63例重症急性胰腺炎的外科治疗探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1991-01
急性重症胰腺炎是一种常见且极为凶险的外科急腹症，发病急、变化快，表现复杂，病死率高。随着近年对重症胰腺炎(SAP)的发病机制和病理演变过程的深入研究，临床诊断技术、治疗水平的提高，对SAP治疗又有了新的认识，逐渐形成公认的规范化治疗方法，治愈率有明显提高。我院近5年来治疗了急性重症胰腺炎63例，取得良好效果，现总结如下。
1 临床资料
本组63例病人男27例，女36例，年龄22～85岁，平均57.4岁。根据中华医学会外科学会胰腺学组提出的诊断及分级标准:重症Ⅰ级39例，重症Ⅱ级24例，伴有重要器官功能障碍，其中有循环系统14例、ARDS5例，急性肾功能障碍8例，肝功能障碍4例，消化道出血7例。治疗以非手术为主，予以禁食、胃肠减压、补液扩容、纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。预防或纠正重要器官出现的合并症，应关注呼吸系统情况，使用抑制胰液分泌的药物、抑酸剂等。选用适当广谱抗生素，最好选用经细菌培养后、药物敏感的抗生素。必要时正压给氧及经动脉胰腺区域持续性给药及腹腔镜手术置管引流灌洗。所有病人均先行保守治疗，后因病情加重中转手术13例。手术主要是针对后期局部感染并发症的治疗。手术中见腹腔血性积液，胰腺坏死程度不等。腹腔内网膜、小肠及结肠系膜、腹膜后水肿、积液、积血、皂化和坏死改变。胰腺坏死组织清除、腹腔灌洗加引流术。本组病人因多器官功能衰竭死亡7例。
, 百拇医药
2 讨论
重症胰腺炎病程早期全身处于高度应激反应状态，并非所有患者都能渡过应激反应期。早期治疗是以非手术为主，虽然手术会增加对机体的打击，可引发胰外器官损伤加速病人死亡，但对积极抗休克等非手术治疗病情无好转者应及时中转手术，手术前应尽量纠正病人的内环境紊乱，术中应避免广泛分离，以减少手术创伤和由此引起的继发感染，引流管的位置放置恰当，利于坏死液化的组织能引流，长期冲洗可引起逆行感染，是SAP死亡的一个重要因素。
2.1 早期诊断与治疗 中华医学会外科学会胰腺学组提出的临床病理学诊断及分级标准:将SAP诊断分为两级，即重症Ⅰ级:为无重要器官功能障碍者;重症Ⅱ级:伴有一个或多个重要器官功能障碍者。根据病因可将SAP分为胆原性SAP及非胆原性SAP。对于胆原性胰腺炎存在胆道梗阻时宜急诊手术解除胆道梗阻，对于胰腺炎只作一般的胰床 引流，而对于非胆原性胰腺炎，等待SAP控制后，于出院前进行胆囊摘除，去除病灶以防今后复发。早期诊断、早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。病人早期常见的症状有突发上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐，或有腹膜刺激症状，排除胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等急腹症，腹腔穿刺有血性腹水，并腹水、血、尿淀粉酶增高，C反应蛋白变化。以及形态学方面的改变，如CT、MRI、彩色超声检查，可以动态观察胰腺病情发展变化。合并高血压的患者，MODS，脑病和肾功能衰竭，ARDS，病程较长者脏器功能可能已存在潜在性损伤，而在胰腺炎影响下，炎症和创伤的打击下，极易发生器官功能不全，因此，积极有效的器官支持治疗对这些患者就显得特别重要。使SAP并发症和病死率显著降低。
, 百拇医药
2.2 SAP与死亡的关系 近些年SAP的死亡率已经明显下降，SAP主要死亡原因有休克、多器官功能不全、严重感染等。胰腺炎并发症的发生与胰腺自身病变程度和胰外组织受侵范围有密切关系。早期出现休克者提示患者全身性应激反应强烈，体液渗出过多，外周血管张力降低。休克严重的患者对治疗措施的反应迟钝，长时间依赖血管活性药物维持血压是其特征。ARDS也是早期较突出的死亡原因。其发生不但与病情严重程度有关，也与手术有关，在全身情况尚未稳定的情况下进行手术会导致病情恶化。由于早期死亡病例大多经历了较长时间的休克，因此，对重症胰腺炎应与抢救创伤病人一样，强调迅速恢复有效血容量和氧供应，保证重要器官的灌流量。后期死亡原因中多由MODS和严重感染所致。MODS往往是严重感染持续存在的结果。积极预防和处理感染是降低死亡的主要措施，早期应用能透过血胰屏障的抗生素，尽早恢复肠道功能如促进肠蠕动、肠内营养、肠道去污等，对已发生的腹腔感染及时手术引流。内出血也是本组病例的死亡原因。出血主要来自于胃肠道和胰腺创面。因此死亡者，往往突然出现休克，且大出血会反复发生。止酸和止血药物又不易奏效。胰腺出血也是如此，常出现在多次手术的患者，凶猛出血者常因无法控制而死亡。
近年来，有学者提出SAP的早期治疗是以非手术为主，后期是针对局部感染及并发症进行手术。重症胰腺炎对胰酶活动导致胰腺和胰周组织的自身消化，要减少对胰外分泌的刺激，可采用深静脉高营养。手术的病人可行空肠造瘘灌注营养液，可明显减少胰液分泌。有报道应用中西医结合治疗重症胰腺炎，可提高非手术治愈率。
作者单位:130021吉林省人民医院
