先天性腭裂修补术四组麻醉用药对呼吸和循环影响的临床研究
【摘要】 目的 对比观察4组麻醉维持用药患儿术后的苏醒时间、再嗜睡率及术中氯胺酮总用量、循环情况、拔管后的呼吸情况，利于麻醉安全性。方法 给76例施行小儿腭裂修补术的患儿随机分组使用4种不同配伍的麻醉维持用药，A组(n=20例):用氯胺酮+安定，B组(n=16例):用芬太尼+氯胺酮，C组(n=20例):用异氟醚+氯胺酮，D组(n=20例):用氯胺酮+异丙酚+异氟醚。结果 (1)苏醒时间以C、D组
关键词 先天性腭裂修补术 麻醉用药 苏醒时间 再嗜睡 上呼吸道梗阻 麻醉安全
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2166-03
Clinical study with respiration effects from four
kinds of anesthesia medicine on children had palatorrphy
Liu Man，Li Junming，Huang Jie
The Anesthesia Department of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming650032.
【Abstract】 Objective To compare the effects on the revival time，the rate of re-dormant after extubation and the total Ketamine’s doses after palatorrphy of four kinds of anesthetic method.Methods 76cases of children patient with palatorrphy were divided into4groups，group A(n=20):had been given Valium and Ketamine，group B(n=16):had been given Fentanyl and Ketamine，group C(n=20):had been given Isoflurane and Ketamine，group D(n=20):had been given Propfol and Isoflurane.Results The revival time of group D and group C were shortened(D and Cˉtamine’s doses was decreased，so the condition of children’s upper airway obstraction was improved and anesthesia safety was advanced.
, 百拇医药
Key words anesthesia medicine congenital palatoschisis palatorrphy the revival time the rate of re-dormant anesthetic safety
先天性腭裂修补术的麻醉均选用气管内插管全身麻醉，要求做到镇痛完善、抑制咽喉反射、保持自主呼吸，保证呼吸道通畅，术毕拔除气管导管后重点防治上呼吸道梗阻。患儿的上呼吸道术前是口鼻共道，手术封闭上腭并使用碘仿纱布制成的软腭垫对上腭进行加压止血和消毒，术后患儿上呼吸道的口内和鼻内部分都变窄，小儿在短时间内难以快速适应这一改变，如果患儿意识不清或处于嗜睡状态，可能发生不同程度的上呼吸道梗阻，为术后呼吸道的管理带来不便，降低麻醉安全性。使用的麻醉药种类、作用时间及配伍则起关键性作用，此类手术的主要麻药用药有氯胺酮、异丙酚和异氟醚，辅助用药有芬太尼、安定、咪唑安定。本文对比观察了4组腭裂手术患儿术中使用不同组合麻醉维持药术后的苏醒时间、苏醒后再嗜睡率及再嗜睡的程度、氯胺酮总用量、再嗜睡患儿的呼吸改变及所需的呼吸支持方式、麻醉期间的循环状态，比较不同的麻醉药组合、减少单种麻醉药用量、缩短苏醒时间、减少患儿苏醒后再嗜睡的发生、减轻再嗜睡的程度以改善呼吸道的梗阻，利于患儿术中和术后的呼吸道管理，提高麻醉安全性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 3～9岁先天性完全性腭裂行腭裂修补手术患儿76例，体重12～27kg，没有心肺疾病。
