原发性支气管肺癌的放射治疗进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1980-02
放射治疗是肺癌最常应用的治疗手段之一，对早期病人可以达到根治目的，中、晚期病人经过放射治疗可以减轻临床症状、延长生命、提高生存质量。近年来，综合治疗的研究十分活跃，加之放射物理、电子计算机及影像学的发展，肺癌的放射治疗取得了明显进展。现结合文献综述如下。
1 非小细胞肺癌(NSCLC)
1.1 照射技术 根治性放疗最好根据CT或MRI体层片，使用放射治疗计划系统设计照射野。采用单纯外照射，不主张加腔内放疗。Hans [1] 做了95例常规外照射与外照射加腔内照射的随机分组研究，结论是加腔内照射只对因气管内肿瘤引起的肺不张复张有益处，对生存质量和存活期无益处，存活率略低于常规外照射组。对T 1-3 N 0 M 0 病例，靶区设置包入临床病灶，外放1～2cm。与传统观念不同，当前绝大多数作者认为无必要行区域淋巴结预防照射 [2，3] 。Komaki(2000)报告111例Ⅰ期末行区域淋巴结预防照射病例，5年内仅1例区域淋巴复发。对T 1-4 N 1-3 M 0 患者，照射野应包括原发病灶及肺门或纵隔转移淋巴结及肿瘤侵犯的脏器。
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1.2 照射剂量 JASTRO(2000年)建议T 1-2 病变应照射TD70～75Gy。近年来，放疗三维治疗计划和质量保障系统，立体定向和调强放疗，加入时间因素的四维适形照射以及粒子线放疗，包括粒子线三维治疗的临床运用，使进一步提高NSCLC的照射剂量成为可能。Graham(2000年)总结了近期文献中407例适形放疗非随机研究资料，发现靶体积70～100ml，常规分割TD74～84Gy，提高了局控率和存活率。此组中早期病例均未行淋巴引流区照射，无证据表明未行淋巴引流区照射会导致淋巴结区复发。治疗耐受性方面，V20(20%等剂量线包绕肺体积)<25%，靶区剂量TD90.3Gy，V20在25%～37%之间，靶区剂量TD77.4Gy，除部分病例发生3级食管反应外，无其它毒副反应。Tsujino [4] 认为V20与放射性肺炎的发生机率及严重程度显著相关。Uematsu(2001年)适形照射的50例Ⅰ期NSCLC，多数病例照射TD50～60Gy/5～10次/1～2W，4年存活率55%，肿瘤相关4年存活率81%，其中29例拒绝手术者，4年存活率77%。Miyamato(2000年)报告粒子线治疗了81例Ⅰ期NSCLC，5年存活率52%，肿瘤相关5年存活率83%，疗效同手术已相当。Kadono [5] 采用重粒子治疗亦取得了类似的结果。
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1.3 综合治疗 放疗和化疗综合治疗进展较快，非小细胞肺癌治疗失败的主要原因仍然是远处转移，因此放化疗结合治疗理论上是合理的。当前化疗和放疗的综合主要有2种形式，一种形式是化疗作为放射治疗增敏剂，最广泛运用的是铂类。解放军307医院自20世纪80年代起在对NSCLC放疗的同时，每周静脉滴注顺铂40mg/m 2 作为放射增敏剂，滴注完后半小时内进行放疗，血中铂浓度平均为0.514μg/ml，晚期NSCLC3年生存率为22%，5年生存率 15%。尽管恶心呕吐、骨髓抑制比单纯放疗重，但疗效比对照组提高 [6] 。
化疗和放疗联合的第二种方式是同时进行联合化疗和放疗，Pritchard(1996年)对52个随机分组研究报告，共9387例病例进行多因素分析，结论是放疗与含顺铂化疗方案综合治疗局部晚期NSCLC，综合治疗的危险比为0.87(死亡相对减少13%)，MST比单一放疗延长2个月，2年和5年存活率分别提高了4%和2%，但Sause [7] 根据多因素分析资料证明，年龄≥70岁者不适合于综合治疗。
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2 小细胞肺癌
2.1 胸部放射治疗与化疗的时间顺序 胸部放疗可以提高局部控制率、改善生存率，但对化、放疗的时间顺序存在争议，常用的方案有序贯法、交替法、同步法。最近Hiroko Tsukada和Walter以及Casas等 [8～12] 提出化放疗同时进行应作为局限期小细胞肺癌的标准治疗。
2.2 照射野的设计 以往临床上常常按照化疗前肿瘤体积来设计照射野(大野)。为减少放射性损伤，同时不影响疗效的情况下，是否可按照化疗后体积(小野)设计照射野?Bonner [13] 对262例局限期肺小细胞癌化疗后放射治疗的照射野作了研究，按照化疗后体积设计照射野，90例局部复发病人中仅7例野外复发。
2.3 脑预防照射(PCI) 当前，对肺小细胞癌脑预防性照射的价值仍有争论，大多数作者同意下列几个观点 [14～19] :(1)化、放疗未达到CR者不考虑脑预防性照射;(2)脑预防照射不应每天大剂量;(3)脑预防照射不应与诱导或巩固化疗同时进行，维护化疗后也不做脑预防照射;(4)脑预防照射明显减少脑转移率，对多数病人的生存有改善(5%～10%)。
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参考文献
1 Hans L，Jos D T，Martin T，et al.Radiotherapy and Oncology，External irradiation versus external irradiation plus endobronchial brachytherapy in inoperable non small cell lung cancer:a prospective randomized study.N Engl J med，2001，58:257-268.
