经尿道前列腺手术中的局部阻滞麻醉
【摘要】 目的 对高危的经尿道前列腺手术病人，包括合并严重的心、肺疾患及不适于全麻、硬膜腔麻醉和脊膜腔麻醉者，探索一种新颖、独特的局部阻滞麻醉以完成手术。方法 本组共30例伴下尿路症状的患前列腺增生症的病人，平均年龄77岁。其中20例行前列腺针刺消融术，9例行前列腺电汽化术，1例行前列腺支架植入术。局部阻滞的方法为采用7号腰麻穿刺针，经耻骨上皮肤穿刺到前列腺尖部及底部，左手食指在直肠内指导，将利多卡因注入前列腺两侧直肠前间隙，然后尿道注入利多卡因凝胶。术终采取视觉类似评分(VAS)评价其疼痛程度，并在术中检测利多卡因血药浓度。结果 平均手术时间(58.2±6.4)min，平均VAS评分(3.3±0.56)分，血利多卡因浓度平均(2.1±0.57)ng/ml。麻醉效果均满意，患者均可耐受，无伴任何合并症，无一例死亡。结论 这种局部阻滞麻醉方法对于需要经尿道前列腺手术而对全麻、硬膜管和椎管麻醉高危的病人有明确的适应证，并且安全、有效。
关键词 前列腺手术 局麻 局部阻滞麻醉
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2234-02
Nerve block in transurethral prostate surgery
Guo Yuwen，Shao Qiang，Du Lindong，et al.
Dept.of Urology，Beijing Friendship Hospital，Institute of Urology of Beijing Health Bureau，Beijing100050.
【Abstract】 Objective We perform a new novel technique for anesthetizing the prostate，which should be used for patients at risk undergoing transurethral prostate surgery with general，spinal or epidurl anesthesia，include those with serve heart or lung diseases.Methods This group include30patients with outflow obstruction secondary to an enlarged prostate of the patients20underwent transurethral noodle ablation，9underwent transurethral electrovaporˉization，1underwentnititanum memory net tube.An7gauge spinal needle was inserted via a suprapubic approach toˉward the base and apex of the prostate，and guided by the left indexfinger inserted into the rectum.Lidocaine was inˉjected into the prerectal space.Pain and discomfort were recorded on a visual analog score(VAS).Results Average surgery time is58.2±6.4minutes.Average VAS score is3.3±0.65.All patients could obtain adequate anesthesia levels without any complication.No bady was dead.Conclusion This technique has definite advantages for patients who are risk fortransurethral prostate surgery with general，spinal or epidual anesthesia.
, 百拇医药
Key words prostatectomy anesthesia local-nerve block
前列腺增生症是老年男性的常见疾病。临床上患有前列腺增生症需要手术治疗的病人中，伴有心、肺、脑等其他疾患的高危病人及不能耐受全麻、硬膜腔麻醉和脊髓腔麻醉者很常见。以往这些病人多简单的采用局麻下膀胱造瘘术，术后长期留置尿管，易并发尿路感染且生活质量较差。在以往的临床工作中经尿道前列腺手术中局部阻滞麻醉应用很少，我院曾单纯应用2%利多卡因凝胶尿道内注入后行前列腺针刺消融术及前列腺支架植入术，但麻醉效果较差，患者十分痛苦，往往不能完全耐受。我院从1997～2002年选择患有良性前列腺增生症的老年病人中不能耐受全麻、硬膜腔麻醉及脊髓腔麻醉的高危患者，采用一种新的局部阻滞麻醉方法，取得了满意的麻醉效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组30例，年龄65～88岁，平均为(77.2±8.3)岁。所有患者术前均进行IPSS评分、肛门指诊、尿动力学、血前列腺特异性抗原(PSA)和经直肠B超等检查，血PSA异常者行直肠B超引导下前列腺穿刺活检排除前列腺癌。我们选择对全麻、脊髓腔、硬膜腔麻醉不适宜的高危患者，包括合并患有严重的心、肺疾患及脊柱、脊髓病变者。脊柱侧弯2例，椎管狭窄2例，腰椎手术后3例，帕金森氏病1例，心电图异常17例，心脏起搏器术后1例，肺心病3例，脑血管病8例。前列腺增生症经尿道手术治疗的适应证为急、慢性尿潴留，残余尿>50ml，合并膀胱结石，并且IPSS评分均>15分和尿动力学检查提示逼尿肌收缩力正常，膀胱出口梗阻程度在3度以上的中度至重度梗阻。