1.2 麻醉方法 术前8h禁食、4h禁饮，术前药用阿托品0.01～0.02mg/kg肌肉注射，进入手术室前氯胺酮4～5mg/kg肌肉注射，患儿入睡后抱进手术室，开放静脉通路，持续监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导用安定0.2mg/kg+氯胺酮1～2mg/kg+琥珀酰胆碱1～2mg/kg顺序静脉推注，达到麻醉深度进行气管内插管，插管后持续监测呼气末二氧化碳分压及吸入麻醉药浓度。
1.3 分组方法 在麻醉维持期将患儿随机的分为4组。A组(20例):用安定0.2mg/kg和氯胺酮1mg/kg间隔静脉推注(术中安定总量<10mg);B组(16例):用芬太尼2～3μg/mg和氯胺酮1mg/kg间隔静脉推注(芬太尼的推药间期为30～40min，预计手术结束前30min不追加芬太尼，芬太尼总量<0.1mg);C组(20例):持续吸入异氟醚，必要时氯胺酮1mg/kg静脉推注;D组(20例):持续吸入异氟醚，必要时异丙酚2mg/kg静脉推注。体重<15kg的患儿，麻醉装置用AyreT管装置，氧气流量=2×分钟通气量，麻醉药挥发罐刻度在1%～2%之间;体重>15kg的患儿，用循环紧闭装置，氧气流量<11min，使患儿呼气末异氟醚浓度保持在1～1.3MAC，根据麻醉深度调节异氟醚浓度及静脉麻醉药的追加量，术中保持患儿没有体动、吞咽反射，保留自主呼吸。手术后待患儿清醒拔除气管导管。
, 百拇医药
1.4 观察项目
1.4.1 苏醒时间(min) 从停药到患儿清醒满足拔管条件决定给患儿拔出气管导管的时间，拔除气管导管的判断指标:通气正常、有吞咽、呛咳、流泪、睁眼或哭闹动作。
1.4.2 氯胺酮用量(mg/kg) 手术过程中的氯胺酮总用量。
1.4.3 苏醒后再嗜睡率(%) 指本组再嗜睡人数占本组总人数的百分比。判断患儿再嗜睡状态的指标:由哭泣不安转入安静或睡眠，由指令反应活跃转入反应迟钝或无反应，由机体刺激有反应转入刺激无反应、需呼吸支持。
1.4.4 苏醒后再嗜睡程度 参照Ramsay评分法记录各组再嗜睡患儿的再嗜睡程度。见表1。
表1 参照(Ramsay评分法)评分标准
, 百拇医药 1.4.5 呼吸改变 记录术毕拔管后各组再嗜睡患儿发生呼吸改变的方式、人数和处理方式。
1.5 统计学方法 苏醒时间、氯胺酮用量、MAP、HR、RPP用均数±标准差表示，先作方差齐行检验，再作配对t检验;苏醒后再嗜睡率以百分数表示，用卡方检验;检验结果均以P<0.05为有差异，以P<0.01为差异有显著性。
2 结果
2.1 4组患儿的一般情况差异无显著性 见表2。
表2 4组患儿的一般情况
2.2 苏醒时间和氯胺酮用量 苏醒时间以C、D组
表3 4组苏醒时间和氯胺酮用量 (X±s)
, 百拇医药
注:与A组相比， ˇˇ P<0.01;与B组相比， # P<0.05， ## P<0.01
2.3 再嗜睡率 拔除气管导管后，苏醒后再嗜睡率以C、D组
表4 4组再嗜睡例数和再嗜睡率
注:与A组相比， ˇˇ P<0.01;与B组相比， ## P<0.01
2.4 4组患儿拔管后的再嗜睡程度、呼吸改变方式的例数及处理 A组17例再嗜睡患儿中有6例呈张口呼吸音闻鼾音，改侧卧位后鼾音消失，有7例拔管后发生吸气性呼吸困难需安放口咽通气道;B、C、D组各有8例、2例、3例再嗜睡患儿，但未发生呼吸改变，见表5。再嗜睡程度见表6。
