直肠癌术后局部复发26例治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0028-02
直肠癌主要的治疗方法是根治性手术切除，然而复发和转移却往往是导致手术失败和患者死亡的主要原因。外科医生了解导致复发和转移的原因是必要的，更有意义的是采取有效措施来防止复发和降低复发的发生率。直肠癌根治术的失败原因不外是血道播散、淋巴转移和局部复发。血道转移以肝转移为最多见，在首次确诊为直肠癌的患者中，约有15%～25%已伴有肝转移。除孤立性肝转移或肺转移，借手术切除可获25%～30%的5年生存率外，一般血道转移多采用非手术治疗的方法;对已施行D 3 淋巴结清除的根治性手术患者，若再度出现淋巴结转移时，通常已不适于手术治疗。本组收集1991～2001年26例直肠癌手术后再复发的病例，有10例患者获得了再次手术机会，现将这些资料进行总结分析，其体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男10例，女16例;年龄34～67岁，平均51岁;隆起型3例，溃疡型16例，浸润型3例，首次在外院手术病理结果不详者4例;手术后临床病理分期DukesA期4例，B期8例，C期14例。术后复发时间:6个月以内者2例，6个月～1年者9例，1～2年者9例，2年以上者6例;首次手术Parks术式3例，Miles7例，Dixon10例，Hartmann术2例，局部切除4例。主要复发部位:吻合口、会阴部及阴道后壁、盆腔淋巴结、直肠残端、子宫及附件，其中有7例肝转移。再次手术10例，手术方法Miles6例，Dixon1例，后盆清除1例;经腹、会阴切除1例;经会阴扩大切除1例。其中16例因有肝及其他脏器转移或体质衰竭而对症治疗及综合治疗。再手术者生存时间2个月者2例，1年生存者4例，6个月～1年者4例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 与直肠癌术后局部复发的相关因素
2.1.1 引起局部复发的主要原因是手术切除范围不够(包括肿瘤两端的肠管及直肠系膜)，残留隐匿性病灶或癌细胞脱落种植。据许多文献报告局部复发率约在5%～20% [1] ，术后局部复发的形式因术式的不同而异。Mlies手术后易发生因会阴部切除不足引起的会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，这类复发的主要原因是下部直肠癌周围的组织切除不够。1982年Heald等提出了全直肠系膜切除术 [2] (TME)或称周围直肠系膜全切除术(CCME)，局部复发率显著下降。盆腔的局部解剖发现在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层与壁层筋膜覆盖，两层间为疏松结缔组织，其范围侧方为双侧髂内动静脉，尾方为肛管括约肌，左侧方和尾方、脏层与壁层相融合。脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管称为直肠系膜。而盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁肌肉均为壁层腹膜覆盖。研究发现65%～80%的直肠癌有周围局部的病变，包括癌肿直接侵犯或周围淋巴结转移，而这些局部病变均在直肠系膜范围内。术中直肠系膜的残留与局部和盆腔肿瘤复发有关。
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2.1.2 肿瘤的Dukes病理分期、病理分化程度、肿瘤的部位、肿瘤的DNA含量、是否并发肠穿孔、血管淋巴结是否被侵犯等与复发有关。DukesA、B、C、D期患者局部复发率依次升高。据统计直肠癌DukeˉsA、B期患者复发率为5.5%和3.5%，而C期者高达36%，D期更高。肿瘤细胞分化越差术后局部复发率就越高，高分化癌复发率为3.48%，而粘液癌高达51.76%;无淋巴转移发生率为4.3%，有转移者为36.8%。直肠下段癌术后局部复发率>中段>上段直肠癌。有肠穿孔者局部发生率高，其原因是病变处于晚期，增加了肿瘤细胞脱落在盆腔引起种植的危险。双倍染色体比单倍染色体局部发生率低，血管淋巴管受犯者局部复发率高 [3] 。
2.1.3 手术操作经验是影响术后局部复发的又一个主要原因。这与术者直肠系膜切除是否足够有关，也与术者是否遵循无瘤技术有关。而直肠癌根治术的手术方式与局部复发率无明显差异，直肠癌B、C、D期患者根治术前是否行辅助治疗与直肠癌术后局部复发有明显的关系。术前、术中、术后放疗可降低局部复发率，术前、术后化疗，生物及中药治疗对直肠癌术后复发有一定的影响。
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2.2 关于直肠癌术后复发时限 [4] 直肠癌术后复发者中约65%发生在术后2年之内，6～12个月是复发高峰期。因此术后定期随诊，严密随访是发现早期局部复发的可靠方法，至少2年之内应该如此。
