，暴力方向。疼痛和压痛最明显处，即为该部位脏器损伤最严重之处。②腹部外伤后，短时间内出现休克、贫血，多为实质器官或腹内大血管破裂。休克出现越早，预后越差。③腹部外伤后出现腹胀、发热、腹式呼吸减弱或消失，腹膜炎出现较早，多为空腔脏器穿孔。④常规导尿，发现血尿或插管困难，提示泌尿系损伤。⑤X线检查可发现气腹，膈疝，肋骨、腰椎、骨盆骨折，可提示有相邻脏器损伤。⑥如无急症探查指征的病例，可充分应用CT、B超、内镜选择性腹腔内脏血管造影，以减少误诊、漏诊。
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对复合伤和脑伤引起意识障碍，脊柱骨折截瘫容易掩盖腹部体征，应进行24h动态观察生命体征。四肢骨折容易使腹部损伤忽略，脑外伤后颅压增高时血压脉搏改变使腹内出血休克呈假象，一旦血压骤降再行救治，已为时太晚，应引起高度重视。
3.2 治疗 腹部闭合性损伤，疑有腹内脏器损伤时，一经确诊，应立即尽早开腹探查。已出现休克时，应在纠正休克的同时即时行术前准备，以免延误时间。除无紧急剖腹探查指征的病例外，下列情况之一者，应尽早进行剖腹探查术:(1)腹部外伤后立即出现休克、进行性贫血者;(2)持续性剧烈腹痛、腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张。(3)伤后出现高热，腹胀等麻痹性肠梗阻现象。(4)腹腔穿刺抽到不凝固血液、脓液、尿液、粪臭液。(5)肝浊音界缩小或消失，X线片示膈下游离气体。腹部闭合性损伤经各方面检查仍不能确诊时，应严密观察病情变化，在观察的过程中，腹部病情加重，生命体征改变时，应立即手术。
手术切口的选择，应根据损伤脏器的最佳部位进行，定位诊断不明确时多选用剖腹探查切口，对实质器官损伤，以手术止血为最根本的抗休克措施，手术不可等待血压正常后手术，以免丧失良机。脏器的处理应按照“抢救生命第一，保全器官为第二”的原则。脾脏损伤时，多选用脾切除术。严重肝外伤为腹部外伤主要死因，尤以肝后静脉损伤时，本组病例有1例死亡原因系肝后静脉损伤所致。另有2例严重肝外伤采用选择性肝动脉结扎加大网膜肝面填塞病人获救。胰腺损伤处理重点在于明确主胰管是否损伤，对包膜下血肿亦需切开探查、引流，术后小量胰瘘常可自愈。本组3例胰瘘均获自愈。对小肠损伤，修补或肠切除吻合，冲洗腹腔，充分引流效果较好。结肠破裂破口小污染轻，病程短可一期修补，穿孔大、污染重、病程长者行结肠造口术。对术后重症病人，应进入ICU继续监测，纠正休克，预防感染。对合并胸部、颅脑损伤病人抗休克时注意治疗 矛盾。按病情的主次矛盾，给予相应的处理。
作者单位:404040重庆市万州区第四人民医院
(收稿日期:2003-09-01)
(编辑李 木), 百拇医药(孟)
腹部闭合性损伤是腹部创伤中最常见的腹部外伤。多由车祸伤、撞击伤、堕落伤、斗殴伤等所致。如不能早期诊断、及时处理，常可造成严重后果。近年来，虽然急症外科诊疗技术不断提高，文献报告死亡率仍在8%以上。
我院自1989年1月～1998年12月共收腹部闭合性损伤114例，现将诊治体会，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 114例中男89例，女25例，年龄3～74岁，平均38.5岁。其中21～55岁为最多，86例，占75%。原因方面，车祸伤53例(46%)，坠落伤37例(32%)，挤压伤19例(16%)，斗殴伤5例(4%)。来院时发生休克53例(46%)，伤后1h来院51例(45%)。诊断性腹腔穿刺89例(78%)，阳性率95%。
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1.2 损伤情况 单个脏器损伤75例(66%)，2处脏器损伤27例(23%)，3处以上12例(11%)。其中肝破裂19例(17%)，脾破裂29例(25%)，空肠破裂23例(20%)，回肠破裂15例(13%)，肾损伤13例(11%)，结肠破裂8例(7%)，腹膜后血肿7例(6%)。膀胱损伤11例(10%)，胰腺损伤5例(4%)，十二指肠破裂5例(4%)。另合并外伤性膈疝3例，胃前壁挫伤2例，大网膜血管破裂1例，其它合并肋骨骨折，血气胸12例，四肢长骨骨折13例，颅脑损伤10例，骨盆骨折13例，前尿道断裂2例。