(编辑清 泉), http://www.100md.com(史美龙)
急性重症胰腺炎是一种常见且极为凶险的外科急腹症，发病急、变化快，表现复杂，病死率高。随着近年对重症胰腺炎(SAP)的发病机制和病理演变过程的深入研究，临床诊断技术、治疗水平的提高，对SAP治疗又有了新的认识，逐渐形成公认的规范化治疗方法，治愈率有明显提高。我院近5年来治疗了急性重症胰腺炎63例，取得良好效果，现总结如下。
1 临床资料
本组63例病人男27例，女36例，年龄22～85岁，平均57.4岁。根据中华医学会外科学会胰腺学组提出的诊断及分级标准:重症Ⅰ级39例，重症Ⅱ级24例，伴有重要器官功能障碍，其中有循环系统14例、ARDS5例，急性肾功能障碍8例，肝功能障碍4例，消化道出血7例。治疗以非手术为主，予以禁食、胃肠减压、补液扩容、纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。预防或纠正重要器官出现的合并症，应关注呼吸系统情况，使用抑制胰液分泌的药物、抑酸剂等。选用适当广谱抗生素，最好选用经细菌培养后、药物敏感的抗生素。必要时正压给氧及经动脉胰腺区域持续性给药及腹腔镜手术置管引流灌洗。所有病人均先行保守治疗，后因病情加重中转手术13例。手术主要是针对后期局部感染并发症的治疗。手术中见腹腔血性积液，胰腺坏死程度不等。腹腔内网膜、小肠及结肠系膜、腹膜后水肿、积液、积血、皂化和坏死改变。胰腺坏死组织清除、腹腔灌洗加引流术。本组病人因多器官功能衰竭死亡7例。
, 百拇医药
2 讨论
重症胰腺炎病程早期全身处于高度应激反应状态，并非所有患者都能渡过应激反应期。早期治疗是以非手术为主，虽然手术会增加对机体的打击，可引发胰外器官损伤加速病人死亡，但对积极抗休克等非手术治疗病情无好转者应及时中转手术，手术前应尽量纠正病人的内环境紊乱，术中应避免广泛分离，以减少手术创伤和由此引起的继发感染，引流管的位置放置恰当，利于坏死液化的组织能引流，长期冲洗可引起逆行感染，是SAP死亡的一个重要因素。
2.1 早期诊断与治疗 中华医学会外科学会胰腺学组提出的临床病理学诊断及分级标准:将SAP诊断分为两级，即重症Ⅰ级:为无重要器官功能障碍者;重症Ⅱ级:伴有一个或多个重要器官功能障碍者。根据病因可将SAP分为胆原性SAP及非胆原性SAP。对于胆原性胰腺炎存在胆道梗阻时宜急诊手术解除胆道梗阻，对于胰腺炎只作一般的胰床 引流，而对于非胆原性胰腺炎，等待SAP控制后，于出院前进行胆囊摘除，去除病灶以防今后复发。早期诊断、早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。病人早期常见的症状有突发上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐，或有腹膜刺激症状，排除胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等急腹症，腹腔穿刺有血性腹水，并腹水、血、尿淀粉酶增高，C反应蛋白变化。以及形态学方面的改变，如CT、MRI、彩色超声检查，可以动态观察胰腺病情发展变化。合并高血压的患者，MODS，脑病和肾功能衰竭，ARDS，病程较长者脏器功能可能已存在潜在性损伤，而在胰腺炎影响下，炎症和创伤的打击下，极易发生器官功能不全，因此，积极有效的器官支持治疗对这些患者就显得特别重要。使SAP并发症和病死率显著降低。
, 百拇医药
2.2 SAP与死亡的关系 近些年SAP的死亡率已经明显下降，SAP主要死亡原因有休克、多器官功能不全、严重感染等。胰腺炎并发症的发生与胰腺自身病变程度和胰外组织受侵范围有密切关系。早期出现休克者提示患者全身性应激反应强烈，体液渗出过多，外周血管张力降低。休克严重的患者对治疗措施的反应迟钝，长时间依赖血管活性药物维持血压是其特征。ARDS也是早期较突出的死亡原因。其发生不但与病情严重程度有关，也与手术有关，在全身情况尚未稳定的情况下进行手术会导致病情恶化。由于早期死亡病例大多经历了较长时间的休克，因此，对重症胰腺炎应与抢救创伤病人一样，强调迅速恢复有效血容量和氧供应，保证重要器官的灌流量。后期死亡原因中多由MODS和严重感染所致。MODS往往是严重感染持续存在的结果。积极预防和处理感染是降低死亡的主要措施，早期应用能透过血胰屏障的抗生素，尽早恢复肠道功能如促进肠蠕动、肠内营养、肠道去污等，对已发生的腹腔感染及时手术引流。内出血也是本组病例的死亡原因。出血主要来自于胃肠道和胰腺创面。因此死亡者，往往突然出现休克，且大出血会反复发生。止酸和止血药物又不易奏效。胰腺出血也是如此，常出现在多次手术的患者，凶猛出血者常因无法控制而死亡。
近年来，有学者提出SAP的早期治疗是以非手术为主，后期是针对局部感染及并发症进行手术。重症胰腺炎对胰酶活动导致胰腺和胰周组织的自身消化，要减少对胰外分泌的刺激，可采用深静脉高营养。手术的病人可行空肠造瘘灌注营养液，可明显减少胰液分泌。有报道应用中西医结合治疗重症胰腺炎，可提高非手术治愈率。
作者单位:130021吉林省人民医院
(编辑清 泉), http://www.100md.com(史美龙)