2 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002，623-648.
3 Hansen HH.Abstracts9 th world conference on lung Cancer.Lung Canˉcer，2000，29:1s.
, 百拇医药
4 Tsujinon X，Hirota S，Endo M，et al.Predictive value of dose-volume histogram parameter for predicting radiation pneumonitis after concurrent chemoradiation for lung cancer.Jnt J Radiat Oncol Biol Phys，2003，55(1):110-115.
5 Kadono K，Homa T，Kamahara K，et al.Effect of heavy-ion radiotheraˉpy on pulmonomary function in stageⅠnon-small cell lung cancer paˉtients.Chest，2002，122(6):1925-1932.
6 徐燮渊，俞受程，曾逖闻.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000，459-460.
, 百拇医药
7 Sause W，Kolesar P，Taylor SIV，et al.Final results of phaseⅢtrial in regionally advanced unresectable non-small cell lung cancer.Chest，2000，117:358-367.
8 Hiroko Tsukada，Akira Yokoyama，Koich Goto，et al.Concurrent Versus Sequential Radiotherapy for Small Cell Lung Cancer.Seminars in Oncolˉogy，2001，28(Suppl4):23-26.
9 Walter J，Curran Jr.Combined-Modality Therapy for Limited-Stage Small CellLung Cancer.Seminars in Oncology，2001，28(Suppl4):14-22.
, http://www.100md.com
10 Oka M，Fukuda M，Kuba M，et al.PhaseⅠstudy of irinotecan and cisplatin with concurrent split-course radiotherapy in limited-disˉease small-cell lung cancer.Eur J Cancer，2002，38(15):1998-2004.
11 Casas F，Vinolas N，Ferrer F，et al.Improvemont in performance status after erythroppoietin treatment in lung cancer patients undergoing conˉcurrent chemoradiotherapy.Int J Radiat Oncol Bios Phys，2003，55(1):116-124.
, http://www.100md.com 12 Takada M，Fukuoka M，Kawahara M，et al.PhaseⅢstudy of concurˉrent versus seguential thoracic radiotuerapy in combination with cisˉplatin and etoposidefor limited-stage small-cell lung cancer:results of the Japan Clinic Oncology Group Study9104.J Clin Oncol，2002，20(14):3054-3060.
13 Bonner JA，Sloan JA，Shanahan TG，et al.PhaseⅢcomparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily irradiationfor patients with limited stage small-cell lung carcinoma.J Clin Onˉ col，1999，17(9):2681-2691.
, 百拇医药
14 Auperin A，Arriagada R，Pignon JP，et al.Prophylactic cranial irradiaˉtion for patients with small cell lung cancer inf complete remission.ProphylaciticCranial Irradiation Overview Collaborative Group[see comments].Comment in:N Engl J Med，1999，341(7):524-526.
15 Cmelak AJ，Choy H，Shyr Y，et al.National survey on prophylactic craˉnial irradiation:differences in practice patterns between medical and radiation oncologists.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，44(1):157-162.
, http://www.100md.com
16 Arriagada R，Le-Chevalier T，Riviere A，et al.Patterns of failure after prophylactic cranial irradiation in small-cell lung cancer:analsis of505randomized patlens.Ann Oncol，2002，13(5):748-754.
17 Bohrer M，Wenz F.Prophylactic cranial irradiation in limited-disease small-cell lung cancer-why，when，how much?Onkologie，2002，25(1):66-68.
18 Turrisi AT，Sherman CA.The treatment of limited small cell lung canˉcer:a report of the progress made and future prospects.Eur J Cancer，2002，38(2):279-291.
19 Meert AP，Paesmans M，Berghmans，et al.Prophylactic cranial irradiaˉtionin small cell lung cancer:a systematic review of the literature with meta-analysis.BMC Cancer，2003，1(1):5-10.