表5 4组呼吸改变例数、方式及处理
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2.5 4组患儿循环情况 见附图。
3 讨论
先天性腭裂手术理想的麻醉状态是镇痛完善、抑制咽喉反射、保持自主呼吸，关键在于呼吸道的管理，重点体现在保证术中和术后的呼吸道通畅，此类患儿手术都采用全身麻醉气管内插管，术中呼吸道的管理易于术后。云南省属腭裂高发地区，患儿多来自边远山区，此类疾病影响进食，患儿体质较差。小儿腭裂手术上呼吸道在手术前后有明显变化，术后使用腭垫进行加压、止血和消毒，使患儿上呼吸道的口内部分和鼻内部分都明显变窄，小儿的精神性和生理性自我调节机制不健全，术后短时间内难以快速适应这一改变，患儿拔除气管导管后在意识不清的情况下同时伴随咽喉反射抑制和下颌松弛，可能发生不同程度的上呼吸道梗阻;延迟术后清醒时间使带气管导管时间延长会产生喉头水肿，同样发生和加重上呼吸道梗阻，为患儿术后的呼吸道管理带来不便，严重时可能危及生命，降低麻醉安全性。
此类手术以往多采用氯胺酮辅助安定静脉麻醉，氯胺酮起效快，静脉推注后30s～2min发挥作用，麻醉持续5～15min，苏醒期30～60min，氯胺酮选择性抑制大脑联络系统使大脑不能觉察疼痛刺激的传入而产生镇痛作用，抑制丘脑、兴奋边缘系统产生分离麻醉，病人在苏醒期有谵妄、烦燥、梦幻、呻吟、麻醉后恶心呕吐等现象，氯胺酮麻醉早期咽喉反射呈敏感状态，后期呈抑制状态，氯胺酮经肝脏代谢产生代谢物Ⅰ和代谢物Ⅱ。代谢物Ⅰ具有麻醉效力，代谢物Ⅱ使苏醒期延长，氯胺酮麻醉常发生苏醒后再嗜睡，所以氯胺酮麻醉均伍用安定、咪唑安定、氟哌啶以减轻上述症状。安定无镇痛作用，但催眠作用强;芬太尼属于阿片类静脉麻醉药，镇痛效果显著，对循环抑制轻，苏醒后副作用小，但用量过大则抑制呼吸;异氟醚属于强效吸入麻醉药，对中枢神经系统的抑制呈剂量相关性，对心功能抑制小，降低心肌耗氧量，随通气量和肺泡气内浓度的大小加深或减浅麻醉深度，麻醉诱导和苏醒都比较迅速，麻醉深度易于调控，苏醒时间是7～11min，其物理性能稳定并对抗生物降解，仅0.2%在体内代谢，80%以上通过呼吸道排出体外，不影响肝 肾功能，用于小儿手术有一定优点;异丙酚属新型的快效、强效的静脉麻醉药，持续时间短，苏醒快而完全，在一定的剂量范围内(<2.5mg/kg)不影响呼吸和循环，是比较理想的复合麻醉用药 [1] 。
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从本组观察结果看，本组用量的芬太尼并未产生呼吸抑制，从各项观察指标看，芬太尼加氯胺酮组、异氟醚加氯胺酮组和异氟醚加异丙酚组明显优于氯胺酮加安定组，而异氟醚加氨胺酮组和异氟醚加异丙酚组又明显优于芬太尼加氯胺酮组，以异氟醚加氯胺酮组和异氟醚加异丙酚组效果最佳。现在异氟醚和异丙酚因其高麻醉效能和高安全性广泛用于临床，氯胺酮和芬太尼因其经济实惠同样广泛用于临床，而芬太尼的缺点在于用量过大则抑制呼吸，所以我们推荐异氟醚伍用氯胺酮或异丙酚伍用异氟醚，既保障患儿的生命安全，又经济实用。
有研究表明腭裂整复术用咪唑安定、芬太尼、氨氟醚复合全麻苏醒快、副作用小 [2～4] 。我们认为再嗜睡状态是产生和加重上呼吸道梗阻的主要原因，术中用氯胺酮加安定的患儿苏醒时间延长，存在明显的苏醒后再嗜睡状态和不同程度的上呼吸道梗阻;改用芬太尼加氯胺酮、异氟醚加氯胺酮或异丙酚加异氟醚使氯胺酮用量明显减少，麻醉维持期不再使用安定，患儿的苏醒时间缩短，再嗜睡状态改善，上呼吸道梗阻明显减轻和减少，同时患儿可以尽早清醒拔管，避免发生喉头水肿，利于患儿术后的呼吸道管理，提高麻醉安全性。
, 百拇医药
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，842-843.
2 王心怡.咪唑安定、芬太尼、氨氟醚静吸复合麻醉在腭裂修复术中的应用.华西口腔医学杂志，1999，17(3):239-241.