2.3 直肠癌术后复发的诊断 直肠癌复发有2种类型，(1)肠腔内复发，多为保肛术式;(2)肠腔外复发，各种术式均可发生。肠腔内复发的症状类似原发癌，定期指诊和内镜检查常可早期发现，肠腔外复发的症状主要是骶神经刺激症状(下坠，顽固性疼痛)邻近部有肿物，如影响输尿管会出现肾盂积水;侵犯膀胱会有血尿;女性侵犯阴道则有阴道流血等症状。因此随访时应特别注重这些表现，并必须做会阴部触诊和女性阴道检查。此外还可以辅助其他检查手段，如乙状结肠镜检、钡灌肠、B超、CEA的监测等，大便潜血阳性时及时内镜检查可发现吻合口复发癌。在无症状的局部复发患者中，CEA持续升高意味复发，如果是缓慢升高提示局部复发，若是突然升高或明显升高意味着弥漫性转移，CEA的敏感度为94%。
2.4 再发的治疗 直肠癌术后复发的治疗是一个非常棘手的问题，直肠癌术后局部复发最重要的方法是再次手术切除。本组26例患者10例获得了再次手术机会，其中Miles术6例，Diron术1例;有1例患者进行了后盆清除。术后均取得较好地效果，减轻了患者的痛苦，改善了生活质量，延长了生存时 间。对那些不能手术的患者，我们采取了综合治疗，如放疗、化疗等。
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2.5 防治复发的对策 由于直肠癌术后复发在处理上非常棘手，因此，预防其发生较治疗重要。引起复发的因素众多，而且错综复杂。因此，在预防时应该注意各个环节，如手术操作上应严格遵守无瘤技术;避免挤压肠管;分离直肠时应按全直肠系膜切除的原则，直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持直肠固有筋膜的完整性;牵拉直肠要轻柔小心，不要弄破肠管和肿瘤，以免盆腔污染，种植、转移;分离直肠前，宜先结扎近端直肠腔，并向远端直肠腔内注入5-FU100mg;直肠离断前，保留段直肠腔内宜经肛门以1:2000洗必泰或3%碘伏溶液灌洗干净，以清除腔内脱落肿瘤细胞与残留粪质。关腹前用生理盐水、洗必泰或碘伏做盆腔冲洗，清除积血与脱落细胞。
参考文献
1 郁宝铭.大肠癌复发转移的预防和治疗.中国实用外科杂志，2002，22(6):323-324.
2 王舒宝.大肠癌术后复发治疗方案的选择.中国实用外科杂志，2002，22(6):329-330.
3 大肠癌病理与预后关系研究协作组.3147例大肠癌病理因素与预后的关系.中华肿瘤杂志，1996，8:136.
4 陈守经.普外临床医师指导，上海:上海科学技术文献出版社，1995，223-227.
(收稿日期:2003-04-07) (编辑 林森), 百拇医药(胡俊峰)
直肠癌主要的治疗方法是根治性手术切除，然而复发和转移却往往是导致手术失败和患者死亡的主要原因。外科医生了解导致复发和转移的原因是必要的，更有意义的是采取有效措施来防止复发和降低复发的发生率。直肠癌根治术的失败原因不外是血道播散、淋巴转移和局部复发。血道转移以肝转移为最多见，在首次确诊为直肠癌的患者中，约有15%～25%已伴有肝转移。除孤立性肝转移或肺转移，借手术切除可获25%～30%的5年生存率外，一般血道转移多采用非手术治疗的方法;对已施行D 3 淋巴结清除的根治性手术患者，若再度出现淋巴结转移时，通常已不适于手术治疗。本组收集1991～2001年26例直肠癌手术后再复发的病例，有10例患者获得了再次手术机会，现将这些资料进行总结分析，其体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男10例，女16例;年龄34～67岁，平均51岁;隆起型3例，溃疡型16例，浸润型3例，首次在外院手术病理结果不详者4例;手术后临床病理分期DukesA期4例，B期8例，C期14例。术后复发时间:6个月以内者2例，6个月～1年者9例，1～2年者9例，2年以上者6例;首次手术Parks术式3例，Miles7例，Dixon10例，Hartmann术2例，局部切除4例。主要复发部位:吻合口、会阴部及阴道后壁、盆腔淋巴结、直肠残端、子宫及附件，其中有7例肝转移。再次手术10例，手术方法Miles6例，Dixon1例，后盆清除1例;经腹、会阴切除1例;经会阴扩大切除1例。其中16例因有肝及其他脏器转移或体质衰竭而对症治疗及综合治疗。再手术者生存时间2个月者2例，1年生存者4例，6个月～1年者4例。
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2 讨论
2.1 与直肠癌术后局部复发的相关因素