作者单位:100700北京军区总医院放射治疗科
(编辑罗 彬), 百拇医药(赵一虹)
放射治疗是肺癌最常应用的治疗手段之一，对早期病人可以达到根治目的，中、晚期病人经过放射治疗可以减轻临床症状、延长生命、提高生存质量。近年来，综合治疗的研究十分活跃，加之放射物理、电子计算机及影像学的发展，肺癌的放射治疗取得了明显进展。现结合文献综述如下。
1 非小细胞肺癌(NSCLC)
1.1 照射技术 根治性放疗最好根据CT或MRI体层片，使用放射治疗计划系统设计照射野。采用单纯外照射，不主张加腔内放疗。Hans [1] 做了95例常规外照射与外照射加腔内照射的随机分组研究，结论是加腔内照射只对因气管内肿瘤引起的肺不张复张有益处，对生存质量和存活期无益处，存活率略低于常规外照射组。对T 1-3 N 0 M 0 病例，靶区设置包入临床病灶，外放1～2cm。与传统观念不同，当前绝大多数作者认为无必要行区域淋巴结预防照射 [2，3] 。Komaki(2000)报告111例Ⅰ期末行区域淋巴结预防照射病例，5年内仅1例区域淋巴复发。对T 1-4 N 1-3 M 0 患者，照射野应包括原发病灶及肺门或纵隔转移淋巴结及肿瘤侵犯的脏器。
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1.2 照射剂量 JASTRO(2000年)建议T 1-2 病变应照射TD70～75Gy。近年来，放疗三维治疗计划和质量保障系统，立体定向和调强放疗，加入时间因素的四维适形照射以及粒子线放疗，包括粒子线三维治疗的临床运用，使进一步提高NSCLC的照射剂量成为可能。Graham(2000年)总结了近期文献中407例适形放疗非随机研究资料，发现靶体积70～100ml，常规分割TD74～84Gy，提高了局控率和存活率。此组中早期病例均未行淋巴引流区照射，无证据表明未行淋巴引流区照射会导致淋巴结区复发。治疗耐受性方面，V20(20%等剂量线包绕肺体积)<25%，靶区剂量TD90.3Gy，V20在25%～37%之间，靶区剂量TD77.4Gy，除部分病例发生3级食管反应外，无其它毒副反应。Tsujino [4] 认为V20与放射性肺炎的发生机率及严重程度显著相关。Uematsu(2001年)适形照射的50例Ⅰ期NSCLC，多数病例照射TD50～60Gy/5～10次/1～2W，4年存活率55%，肿瘤相关4年存活率81%，其中29例拒绝手术者，4年存活率77%。Miyamato(2000年)报告粒子线治疗了81例Ⅰ期NSCLC，5年存活率52%，肿瘤相关5年存活率83%，疗效同手术已相当。Kadono [5] 采用重粒子治疗亦取得了类似的结果。
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1.3 综合治疗 放疗和化疗综合治疗进展较快，非小细胞肺癌治疗失败的主要原因仍然是远处转移，因此放化疗结合治疗理论上是合理的。当前化疗和放疗的综合主要有2种形式，一种形式是化疗作为放射治疗增敏剂，最广泛运用的是铂类。解放军307医院自20世纪80年代起在对NSCLC放疗的同时，每周静脉滴注顺铂40mg/m 2 作为放射增敏剂，滴注完后半小时内进行放疗，血中铂浓度平均为0.514μg/ml，晚期NSCLC3年生存率为22%，5年生存率 15%。尽管恶心呕吐、骨髓抑制比单纯放疗重，但疗效比对照组提高 [6] 。
化疗和放疗联合的第二种方式是同时进行联合化疗和放疗，Pritchard(1996年)对52个随机分组研究报告，共9387例病例进行多因素分析，结论是放疗与含顺铂化疗方案综合治疗局部晚期NSCLC，综合治疗的危险比为0.87(死亡相对减少13%)，MST比单一放疗延长2个月，2年和5年存活率分别提高了4%和2%，但Sause [7] 根据多因素分析资料证明，年龄≥70岁者不适合于综合治疗。
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2 小细胞肺癌
2.1 胸部放射治疗与化疗的时间顺序 胸部放疗可以提高局部控制率、改善生存率，但对化、放疗的时间顺序存在争议，常用的方案有序贯法、交替法、同步法。最近Hiroko Tsukada和Walter以及Casas等 [8～12] 提出化放疗同时进行应作为局限期小细胞肺癌的标准治疗。
2.2 照射野的设计 以往临床上常常按照化疗前肿瘤体积来设计照射野(大野)。为减少放射性损伤，同时不影响疗效的情况下，是否可按照化疗后体积(小野)设计照射野?Bonner [13] 对262例局限期肺小细胞癌化疗后放射治疗的照射野作了研究，按照化疗后体积设计照射野，90例局部复发病人中仅7例野外复发。
2.3 脑预防照射(PCI) 当前，对肺小细胞癌脑预防性照射的价值仍有争论，大多数作者同意下列几个观点 [14～19] :(1)化、放疗未达到CR者不考虑脑预防性照射;(2)脑预防照射不应每天大剂量;(3)脑预防照射不应与诱导或巩固化疗同时进行，维护化疗后也不做脑预防照射;(4)脑预防照射明显减少脑转移率，对多数病人的生存有改善(5%～10%)。
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参考文献
1 Hans L，Jos D T，Martin T，et al.Radiotherapy and Oncology，External irradiation versus external irradiation plus endobronchial brachytherapy in inoperable non small cell lung cancer:a prospective randomized study.N Engl J med，2001，58:257-268.