3 宋子昌.普鲁卡因、氯胺酮、安定复合麻醉在腭裂整复术及鼻腔插管的应用.职业与健康，1997，13(4):59-60.
4 胡华峰.静脉复合麻醉在小儿腭裂手术219例中的应用.江西医药，1994，29(4):248-249.
作者单位:650032昆明医学院第一附属医院麻醉科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
关键词 先天性腭裂修补术 麻醉用药 苏醒时间 再嗜睡 上呼吸道梗阻 麻醉安全
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2166-03
Clinical study with respiration effects from four
kinds of anesthesia medicine on children had palatorrphy
Liu Man，Li Junming，Huang Jie
The Anesthesia Department of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming650032.
【Abstract】 Objective To compare the effects on the revival time，the rate of re-dormant after extubation and the total Ketamine’s doses after palatorrphy of four kinds of anesthetic method.Methods 76cases of children patient with palatorrphy were divided into4groups，group A(n=20):had been given Valium and Ketamine，group B(n=16):had been given Fentanyl and Ketamine，group C(n=20):had been given Isoflurane and Ketamine，group D(n=20):had been given Propfol and Isoflurane.Results The revival time of group D and group C were shortened(D and C
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Key words anesthesia medicine congenital palatoschisis palatorrphy the revival time the rate of re-dormant anesthetic safety
先天性腭裂修补术的麻醉均选用气管内插管全身麻醉，要求做到镇痛完善、抑制咽喉反射、保持自主呼吸，保证呼吸道通畅，术毕拔除气管导管后重点防治上呼吸道梗阻。患儿的上呼吸道术前是口鼻共道，手术封闭上腭并使用碘仿纱布制成的软腭垫对上腭进行加压止血和消毒，术后患儿上呼吸道的口内和鼻内部分都变窄，小儿在短时间内难以快速适应这一改变，如果患儿意识不清或处于嗜睡状态，可能发生不同程度的上呼吸道梗阻，为术后呼吸道的管理带来不便，降低麻醉安全性。使用的麻醉药种类、作用时间及配伍则起关键性作用，此类手术的主要麻药用药有氯胺酮、异丙酚和异氟醚，辅助用药有芬太尼、安定、咪唑安定。本文对比观察了4组腭裂手术患儿术中使用不同组合麻醉维持药术后的苏醒时间、苏醒后再嗜睡率及再嗜睡的程度、氯胺酮总用量、再嗜睡患儿的呼吸改变及所需的呼吸支持方式、麻醉期间的循环状态，比较不同的麻醉药组合、减少单种麻醉药用量、缩短苏醒时间、减少患儿苏醒后再嗜睡的发生、减轻再嗜睡的程度以改善呼吸道的梗阻，利于患儿术中和术后的呼吸道管理，提高麻醉安全性。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 3～9岁先天性完全性腭裂行腭裂修补手术患儿76例，体重12～27kg，没有心肺疾病。
