急性坏疽性阑尾炎根部穿孔时的治疗对策
【摘要】 目的 探讨急性坏疽性阑尾炎伴有根部穿孔时的手术处理。方法 对74例伴有根部穿孔的急性坏疽性阑尾炎患者，根据术中具体情况分别采用不同的方法。结果 术后无盲肠瘘和腹腔脓肿等手术并发症发生。结论 合理的临床处理，可以减少伴有根部穿孔的急性坏疽性阑尾炎手术后的盲肠瘘和腹腔脓肿等并发症的发生。
关键词 急性阑尾炎 坏疽 穿孔手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)03-0272-02
急性阑尾炎在人群中发病率达0.1% [1] ，是临床上最常见的急腹症。阑尾手术十分普及，亦相对简单安全;但当阑尾发生急性坏疽，特别是伴有根部穿孔时，术中根部处理困难增大，如处理不好，术后较易并发盲肠瘘和腹腔脓肿。我院自1994年9月～2003年9月，共收治急性坏疽性阑尾炎伴根部穿孔患者74例，经合理的手术治疗，效果良好，术后无盲肠瘘和腹腔脓肿等手术并发症发生。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 患者74例，男53例，女21例;年龄4～87岁，平均34.5岁;病程2～7天。其中有慢性阑尾炎病史者9例;合并心肺疾病及/或糖尿病者13例;妊娠中、晚期阑尾炎3例。人院查体:体温37.1℃～40.3℃;脉搏72～116次/min。均有右下腹压痛，局限性右下腹肌紧张者27例，腹膜炎症状较重者47例;伴腹部移动性浊音7例;腰部叩痛及酸胀感14例;肠鸣音减弱或消失23例。血常规:WBC(9.2～33.0)×10 9 /L，中性78%～95%。尿常规:RBC0～3个/HP37例。腹部X光检查32例有胃肠充气及部分肠管扩张积气，3例可见气液平面。B超检查右下腹包块5例。
1.2 方法 多数患者术前除简单行血、尿常规及胸腹透视、B超等检查加静脉针对性使用抗生素外，无须特殊准备;仅有5例高龄患者(年龄均在80岁以上，病程超过48h)因合并心、肺疾病及/或糖尿病有心、肺功能不全，脱水及电解质紊乱，予以紧急纠正后手术。3例妊娠期阑尾炎患者术前肌注黄体酮30mg以减少子宫收缩，预防流产或早产发生 [2] 。61例采用硬膜外麻醉，13例采用全身麻醉。取仰卧位;在妊娠期患者将右侧臀部垫高，以方便寻找阑尾。本组11例选择常用的右下腹麦式切口，63例选择右下腹经腹直肌切口。常规进腹，显露盲肠，寻找到阑尾(其中腹膜外阑尾6例)。本组74例阑尾根部均有坏疽穿孔，回盲部不同程度炎性水肿。术中处理根部时行单纯根部结扎后用肠脂垂或大网膜覆盖固定51例，盲肠壁褥式缝合将根部埋入其中9例，荷包包埋未结扎阑尾根部8例，全阑尾切 除4例，直接清除坏疽的阑尾，残根部放置乳胶引流管2例。移除阑尾后，清理腹腔渗出液，用甲硝唑、庆大霉素冲洗液冲洗腹腔，用二条烟卷引流分别置于右下腹、直肠膀胱(子宫)陷窝处，于切口外侧另戳口引出体外(腹腔内渗液较多或阑尾根部坏疽严重时安放乳胶引流管)。间断缝合关闭腹膜后，先后用0.1%碘伏、生理盐水浸泡冲洗切口并拭干后，逐层缝合。
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1.3 术后处理 麻醉清醒后取半坐卧位;除常规消炎、止血、加强引流管观察外，禁食3～7天不等。老年体弱者增加营养及对症支持治疗，妊娠期患者继续肌注黄体酮1～3天。
1.4 并发症 本组病例均平稳度过手术期，术后无肠瘘及腹腔脓肿发生。
2 讨论
急性坏疽性阑尾炎伴根部穿孔时，阑尾组织已有部分坏死或全层坏死，阑尾水肿质脆，一碰就有溃烂的危险;且炎症常常牵涉到盲肠壁致使形成盲肠炎，从而造成阑尾切除后根部包埋困难。这种情况下的阑尾根部，如强行用常规结扎阑尾根部后再荷包包埋或“8”字缝合包埋法，包埋时常易撕破割裂盲肠壁，甚至无法包埋，而成为术后并发盲肠瘘和腹腔脓肿的隐患 [3] 。因此，在处理根部时可根据术中具体情况分别采用以下方法，以预防术后盲肠瘘和腹腔脓肿的发生:(1)单纯结扎阑尾根部，其表面用肠脂垂覆盖或用带蒂大网膜覆盖缝合固定;(2)在盲肠壁上作3针或4针褥式缝合，将阑尾根部结扎后埋入其中，再用肠脂垂覆盖固定;(3)阑尾根部坏疽穿孔，已无法行阑尾结扎时，先将阑尾切除，清除坏死失活组织，荷包缝合根部附近盲肠壁，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合;(4)阑尾根部已完全坏疽，但盲肠壁水肿尚不十分严重，可行全阑尾切除，间断缝合修补盲肠上的切口，再用带蒂大网膜，肠脂垂或侧腹膜覆盖并固定;(5)阑尾已完全坏疽，仅留部分残渣，且伴盲肠炎或阑尾周围脓肿，盲肠壁水肿脆弱特别严重，根部无法处理，可直接清除残留的阑尾坏死组织后(如已有阑尾周围脓肿形成，可一并将脓肿切开处获得引流。
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参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版 社，1999，1143.