2 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002，623-648.
3 Hansen HH.Abstracts9 th world conference on lung Cancer.Lung Canˉcer，2000，29:1s.
, 百拇医药
4 Tsujinon X，Hirota S，Endo M，et al.Predictive value of dose-volume histogram parameter for predicting radiation pneumonitis after concurrent chemoradiation for lung cancer.Jnt J Radiat Oncol Biol Phys，2003，55(1):110-115.
5 Kadono K，Homa T，Kamahara K，et al.Effect of heavy-ion radiotheraˉpy on pulmonomary function in stageⅠnon-small cell lung cancer paˉtients.Chest，2002，122(6):1925-1932.
6 徐燮渊，俞受程，曾逖闻.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000，459-460.
, 百拇医药
7 Sause W，Kolesar P，Taylor SIV，et al.Final results of phaseⅢtrial in regionally advanced unresectable non-small cell lung cancer.Chest，2000，117:358-367.
8 Hiroko Tsukada，Akira Yokoyama，Koich Goto，et al.Concurrent Versus Sequential Radiotherapy for Small Cell Lung Cancer.Seminars in Oncolˉogy，2001，28(Suppl4):23-26.
9 Walter J，Curran Jr.Combined-Modality Therapy for Limited-Stage Small CellLung Cancer.Seminars in Oncology，2001，28(Suppl4):14-22.
, http://www.100md.com
10 Oka M，Fukuda M，Kuba M，et al.PhaseⅠstudy of irinotecan and cisplatin with concurrent split-course radiotherapy in limited-disˉease small-cell lung cancer.Eur J Cancer，2002，38(15):1998-2004.
11 Casas F，Vinolas N，Ferrer F，et al.Improvemont in performance status after erythroppoietin treatment in lung cancer patients undergoing conˉcurrent chemoradiotherapy.Int J Radiat Oncol Bios Phys，2003，55(1):116-124.
, http://www.100md.com 12 Takada M，Fukuoka M，Kawahara M，et al.PhaseⅢstudy of concurˉrent versus seguential thoracic radiotuerapy in combination with cisˉplatin and etoposidefor limited-stage small-cell lung cancer:results of the Japan Clinic Oncology Group Study9104.J Clin Oncol，2002，20(14):3054-3060.
13 Bonner JA，Sloan JA，Shanahan TG，et al.PhaseⅢcomparison of twice-daily split-course irradiation versus once-daily irradiationfor patients with limited stage small-cell lung carcinoma.J Clin Onˉ col，1999，17(9):2681-2691.
, 百拇医药
14 Auperin A，Arriagada R，Pignon JP，et al.Prophylactic cranial irradiaˉtion for patients with small cell lung cancer inf complete remission.ProphylaciticCranial Irradiation Overview Collaborative Group[see comments].Comment in:N Engl J Med，1999，341(7):524-526.
15 Cmelak AJ，Choy H，Shyr Y，et al.National survey on prophylactic craˉnial irradiation:differences in practice patterns between medical and radiation oncologists.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，44(1):157-162.
, http://www.100md.com
16 Arriagada R，Le-Chevalier T，Riviere A，et al.Patterns of failure after prophylactic cranial irradiation in small-cell lung cancer:analsis of505randomized patlens.Ann Oncol，2002，13(5):748-754.
17 Bohrer M，Wenz F.Prophylactic cranial irradiation in limited-disease small-cell lung cancer-why，when，how much?Onkologie，2002，25(1):66-68.
18 Turrisi AT，Sherman CA.The treatment of limited small cell lung canˉcer:a report of the progress made and future prospects.Eur J Cancer，2002，38(2):279-291.
19 Meert AP，Paesmans M，Berghmans，et al.Prophylactic cranial irradiaˉtionin small cell lung cancer:a systematic review of the literature with meta-analysis.BMC Cancer，2003，1(1):5-10.
作者单位:100700北京军区总医院放射治疗科
(编辑罗 彬), 百拇医药(赵一虹)