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1.2 麻醉方法 术前1h给予每例患者口服20mg安定和30mg美施康定。入室后取截石位于耻骨上5cm，中线旁开3cm处用2%普鲁卡因2ml各注射一皮丘。腰麻穿刺针由此皮丘处刺破皮肤穿刺到直肠前前列腺尖部及底部，左手食指在直肠内引导穿刺针，穿刺针的针尖可以用左手食指指示穿刺至直肠的浆膜前。分别于前列腺左右两侧的底部和尖部4个点各注入1%利多卡因10ml，左手食指在直肠内触及注射点直肠壁隆起，并注意回抽无静脉血(注射部位的解剖如图1)。然后从尿道外口向尿道内注入2%利多卡因凝胶20ml局部浸润麻醉。10min后开始经尿道前列腺手术，并进行术中心电监护。
1.3 手术方法 20例行经尿道前列腺针刺消融术，9例行经尿道前列腺电汽化切除术，1例行经尿道前列腺支架植入术。 图1 局麻穿刺针的穿刺途径
1.4 测痛方法 术终立即对患者采用视觉类似评分(VAS)评价其疼痛程度。VAS为0～10分，0分为无疼痛，10分为可想象的最严重的疼痛，<4分为可忍受的疼痛。
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1.5 利多卡因血药浓度检测 麻醉后15min立即从肘正中静脉抽取末梢血以美国雅培公司生产的TDX快速血药浓度测定仪检测血清中利多卡因浓度，试剂盒为美国雅培公司的利多卡因试剂盒。
1.6 手术效果评价 术后拔除尿管后排尿情况，术后6个月复查IPSS评分和尿流率测定。
2 结果
本组经直肠B超测量前列腺移行区重量8.5～56.3g，平均(29.9±10.3)g。手术时间48～65min，平均手术时间(58.2±6.4)min。VAS评分为2.2～4.8分，平均VAS评分(3.3±0.56)分，其中VAS评分超过4分3例，均为电汽化后以冲洗器冲洗膀胱内组织碎块时产生的疼痛，时间短，2～3min就可结束。本组病人均获得满意的麻醉效果，术中监测血压、脉搏和呼吸这三项基本生命体征均平稳，手术顺利，未曾补充其他任何麻醉。本组患者利多卡因局部阻滞麻醉的一次用量均为400mg，未超过安全剂量。末梢血清的利多卡因浓度为1.58～5.46ng/ml，平均浓度为(2.1±0.57)ng/ml，均远未达到中毒浓度(5000ng/ml)。本组中前列腺电汽化者9例，术后1周拔除尿管，可自行排尿。前列腺针刺消融术20例，常规术后1个月拔除尿管，可自行排尿。前列腺支架置入术1例，术后即排尿通畅。术后半年复查所有患者均排尿通畅，IPSS评分术前平均为(23.1±4.5)分，术后平均为(11.2±5.2)分，最大尿流率术前平均为(9.2±3.5)ml/s，术后平均为(14.8±3.8)ml/s，二者均明显改善，手术疗效好。在手术过程中及术后均未发现明显并发症。
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3 讨论
前列腺的局部阻滞麻醉方法是依据前列腺神经解剖学而得出的。前列腺的神经主要来自盆腔神经丛，盆腔神经丛位于腹膜后直肠两侧。从矢状面来看，盆腔神经丛位于精囊顶部水平，此神经丛由来自S 2 ～S 4 副交感神经输出节前神经纤维及来自T 1 ～T 2 的交感神经组成。此盆腔神经丛的分支在前列腺周围组成前列腺神经丛，此神经丛含有副交感神经纤维及交感神经纤维。其中多数神经纤维于前列腺底部之上离开血管神经束，并于脂肪组织内向内侧伸展成扇形进入前列腺包膜，部分神经纤维继续内行越过前列腺底部支配中央区，而其它神经纤维继续远行呈一斜角进入前列腺包膜。有少部分神经纤维下行至前列腺尖部直接穿入前列腺包膜。
1972年Lichtwards和Girgis [1] 对65例经尿道前列腺电切的病人采用静脉注入镇静剂。1977年Moffat [2] 采用经会阴途径注射利多卡因，但有人认为此方法不易取得满意的麻醉效果，主要是因为麻醉药难以注入合适的部位。1984年Orandi [3] 对81例行内窥镜检查的病人，其中包括10例经尿道前列腺电切者，应用电切镜注入麻醉药以获得短时间的满意麻醉，但是有人认为此方法比较复杂而且对大的前列腺不适合。1986年Sinha等 [4] 采用一种结合经会阴及经尿道的麻醉方法成功麻醉进行前列腺手术。1996年Bechara等 [5] 在对40例前列腺病人(包括1例前列腺癌)行经尿道前列腺电切或经尿道前列腺电汽化手术时，采用耻骨上穿刺达前列腺底部及尖部两侧，注射利多卡因取得了满意的麻醉效果。在他们的病例中大部分前列腺重量为20～40g，麻醉过程方便、简单，无明显合并症。本组研究采用术前口服镇静、镇痛药，术中采取于直肠前前列腺两侧底部及尖部注入利多卡因结合尿道内注入利多卡因凝胶麻醉，方法简单、容易，取得了满意的麻醉效果，无明显合并症，手术效果满意，结果重复性好。