1.2 麻醉方法 术前8h禁食、4h禁饮，术前药用阿托品0.01～0.02mg/kg肌肉注射，进入手术室前氯胺酮4～5mg/kg肌肉注射，患儿入睡后抱进手术室，开放静脉通路，持续监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导用安定0.2mg/kg+氯胺酮1～2mg/kg+琥珀酰胆碱1～2mg/kg顺序静脉推注，达到麻醉深度进行气管内插管，插管后持续监测呼气末二氧化碳分压及吸入麻醉药浓度。
1.3 分组方法 在麻醉维持期将患儿随机的分为4组。A组(20例):用安定0.2mg/kg和氯胺酮1mg/kg间隔静脉推注(术中安定总量<10mg);B组(16例):用芬太尼2～3μg/mg和氯胺酮1mg/kg间隔静脉推注(芬太尼的推药间期为30～40min，预计手术结束前30min不追加芬太尼，芬太尼总量<0.1mg);C组(20例):持续吸入异氟醚，必要时氯胺酮1mg/kg静脉推注;D组(20例):持续吸入异氟醚，必要时异丙酚2mg/kg静脉推注。体重<15kg的患儿，麻醉装置用AyreT管装置，氧气流量=2×分钟通气量，麻醉药挥发罐刻度在1%～2%之间;体重>15kg的患儿，用循环紧闭装置，氧气流量<11min，使患儿呼气末异氟醚浓度保持在1～1.3MAC，根据麻醉深度调节异氟醚浓度及静脉麻醉药的追加量，术中保持患儿没有体动、吞咽反射，保留自主呼吸。手术后待患儿清醒拔除气管导管。
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1.4 观察项目
1.4.1 苏醒时间(min) 从停药到患儿清醒满足拔管条件决定给患儿拔出气管导管的时间，拔除气管导管的判断指标:通气正常、有吞咽、呛咳、流泪、睁眼或哭闹动作。
1.4.2 氯胺酮用量(mg/kg) 手术过程中的氯胺酮总用量。
1.4.3 苏醒后再嗜睡率(%) 指本组再嗜睡人数占本组总人数的百分比。判断患儿再嗜睡状态的指标:由哭泣不安转入安静或睡眠，由指令反应活跃转入反应迟钝或无反应，由机体刺激有反应转入刺激无反应、需呼吸支持。
1.4.4 苏醒后再嗜睡程度 参照Ramsay评分法记录各组再嗜睡患儿的再嗜睡程度。见表1。
表1 参照(Ramsay评分法)评分标准
, 百拇医药 1.4.5 呼吸改变 记录术毕拔管后各组再嗜睡患儿发生呼吸改变的方式、人数和处理方式。
1.5 统计学方法 苏醒时间、氯胺酮用量、MAP、HR、RPP用均数±标准差表示，先作方差齐行检验，再作配对t检验;苏醒后再嗜睡率以百分数表示，用卡方检验;检验结果均以P<0.05为有差异，以P<0.01为差异有显著性。
2 结果
2.1 4组患儿的一般情况差异无显著性 见表2。
表2 4组患儿的一般情况
2.2 苏醒时间和氯胺酮用量 苏醒时间以C、D组
表3 4组苏醒时间和氯胺酮用量 (X±s)
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注:与A组相比， ˇˇ P<0.01;与B组相比， # P<0.05， ## P<0.01
2.3 再嗜睡率 拔除气管导管后，苏醒后再嗜睡率以C、D组
表4 4组再嗜睡例数和再嗜睡率
注:与A组相比， ˇˇ P<0.01;与B组相比， ## P<0.01
2.4 4组患儿拔管后的再嗜睡程度、呼吸改变方式的例数及处理 A组17例再嗜睡患儿中有6例呈张口呼吸音闻鼾音，改侧卧位后鼾音消失，有7例拔管后发生吸气性呼吸困难需安放口咽通气道;B、C、D组各有8例、2例、3例再嗜睡患儿，但未发生呼吸改变，见表5。再嗜睡程度见表6。
表5 4组呼吸改变例数、方式及处理
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2.5 4组患儿循环情况 见附图。
3 讨论