1.3 治疗方法 15例肝破裂13例修补，1例作肝后填塞，1例作肝总动脉结扎加大网膜填塞。脾破裂除1例修补外，其余行脾切除，小肠穿孔修补31例，切除吻合7例。结肠3例一期修补，5例行造瘘，十二指肠损伤进行修补、引流，肾损伤切除4例，修补8例，1例多种肾外引流。胰腺损伤作内引流2例，外引流3例。膈疝3例一期修补。大网膜血管破裂行单纯结扎术。
2 结果
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全组病例治愈104例(91%)，死亡10例(9%)。其中死亡因为失血性休克5例(占死亡率的50%)，3例死于重度脑伤，2例死于重度感染。术后早期再次手术2例，为粘连性肠梗阻行手术松解;术后合并膈下脓肿2例，肠间脓肿4例，均行手术引流后治愈。胰瘘3例自行愈合，肺部感染5例，切口裂开1例，经治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 诊断 腹部闭合性损伤早期临床表现往往并不明显。已出现休克病例不需过多辅助检查，仅靠病史、体格检查，腹腔穿刺即可作出是否应紧急手术探查的判断。腹内脏器准确的定位诊断则非绝对必要。腹腔穿刺应反复、多部位进行，以提高阳性率，排除骨盆骨折腹膜后血肿所致假阳性。如穿刺阴性但腹部有体征，休克不能用其它原因解释时，应进一步行腹腔灌洗。对合并严重复合伤，腹部体征不明显时，必须详细检查腹部，以免漏诊。笔者认为，在早期诊断方面，须注意以下几点:①详细询问病史，注意腹部外伤作用部位，暴力方向。疼痛和压痛最明显处，即为该部位脏器损伤最严重之处。②腹部外伤后，短时间内出现休克、贫血，多为实质器官或腹内大血管破裂。休克出现越早，预后越差。③腹部外伤后出现腹胀、发热、腹式呼吸减弱或消失，腹膜炎出现较早，多为空腔脏器穿孔。④常规导尿，发现血尿或插管困难，提示泌尿系损伤。⑤X线检查可发现气腹，膈疝，肋骨、腰椎、骨盆骨折，可提示有相邻脏器损伤。⑥如无急症探查指征的病例，可充分应用CT、B超、内镜选择性腹腔内脏血管造影，以减少误诊、漏诊。
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对复合伤和脑伤引起意识障碍，脊柱骨折截瘫容易掩盖腹部体征，应进行24h动态观察生命体征。四肢骨折容易使腹部损伤忽略，脑外伤后颅压增高时血压脉搏改变使腹内出血休克呈假象，一旦血压骤降再行救治，已为时太晚，应引起高度重视。
3.2 治疗 腹部闭合性损伤，疑有腹内脏器损伤时，一经确诊，应立即尽早开腹探查。已出现休克时，应在纠正休克的同时即时行术前准备，以免延误时间。除无紧急剖腹探查指征的病例外，下列情况之一者，应尽早进行剖腹探查术:(1)腹部外伤后立即出现休克、进行性贫血者;(2)持续性剧烈腹痛、腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张。(3)伤后出现高热，腹胀等麻痹性肠梗阻现象。(4)腹腔穿刺抽到不凝固血液、脓液、尿液、粪臭液。(5)肝浊音界缩小或消失，X线片示膈下游离气体。腹部闭合性损伤经各方面检查仍不能确诊时，应严密观察病情变化，在观察的过程中，腹部病情加重，生命体征改变时，应立即手术。
手术切口的选择，应根据损伤脏器的最佳部位进行，定位诊断不明确时多选用剖腹探查切口，对实质器官损伤，以手术止血为最根本的抗休克措施，手术不可等待血压正常后手术，以免丧失良机。脏器的处理应按照“抢救生命第一，保全器官为第二”的原则。脾脏损伤时，多选用脾切除术。严重肝外伤为腹部外伤主要死因，尤以肝后静脉损伤时，本组病例有1例死亡原因系肝后静脉损伤所致。另有2例严重肝外伤采用选择性肝动脉结扎加大网膜肝面填塞病人获救。胰腺损伤处理重点在于明确主胰管是否损伤，对包膜下血肿亦需切开探查、引流，术后小量胰瘘常可自愈。本组3例胰瘘均获自愈。对小肠损伤，修补或肠切除吻合，冲洗腹腔，充分引流效果较好。结肠破裂破口小污染轻，病程短可一期修补，穿孔大、污染重、病程长者行结肠造口术。对术后重症病人，应进入ICU继续监测，纠正休克，预防感染。对合并胸部、颅脑损伤病人抗休克时注意治疗 矛盾。按病情的主次矛盾，给予相应的处理。
作者单位:404040重庆市万州区第四人民医院
(收稿日期:2003-09-01)
(编辑李 木), 百拇医药(孟)