, 百拇医药
我们认为在经尿道前列腺手术中采用此种局部阻滞麻醉方法是完全可行的，此麻醉方法安全简便，可以获得满意的麻醉效果，无明显并发症。这种麻醉方法对于高危的及不能进行全麻和椎管麻醉的前列腺增生患者有明显的适应证。我们的结果也提示，经尿道前列腺电切术、前列腺可视激光手术中采用此麻醉方法是可行的，特别适合于前列腺体积较小，手术难度相对较小，预计手术时间不超过1h的病人。
参考文献
1 Lichtwardt，J.R，Girgis，S.Transurethral resection of prostate with intraˉvenous sedation.Urology，1985，26:112.
2 Moffat，N.A.Transurethral prostatic resections under local anesthesia.J Urol，1977，118:607.
, 百拇医药
3 Orandi，A.Urological endoscopic surgery under local anesthesia:a cost-reducing idea.J Urol，1984，132:1146.
4 Sinha，B，Haikel，G，Lange，P.H，et al.Transurethral resection of the prostate with local anesthesia in100patients.J Urol，1986，135:719.
5 Bechara G.Tabetand Steve Levine:Nerve block in prostate surgery.J Urol，1996，156:1659.
作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科(北京市卫生局泌尿外科研究所)
(编辑张 展), http://www.100md.com(郭宇文 邵 强 杜林栋 张玉海)
关键词 前列腺手术 局麻 局部阻滞麻醉
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2234-02
Nerve block in transurethral prostate surgery
Guo Yuwen，Shao Qiang，Du Lindong，et al.
Dept.of Urology，Beijing Friendship Hospital，Institute of Urology of Beijing Health Bureau，Beijing100050.
【Abstract】 Objective We perform a new novel technique for anesthetizing the prostate，which should be used for patients at risk undergoing transurethral prostate surgery with general，spinal or epidurl anesthesia，include those with serve heart or lung diseases.Methods This group include30patients with outflow obstruction secondary to an enlarged prostate of the patients20underwent transurethral noodle ablation，9underwent transurethral electrovaporˉization，1underwentnititanum memory net tube.An7gauge spinal needle was inserted via a suprapubic approach toˉward the base and apex of the prostate，and guided by the left indexfinger inserted into the rectum.Lidocaine was inˉjected into the prerectal space.Pain and discomfort were recorded on a visual analog score(VAS).Results Average surgery time is58.2±6.4minutes.Average VAS score is3.3±0.65.All patients could obtain adequate anesthesia levels without any complication.No bady was dead.Conclusion This technique has definite advantages for patients who are risk fortransurethral prostate surgery with general，spinal or epidual anesthesia.