2 黎介寿，吴孟超.手术学全集—普通外科卷.北京:人民军医出版社，1998，408.
3 吴再德，郑树.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，5.
作者单位:410003湖南长沙解放军第163医院外二科
(收稿日期:2004-01-01)
(编辑秋 实), 百拇医药(刘)
关键词 急性阑尾炎 坏疽 穿孔手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)03-0272-02
急性阑尾炎在人群中发病率达0.1% [1] ，是临床上最常见的急腹症。阑尾手术十分普及，亦相对简单安全;但当阑尾发生急性坏疽，特别是伴有根部穿孔时，术中根部处理困难增大，如处理不好，术后较易并发盲肠瘘和腹腔脓肿。我院自1994年9月～2003年9月，共收治急性坏疽性阑尾炎伴根部穿孔患者74例，经合理的手术治疗，效果良好，术后无盲肠瘘和腹腔脓肿等手术并发症发生。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 患者74例，男53例，女21例;年龄4～87岁，平均34.5岁;病程2～7天。其中有慢性阑尾炎病史者9例;合并心肺疾病及/或糖尿病者13例;妊娠中、晚期阑尾炎3例。人院查体:体温37.1℃～40.3℃;脉搏72～116次/min。均有右下腹压痛，局限性右下腹肌紧张者27例，腹膜炎症状较重者47例;伴腹部移动性浊音7例;腰部叩痛及酸胀感14例;肠鸣音减弱或消失23例。血常规:WBC(9.2～33.0)×10 9 /L，中性78%～95%。尿常规:RBC0～3个/HP37例。腹部X光检查32例有胃肠充气及部分肠管扩张积气，3例可见气液平面。B超检查右下腹包块5例。
1.2 方法 多数患者术前除简单行血、尿常规及胸腹透视、B超等检查加静脉针对性使用抗生素外，无须特殊准备;仅有5例高龄患者(年龄均在80岁以上，病程超过48h)因合并心、肺疾病及/或糖尿病有心、肺功能不全，脱水及电解质紊乱，予以紧急纠正后手术。3例妊娠期阑尾炎患者术前肌注黄体酮30mg以减少子宫收缩，预防流产或早产发生 [2] 。61例采用硬膜外麻醉，13例采用全身麻醉。取仰卧位;在妊娠期患者将右侧臀部垫高，以方便寻找阑尾。本组11例选择常用的右下腹麦式切口，63例选择右下腹经腹直肌切口。常规进腹，显露盲肠，寻找到阑尾(其中腹膜外阑尾6例)。本组74例阑尾根部均有坏疽穿孔，回盲部不同程度炎性水肿。术中处理根部时行单纯根部结扎后用肠脂垂或大网膜覆盖固定51例，盲肠壁褥式缝合将根部埋入其中9例，荷包包埋未结扎阑尾根部8例，全阑尾切 除4例，直接清除坏疽的阑尾，残根部放置乳胶引流管2例。移除阑尾后，清理腹腔渗出液，用甲硝唑、庆大霉素冲洗液冲洗腹腔，用二条烟卷引流分别置于右下腹、直肠膀胱(子宫)陷窝处，于切口外侧另戳口引出体外(腹腔内渗液较多或阑尾根部坏疽严重时安放乳胶引流管)。间断缝合关闭腹膜后，先后用0.1%碘伏、生理盐水浸泡冲洗切口并拭干后，逐层缝合。
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1.3 术后处理 麻醉清醒后取半坐卧位;除常规消炎、止血、加强引流管观察外，禁食3～7天不等。老年体弱者增加营养及对症支持治疗，妊娠期患者继续肌注黄体酮1～3天。
1.4 并发症 本组病例均平稳度过手术期，术后无肠瘘及腹腔脓肿发生。
2 讨论
急性坏疽性阑尾炎伴根部穿孔时，阑尾组织已有部分坏死或全层坏死，阑尾水肿质脆，一碰就有溃烂的危险;且炎症常常牵涉到盲肠壁致使形成盲肠炎，从而造成阑尾切除后根部包埋困难。这种情况下的阑尾根部，如强行用常规结扎阑尾根部后再荷包包埋或“8”字缝合包埋法，包埋时常易撕破割裂盲肠壁，甚至无法包埋，而成为术后并发盲肠瘘和腹腔脓肿的隐患 [3] 。因此，在处理根部时可根据术中具体情况分别采用以下方法，以预防术后盲肠瘘和腹腔脓肿的发生:(1)单纯结扎阑尾根部，其表面用肠脂垂覆盖或用带蒂大网膜覆盖缝合固定;(2)在盲肠壁上作3针或4针褥式缝合，将阑尾根部结扎后埋入其中，再用肠脂垂覆盖固定;(3)阑尾根部坏疽穿孔，已无法行阑尾结扎时，先将阑尾切除，清除坏死失活组织，荷包缝合根部附近盲肠壁，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合;(4)阑尾根部已完全坏疽，但盲肠壁水肿尚不十分严重，可行全阑尾切除，间断缝合修补盲肠上的切口，再用带蒂大网膜，肠脂垂或侧腹膜覆盖并固定;(5)阑尾已完全坏疽，仅留部分残渣，且伴盲肠炎或阑尾周围脓肿，盲肠壁水肿脆弱特别严重，根部无法处理，可直接清除残留的阑尾坏死组织后(如已有阑尾周围脓肿形成，可一并将脓肿切开处获得引流。
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参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版 社，1999，1143.
2 黎介寿，吴孟超.手术学全集—普通外科卷.北京:人民军医出版社，1998，408.
3 吴再德，郑树.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，5.
作者单位:410003湖南长沙解放军第163医院外二科
(收稿日期:2004-01-01)
(编辑秋 实), 百拇医药(刘)