腹腔镜在不同程度的胆源性胰腺炎治疗中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)05-0458-01
近年来，通过腹腔镜手术治疗胆源性胰腺炎已被普遍接受 [1] 。但在手术时机和手术方式的选择上尚未达成共识，仍在探索中。笔者近2年来应用腹腔镜，采取不同的术式，共治疗各种不同类型胆源性胰腺炎36例，取得满意疗效。报报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例，男15例，女21例，年龄25～71岁。其中9例为重症胰腺炎，17例单纯胆囊结石，10例胆囊结石继发胆总管结石，6例原发性胆总管结石，3例仅有梗阻性黄疸而无结石(均为重症胰腺炎)。其中20例急诊手术，另外16例待胰腺炎控制后择期手术。
1.2 手术方法 10例B超不伴胆总管扩张的病例择期行单纯胆囊切除术(LC);9例胆囊切除同时经胆囊管行纤维胆道镜检查胆总管并取石(先扩张胆囊管);8例行胆囊切除+胆总管切开取石均放置T型管引流;9例重症胰腺炎中3例无结石者行胆囊造瘘，6例胆囊切除+T型管引流术，同时行网膜囊切开、胰腺坏死组织清除、彻底清洗腹腔，胰周、双侧膈下及盆腔置多枚硅胶管术后冲洗、引流。
, 百拇医药
2 结果
全部病例均手术成功。轻型胰腺炎术后3天内血淀粉酶均恢复正常，带T型管者术后6例拔除。除2例于半年内胰腺炎复发，CT证实胆总管末端结石而行EST，余25例均未复发。9例重症胰腺炎2例于术后5～7周出现腹膜后金葡菌感染，1例导致败血症死亡。
3 讨论
胆源性胰腺炎历来都是外科的手术适应证之一，因此也同样适合于腹腔镜手术 [2] 。我们体会:(1)急性重症胰腺 炎早期行腹腔镜治疗是完全可行的。与单纯保守治疗相比，由于早期彻底冲洗腹腔，胰周置管冲洗引流，大大减少胰腺坏死物的吸收;胆道减压引流可防止胰腺炎进一步加重，从而缩短病程，并减少胰腺假性囊肿的发生率。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤较轻，而腹腔冲洗引流则更加彻底，术后并发多脏器损害程度轻，继发致死性腹腔感染的机率较少 [3] 。胰腺下缘彻底松解游离及术后间隙感染可能与胰周松解不足有关。(2)经胆囊管行胆总管探查取石是可行的。一种方法是扩大右肋缘下戳孔至12mm左右，将胆囊底游离后拉出腹腔切开，胆道镜取净胆囊内结石后以金属探条逐级扩张胆囊管，直至可通过6号胆道探条(或球囊扩张)，即可通过纤维胆道镜行胆总管检查、取石。我们用该方法治疗4例获得成功。另一种方法是直接切开胆囊管至与胆总管会合处，用胆道探条扩张后胆镜取石，缝合胆囊管再上钛夹切断，我们用该方法治疗5例均成功。(3)胆总管不扩张者并不等于没有结石。本组有2例术前几次B超及术中均未提示胆总管扩张，但均于半年内胰腺炎再发，B超仍未发现胆道扩张，CT证实胆道末端结石，后行EST后方愈。因此，我们认为，对胆囊结石合并胰腺炎或胆囊炎伴血清直接胆红素高但B超胆总管不扩张者，应常规行胰腺CT或术中胆道造影检查，以免漏诊。
参考文献
1 蔡逊，张兆林.腹腔镜置管行腹腔灌洗治疗重症胰腺炎体会.Chinese Journal of Modem Operative Surgery，2000，14(1):25.
2 周总光.重症急性胰腺炎腹腔镜手术治疗的临床研究.中华外科杂志，2001，4(39):272-274.
3 郑兴学.经腹腔镜治疗老年重症急性出血坏死性胰腺炎.中华消化内镜杂志，1998，2(15):99-100.