先天性腭裂手术理想的麻醉状态是镇痛完善、抑制咽喉反射、保持自主呼吸，关键在于呼吸道的管理，重点体现在保证术中和术后的呼吸道通畅，此类患儿手术都采用全身麻醉气管内插管，术中呼吸道的管理易于术后。云南省属腭裂高发地区，患儿多来自边远山区，此类疾病影响进食，患儿体质较差。小儿腭裂手术上呼吸道在手术前后有明显变化，术后使用腭垫进行加压、止血和消毒，使患儿上呼吸道的口内部分和鼻内部分都明显变窄，小儿的精神性和生理性自我调节机制不健全，术后短时间内难以快速适应这一改变，患儿拔除气管导管后在意识不清的情况下同时伴随咽喉反射抑制和下颌松弛，可能发生不同程度的上呼吸道梗阻;延迟术后清醒时间使带气管导管时间延长会产生喉头水肿，同样发生和加重上呼吸道梗阻，为患儿术后的呼吸道管理带来不便，严重时可能危及生命，降低麻醉安全性。
此类手术以往多采用氯胺酮辅助安定静脉麻醉，氯胺酮起效快，静脉推注后30s～2min发挥作用，麻醉持续5～15min，苏醒期30～60min，氯胺酮选择性抑制大脑联络系统使大脑不能觉察疼痛刺激的传入而产生镇痛作用，抑制丘脑、兴奋边缘系统产生分离麻醉，病人在苏醒期有谵妄、烦燥、梦幻、呻吟、麻醉后恶心呕吐等现象，氯胺酮麻醉早期咽喉反射呈敏感状态，后期呈抑制状态，氯胺酮经肝脏代谢产生代谢物Ⅰ和代谢物Ⅱ。代谢物Ⅰ具有麻醉效力，代谢物Ⅱ使苏醒期延长，氯胺酮麻醉常发生苏醒后再嗜睡，所以氯胺酮麻醉均伍用安定、咪唑安定、氟哌啶以减轻上述症状。安定无镇痛作用，但催眠作用强;芬太尼属于阿片类静脉麻醉药，镇痛效果显著，对循环抑制轻，苏醒后副作用小，但用量过大则抑制呼吸;异氟醚属于强效吸入麻醉药，对中枢神经系统的抑制呈剂量相关性，对心功能抑制小，降低心肌耗氧量，随通气量和肺泡气内浓度的大小加深或减浅麻醉深度，麻醉诱导和苏醒都比较迅速，麻醉深度易于调控，苏醒时间是7～11min，其物理性能稳定并对抗生物降解，仅0.2%在体内代谢，80%以上通过呼吸道排出体外，不影响肝 肾功能，用于小儿手术有一定优点;异丙酚属新型的快效、强效的静脉麻醉药，持续时间短，苏醒快而完全，在一定的剂量范围内(<2.5mg/kg)不影响呼吸和循环，是比较理想的复合麻醉用药 [1] 。
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从本组观察结果看，本组用量的芬太尼并未产生呼吸抑制，从各项观察指标看，芬太尼加氯胺酮组、异氟醚加氯胺酮组和异氟醚加异丙酚组明显优于氯胺酮加安定组，而异氟醚加氨胺酮组和异氟醚加异丙酚组又明显优于芬太尼加氯胺酮组，以异氟醚加氯胺酮组和异氟醚加异丙酚组效果最佳。现在异氟醚和异丙酚因其高麻醉效能和高安全性广泛用于临床，氯胺酮和芬太尼因其经济实惠同样广泛用于临床，而芬太尼的缺点在于用量过大则抑制呼吸，所以我们推荐异氟醚伍用氯胺酮或异丙酚伍用异氟醚，既保障患儿的生命安全，又经济实用。
有研究表明腭裂整复术用咪唑安定、芬太尼、氨氟醚复合全麻苏醒快、副作用小 [2～4] 。我们认为再嗜睡状态是产生和加重上呼吸道梗阻的主要原因，术中用氯胺酮加安定的患儿苏醒时间延长，存在明显的苏醒后再嗜睡状态和不同程度的上呼吸道梗阻;改用芬太尼加氯胺酮、异氟醚加氯胺酮或异丙酚加异氟醚使氯胺酮用量明显减少，麻醉维持期不再使用安定，患儿的苏醒时间缩短，再嗜睡状态改善，上呼吸道梗阻明显减轻和减少，同时患儿可以尽早清醒拔管，避免发生喉头水肿，利于患儿术后的呼吸道管理，提高麻醉安全性。
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参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，842-843.
2 王心怡.咪唑安定、芬太尼、氨氟醚静吸复合麻醉在腭裂修复术中的应用.华西口腔医学杂志，1999，17(3):239-241.
3 宋子昌.普鲁卡因、氯胺酮、安定复合麻醉在腭裂整复术及鼻腔插管的应用.职业与健康，1997，13(4):59-60.
4 胡华峰.静脉复合麻醉在小儿腭裂手术219例中的应用.江西医药，1994，29(4):248-249.
作者单位:650032昆明医学院第一附属医院麻醉科
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