2.1.1 引起局部复发的主要原因是手术切除范围不够(包括肿瘤两端的肠管及直肠系膜)，残留隐匿性病灶或癌细胞脱落种植。据许多文献报告局部复发率约在5%～20% [1] ，术后局部复发的形式因术式的不同而异。Mlies手术后易发生因会阴部切除不足引起的会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，这类复发的主要原因是下部直肠癌周围的组织切除不够。1982年Heald等提出了全直肠系膜切除术 [2] (TME)或称周围直肠系膜全切除术(CCME)，局部复发率显著下降。盆腔的局部解剖发现在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层与壁层筋膜覆盖，两层间为疏松结缔组织，其范围侧方为双侧髂内动静脉，尾方为肛管括约肌，左侧方和尾方、脏层与壁层相融合。脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管称为直肠系膜。而盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁肌肉均为壁层腹膜覆盖。研究发现65%～80%的直肠癌有周围局部的病变，包括癌肿直接侵犯或周围淋巴结转移，而这些局部病变均在直肠系膜范围内。术中直肠系膜的残留与局部和盆腔肿瘤复发有关。
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2.1.2 肿瘤的Dukes病理分期、病理分化程度、肿瘤的部位、肿瘤的DNA含量、是否并发肠穿孔、血管淋巴结是否被侵犯等与复发有关。DukesA、B、C、D期患者局部复发率依次升高。据统计直肠癌DukeˉsA、B期患者复发率为5.5%和3.5%，而C期者高达36%，D期更高。肿瘤细胞分化越差术后局部复发率就越高，高分化癌复发率为3.48%，而粘液癌高达51.76%;无淋巴转移发生率为4.3%，有转移者为36.8%。直肠下段癌术后局部复发率>中段>上段直肠癌。有肠穿孔者局部发生率高，其原因是病变处于晚期，增加了肿瘤细胞脱落在盆腔引起种植的危险。双倍染色体比单倍染色体局部发生率低，血管淋巴管受犯者局部复发率高 [3] 。
2.1.3 手术操作经验是影响术后局部复发的又一个主要原因。这与术者直肠系膜切除是否足够有关，也与术者是否遵循无瘤技术有关。而直肠癌根治术的手术方式与局部复发率无明显差异，直肠癌B、C、D期患者根治术前是否行辅助治疗与直肠癌术后局部复发有明显的关系。术前、术中、术后放疗可降低局部复发率，术前、术后化疗，生物及中药治疗对直肠癌术后复发有一定的影响。
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2.2 关于直肠癌术后复发时限 [4] 直肠癌术后复发者中约65%发生在术后2年之内，6～12个月是复发高峰期。因此术后定期随诊，严密随访是发现早期局部复发的可靠方法，至少2年之内应该如此。
2.3 直肠癌术后复发的诊断 直肠癌复发有2种类型，(1)肠腔内复发，多为保肛术式;(2)肠腔外复发，各种术式均可发生。肠腔内复发的症状类似原发癌，定期指诊和内镜检查常可早期发现，肠腔外复发的症状主要是骶神经刺激症状(下坠，顽固性疼痛)邻近部有肿物，如影响输尿管会出现肾盂积水;侵犯膀胱会有血尿;女性侵犯阴道则有阴道流血等症状。因此随访时应特别注重这些表现，并必须做会阴部触诊和女性阴道检查。此外还可以辅助其他检查手段，如乙状结肠镜检、钡灌肠、B超、CEA的监测等，大便潜血阳性时及时内镜检查可发现吻合口复发癌。在无症状的局部复发患者中，CEA持续升高意味复发，如果是缓慢升高提示局部复发，若是突然升高或明显升高意味着弥漫性转移，CEA的敏感度为94%。
2.4 再发的治疗 直肠癌术后复发的治疗是一个非常棘手的问题，直肠癌术后局部复发最重要的方法是再次手术切除。本组26例患者10例获得了再次手术机会，其中Miles术6例，Diron术1例;有1例患者进行了后盆清除。术后均取得较好地效果，减轻了患者的痛苦，改善了生活质量，延长了生存时 间。对那些不能手术的患者，我们采取了综合治疗，如放疗、化疗等。
, http://www.100md.com
2.5 防治复发的对策 由于直肠癌术后复发在处理上非常棘手，因此，预防其发生较治疗重要。引起复发的因素众多，而且错综复杂。因此，在预防时应该注意各个环节，如手术操作上应严格遵守无瘤技术;避免挤压肠管;分离直肠时应按全直肠系膜切除的原则，直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持直肠固有筋膜的完整性;牵拉直肠要轻柔小心，不要弄破肠管和肿瘤，以免盆腔污染，种植、转移;分离直肠前，宜先结扎近端直肠腔，并向远端直肠腔内注入5-FU100mg;直肠离断前，保留段直肠腔内宜经肛门以1:2000洗必泰或3%碘伏溶液灌洗干净，以清除腔内脱落肿瘤细胞与残留粪质。关腹前用生理盐水、洗必泰或碘伏做盆腔冲洗，清除积血与脱落细胞。
参考文献
1 郁宝铭.大肠癌复发转移的预防和治疗.中国实用外科杂志，2002，22(6):323-324.
2 王舒宝.大肠癌术后复发治疗方案的选择.中国实用外科杂志，2002，22(6):329-330.
3 大肠癌病理与预后关系研究协作组.3147例大肠癌病理因素与预后的关系.中华肿瘤杂志，1996，8:136.
4 陈守经.普外临床医师指导，上海:上海科学技术文献出版社，1995，223-227.
(收稿日期:2003-04-07) (编辑 林森), 百拇医药(胡俊峰)