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Key words prostatectomy anesthesia local-nerve block
前列腺增生症是老年男性的常见疾病。临床上患有前列腺增生症需要手术治疗的病人中，伴有心、肺、脑等其他疾患的高危病人及不能耐受全麻、硬膜腔麻醉和脊髓腔麻醉者很常见。以往这些病人多简单的采用局麻下膀胱造瘘术，术后长期留置尿管，易并发尿路感染且生活质量较差。在以往的临床工作中经尿道前列腺手术中局部阻滞麻醉应用很少，我院曾单纯应用2%利多卡因凝胶尿道内注入后行前列腺针刺消融术及前列腺支架植入术，但麻醉效果较差，患者十分痛苦，往往不能完全耐受。我院从1997～2002年选择患有良性前列腺增生症的老年病人中不能耐受全麻、硬膜腔麻醉及脊髓腔麻醉的高危患者，采用一种新的局部阻滞麻醉方法，取得了满意的麻醉效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组30例，年龄65～88岁，平均为(77.2±8.3)岁。所有患者术前均进行IPSS评分、肛门指诊、尿动力学、血前列腺特异性抗原(PSA)和经直肠B超等检查，血PSA异常者行直肠B超引导下前列腺穿刺活检排除前列腺癌。我们选择对全麻、脊髓腔、硬膜腔麻醉不适宜的高危患者，包括合并患有严重的心、肺疾患及脊柱、脊髓病变者。脊柱侧弯2例，椎管狭窄2例，腰椎手术后3例，帕金森氏病1例，心电图异常17例，心脏起搏器术后1例，肺心病3例，脑血管病8例。前列腺增生症经尿道手术治疗的适应证为急、慢性尿潴留，残余尿>50ml，合并膀胱结石，并且IPSS评分均>15分和尿动力学检查提示逼尿肌收缩力正常，膀胱出口梗阻程度在3度以上的中度至重度梗阻。
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1.2 麻醉方法 术前1h给予每例患者口服20mg安定和30mg美施康定。入室后取截石位于耻骨上5cm，中线旁开3cm处用2%普鲁卡因2ml各注射一皮丘。腰麻穿刺针由此皮丘处刺破皮肤穿刺到直肠前前列腺尖部及底部，左手食指在直肠内引导穿刺针，穿刺针的针尖可以用左手食指指示穿刺至直肠的浆膜前。分别于前列腺左右两侧的底部和尖部4个点各注入1%利多卡因10ml，左手食指在直肠内触及注射点直肠壁隆起，并注意回抽无静脉血(注射部位的解剖如图1)。然后从尿道外口向尿道内注入2%利多卡因凝胶20ml局部浸润麻醉。10min后开始经尿道前列腺手术，并进行术中心电监护。
1.3 手术方法 20例行经尿道前列腺针刺消融术，9例行经尿道前列腺电汽化切除术，1例行经尿道前列腺支架植入术。 图1 局麻穿刺针的穿刺途径
1.4 测痛方法 术终立即对患者采用视觉类似评分(VAS)评价其疼痛程度。VAS为0～10分，0分为无疼痛，10分为可想象的最严重的疼痛，<4分为可忍受的疼痛。
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1.5 利多卡因血药浓度检测 麻醉后15min立即从肘正中静脉抽取末梢血以美国雅培公司生产的TDX快速血药浓度测定仪检测血清中利多卡因浓度，试剂盒为美国雅培公司的利多卡因试剂盒。
1.6 手术效果评价 术后拔除尿管后排尿情况，术后6个月复查IPSS评分和尿流率测定。
2 结果
本组经直肠B超测量前列腺移行区重量8.5～56.3g，平均(29.9±10.3)g。手术时间48～65min，平均手术时间(58.2±6.4)min。VAS评分为2.2～4.8分，平均VAS评分(3.3±0.56)分，其中VAS评分超过4分3例，均为电汽化后以冲洗器冲洗膀胱内组织碎块时产生的疼痛，时间短，2～3min就可结束。本组病人均获得满意的麻醉效果，术中监测血压、脉搏和呼吸这三项基本生命体征均平稳，手术顺利，未曾补充其他任何麻醉。本组患者利多卡因局部阻滞麻醉的一次用量均为400mg，未超过安全剂量。末梢血清的利多卡因浓度为1.58～5.46ng/ml，平均浓度为(2.1±0.57)ng/ml，均远未达到中毒浓度(5000ng/ml)。本组中前列腺电汽化者9例，术后1周拔除尿管，可自行排尿。前列腺针刺消融术20例，常规术后1个月拔除尿管，可自行排尿。前列腺支架置入术1例，术后即排尿通畅。术后半年复查所有患者均排尿通畅，IPSS评分术前平均为(23.1±4.5)分，术后平均为(11.2±5.2)分，最大尿流率术前平均为(9.2±3.5)ml/s，术后平均为(14.8±3.8)ml/s，二者均明显改善，手术疗效好。在手术过程中及术后均未发现明显并发症。