(收稿日期:2002-12-30) (编辑 晓亮), 百拇医药(王树成)
近年来，通过腹腔镜手术治疗胆源性胰腺炎已被普遍接受 [1] 。但在手术时机和手术方式的选择上尚未达成共识，仍在探索中。笔者近2年来应用腹腔镜，采取不同的术式，共治疗各种不同类型胆源性胰腺炎36例，取得满意疗效。报报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例，男15例，女21例，年龄25～71岁。其中9例为重症胰腺炎，17例单纯胆囊结石，10例胆囊结石继发胆总管结石，6例原发性胆总管结石，3例仅有梗阻性黄疸而无结石(均为重症胰腺炎)。其中20例急诊手术，另外16例待胰腺炎控制后择期手术。
1.2 手术方法 10例B超不伴胆总管扩张的病例择期行单纯胆囊切除术(LC);9例胆囊切除同时经胆囊管行纤维胆道镜检查胆总管并取石(先扩张胆囊管);8例行胆囊切除+胆总管切开取石均放置T型管引流;9例重症胰腺炎中3例无结石者行胆囊造瘘，6例胆囊切除+T型管引流术，同时行网膜囊切开、胰腺坏死组织清除、彻底清洗腹腔，胰周、双侧膈下及盆腔置多枚硅胶管术后冲洗、引流。
, 百拇医药
2 结果
全部病例均手术成功。轻型胰腺炎术后3天内血淀粉酶均恢复正常，带T型管者术后6例拔除。除2例于半年内胰腺炎复发，CT证实胆总管末端结石而行EST，余25例均未复发。9例重症胰腺炎2例于术后5～7周出现腹膜后金葡菌感染，1例导致败血症死亡。
3 讨论
胆源性胰腺炎历来都是外科的手术适应证之一，因此也同样适合于腹腔镜手术 [2] 。我们体会:(1)急性重症胰腺 炎早期行腹腔镜治疗是完全可行的。与单纯保守治疗相比，由于早期彻底冲洗腹腔，胰周置管冲洗引流，大大减少胰腺坏死物的吸收;胆道减压引流可防止胰腺炎进一步加重，从而缩短病程，并减少胰腺假性囊肿的发生率。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤较轻，而腹腔冲洗引流则更加彻底，术后并发多脏器损害程度轻，继发致死性腹腔感染的机率较少 [3] 。胰腺下缘彻底松解游离及术后间隙感染可能与胰周松解不足有关。(2)经胆囊管行胆总管探查取石是可行的。一种方法是扩大右肋缘下戳孔至12mm左右，将胆囊底游离后拉出腹腔切开，胆道镜取净胆囊内结石后以金属探条逐级扩张胆囊管，直至可通过6号胆道探条(或球囊扩张)，即可通过纤维胆道镜行胆总管检查、取石。我们用该方法治疗4例获得成功。另一种方法是直接切开胆囊管至与胆总管会合处，用胆道探条扩张后胆镜取石，缝合胆囊管再上钛夹切断，我们用该方法治疗5例均成功。(3)胆总管不扩张者并不等于没有结石。本组有2例术前几次B超及术中均未提示胆总管扩张，但均于半年内胰腺炎再发，B超仍未发现胆道扩张，CT证实胆道末端结石，后行EST后方愈。因此，我们认为，对胆囊结石合并胰腺炎或胆囊炎伴血清直接胆红素高但B超胆总管不扩张者，应常规行胰腺CT或术中胆道造影检查，以免漏诊。
参考文献
1 蔡逊，张兆林.腹腔镜置管行腹腔灌洗治疗重症胰腺炎体会.Chinese Journal of Modem Operative Surgery，2000，14(1):25.
2 周总光.重症急性胰腺炎腹腔镜手术治疗的临床研究.中华外科杂志，2001，4(39):272-274.
3 郑兴学.经腹腔镜治疗老年重症急性出血坏死性胰腺炎.中华消化内镜杂志，1998，2(15):99-100.
(收稿日期:2002-12-30) (编辑 晓亮), 百拇医药(王树成)