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3 讨论
前列腺的局部阻滞麻醉方法是依据前列腺神经解剖学而得出的。前列腺的神经主要来自盆腔神经丛，盆腔神经丛位于腹膜后直肠两侧。从矢状面来看，盆腔神经丛位于精囊顶部水平，此神经丛由来自S 2 ～S 4 副交感神经输出节前神经纤维及来自T 1 ～T 2 的交感神经组成。此盆腔神经丛的分支在前列腺周围组成前列腺神经丛，此神经丛含有副交感神经纤维及交感神经纤维。其中多数神经纤维于前列腺底部之上离开血管神经束，并于脂肪组织内向内侧伸展成扇形进入前列腺包膜，部分神经纤维继续内行越过前列腺底部支配中央区，而其它神经纤维继续远行呈一斜角进入前列腺包膜。有少部分神经纤维下行至前列腺尖部直接穿入前列腺包膜。
1972年Lichtwards和Girgis [1] 对65例经尿道前列腺电切的病人采用静脉注入镇静剂。1977年Moffat [2] 采用经会阴途径注射利多卡因，但有人认为此方法不易取得满意的麻醉效果，主要是因为麻醉药难以注入合适的部位。1984年Orandi [3] 对81例行内窥镜检查的病人，其中包括10例经尿道前列腺电切者，应用电切镜注入麻醉药以获得短时间的满意麻醉，但是有人认为此方法比较复杂而且对大的前列腺不适合。1986年Sinha等 [4] 采用一种结合经会阴及经尿道的麻醉方法成功麻醉进行前列腺手术。1996年Bechara等 [5] 在对40例前列腺病人(包括1例前列腺癌)行经尿道前列腺电切或经尿道前列腺电汽化手术时，采用耻骨上穿刺达前列腺底部及尖部两侧，注射利多卡因取得了满意的麻醉效果。在他们的病例中大部分前列腺重量为20～40g，麻醉过程方便、简单，无明显合并症。本组研究采用术前口服镇静、镇痛药，术中采取于直肠前前列腺两侧底部及尖部注入利多卡因结合尿道内注入利多卡因凝胶麻醉，方法简单、容易，取得了满意的麻醉效果，无明显合并症，手术效果满意，结果重复性好。
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我们认为在经尿道前列腺手术中采用此种局部阻滞麻醉方法是完全可行的，此麻醉方法安全简便，可以获得满意的麻醉效果，无明显并发症。这种麻醉方法对于高危的及不能进行全麻和椎管麻醉的前列腺增生患者有明显的适应证。我们的结果也提示，经尿道前列腺电切术、前列腺可视激光手术中采用此麻醉方法是可行的，特别适合于前列腺体积较小，手术难度相对较小，预计手术时间不超过1h的病人。
参考文献
1 Lichtwardt，J.R，Girgis，S.Transurethral resection of prostate with intraˉvenous sedation.Urology，1985，26:112.
2 Moffat，N.A.Transurethral prostatic resections under local anesthesia.J Urol，1977，118:607.
, 百拇医药
3 Orandi，A.Urological endoscopic surgery under local anesthesia:a cost-reducing idea.J Urol，1984，132:1146.
4 Sinha，B，Haikel，G，Lange，P.H，et al.Transurethral resection of the prostate with local anesthesia in100patients.J Urol，1986，135:719.
5 Bechara G.Tabetand Steve Levine:Nerve block in prostate surgery.J Urol，1996，156:1659.
作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科(北京市卫生局泌尿外科研究所)
(编辑张 展), http://www.100md.com(郭宇文 邵 强 杜林栋 张玉海)