高血压脑出血因型施治的临床研究
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3273-02
高血压脑出血是急性脑血管病中最严重的类型，发病急，进展迅速，死亡率及致残率高。早期治疗至关重要。由于脑出血有显著的临床征象，能为CT等影像学及时确诊，因而有利于早治疗并及时选择合适的治疗方案。我院自1998年元月～2003年6月，遵循个体化原则，实施因型施治，有效地降低病死率及致残率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 215例均为1998年元月～2003年6月我院收治的患者，均头部CT扫描证实，男122例，女93例，年龄19～81岁，平均年龄58岁，其中年龄>60岁者69例。出血部位:壳核出血138例(64.19%)，脑叶出血31例(14.42%)，丘脑出血24例(11.16%)，小脑出血6例(2.79%)，脑干出血14例(6.51%)，脑室出血者2例(0.93%)，血肿破入脑室者97例(45.12%)。
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1.2 治疗方法
1.2.1 内科治疗组 131例，主要有血压调控，血压在180/95mmHg以下不予降压治疗 [1] ，抗脑水肿降颅压，改善脑营养代谢，防治合并症等。
1.2.2 微创锥颅治疗组 57例，采用头部CT简易定向、锥颅脑内血肿穿刺引流加尿激酶溶解碎吸 [2] (包括3例双轨道碎吸者)。
1.2.3 开颅手术治疗组 12例，以开颅清除血肿为主，可分为带皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗开颅两种。
1.2.4 其他
1.2.4.1 血肿破入脑室形成铸形者 可行一侧或双侧脑室穿刺引流，配合大剂量尿激酶注入，大剂量生理盐水冲洗，同时配合腰穿引流，以促进脑室系统通畅，本组15例。
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1.2.4.2椭圆形较大血肿在基底节及丘脑者 可行双轨道微创锥颅，既从血肿两端锥颅穿刺，术后双轨道引流冲洗，本组3例。
1.2.4.3 微创锥颅手术后残余血量较多或再出血者 可根据情况重复吸碎或改用手术治疗，患者出现脑疝危及生命时，可先行锥颅穿刺减压，为开颅手术争取时间。
1.3 临床分型及治疗选择
1.3.1 临床分型 根据意识状态及脑部受损征象划分以下五型:Ⅰ型:清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫，64例。Ⅱ型:朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，瞳孔等大，57例。Ⅲ型:浅昏迷，不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等大，41例。Ⅳ型:中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理征阳性、病灶侧瞳孔散大，33例。Ⅴ型:深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性、病灶侧或双侧瞳孔散大，20例。
1.3.2 治疗 (1)早期Ⅰ～Ⅱ型病人，大脑半球血肿量<30ml，丘脑血肿<15ml，小脑出血<10ml，脑干出血，中线结构移位<0.5cm，进行积极的内科保守治疗。(2)下列情况可先行限期(发病后7h～3d)微创锥颅穿刺治疗:①大脑半球血肿量在30～50ml;②丘脑血量在15～30ml，中线结构移位0.5～1cm;③高龄不适手术治疗者;④临床意识状态分级在Ⅱ～Ⅲ级。(3)必须急诊手术(具备其中2条):①浅或中度昏迷;②双侧瞳孔不等大，光反应迟钝;③壳核或丘脑出血破入全脑室系统;④血肿量，大脑半球>60ml，丘脑1～50ml，小脑10ml以上;⑤中线结构移位>1cm。
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1.4 疗效评定标准 根据生活能力(ADL)的恢复程度划分 [3] 。ADLⅠ:完全恢复日常生活;ADLⅡ:部分恢复日常生活或独立进行家庭生活;ADLⅢ:家庭生活需人帮助并拄杖行走;ADLⅣ:卧床不起，但保持意识;ADLⅤ:植物生活状态。
2 结果
见表1。
表1 临床各期死亡率及半年后临床各级患者总的生活能力(ADL)
3 讨论
高血压脑出血传统的单纯内科治疗效果不佳，死亡率达51%，外科常规开颅清除血肿手术死亡率达到28%～49% [4] 。而我科采用因型施治使死亡率下降到14.42%，病后半年患者生活能力良好率(ADLⅠ～Ⅲ)达79.53%。脑出血病人因其出血部位出血量不同，脑室内积血和个体体质情况不同等因素使治疗变得复杂。大量临床实践证明，脑出血的治疗也同脑栓塞一样，必须遵循个体化原则才能有效降低死亡率和致残率，提高整体治疗水平。 脑出血的病理改变主要是血肿形成。其机械压迫局部微小血管缺血，加上血液分解物的毒性作用，引起脑组织水肿，其缺血的范围超过血肿数倍。而局部缺血时间一长，大多数为不可逆损害，成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此，保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的，脑出血早期血压代偿性升高，以保证足够的脑血流量，在重症脑出血患者尤其是脑干功能障碍者由于脑血管自动调节机制严重受损，脑的血流量直接受制于血压变化，因此既要防止血压过高导致严重后果，也要注意低血压对脑血流量的影响。一般血压在180/95mmHg以下可不予降压治疗 [1] 。脑水肿颅压高应积极脱水降颅压，但对怀疑有活动性出血的脑出血患者，有学者认为甘露醇使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿周围的组织脱水后，可使血肿与脑组织间的压力梯度增大，从而加重出血，促进血肿扩大，导致临床症状恶化，因此主张观察24h后应用 [5] 。积极处理并发症是脑出血后期治疗的关键。包括肺部感染、胃肠道出血、心脏损害及泌尿系统感染等。避免血压过高，病人躁动，呕吐，便秘或术中操作粗糙，止血不彻底等导致的再出血。
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近年开展的CT定位微创血肿清除术及注入尿激酶溶解血肿等方法 [2] ，其操作简便及时、创伤小，对高龄和高危及一般情况差不能耐受全麻者，及大脑深部或小脑血肿可及时进行抽吸减压，使不少濒临死亡者得救，已成为降低死亡率的重要手段，其疗效与出血部位及血肿是否被及时彻底清除有关。目前认为对小量出血不必冒手术风险，可在CT监护下内科治疗，少数病情不断恶化，CT证实血肿继续扩大者，适时手术清除血肿。对发病时出血量大，保守治疗无效的重症患者，应及时手术。
开颅手术的脑出血病人，其愈后与手术时机、适应证的选择及手术方式有密切关系。时机不适及病人情况过重(如深昏迷，病情Ⅴ级)，术后并发症则多而严重，预后也差。手术方法及切口选择也很重要，一般认为，早期外侧壳核出血或皮质下出血，病人意识清楚，直切口、小骨窗效果好，如血肿较大，病人昏迷较深，脑干受压严重或出现脑疝时，开颅手术宜采用大骨瓣，清除血肿并去骨片减压。
总之，严密观察病情并及时处置，不误时机地选择适应证，积极进行手术治疗，手术根据不同病情采用不同术种及综合，即“因型施治”是降低高血压出血死亡率及致残率的根本。
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参考文献
1 黄海威，黄如训.脑卒中急性期血压调控.中国神经精神杂志，1999，25:64.
2 胡长林，吕涌清，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社，2003，60.
3 周列民，黄如训.脑出血血肿穿刺吸引术及影响因素.新医学，1995，26:15.
4 李景荣.手术治疗高血压基地节出血的进期疗效.中国神经精神疾病杂志，1992，18:16.
5 谢鹏飞，沈祥骏，胡瑜，等.小剂量甘露醇在急性脑血管病中的应用.临床神经病学杂志，1992，5:52.
作者单位:411100湖南省湘潭市二医院神经内科(神经外科)
(编辑维 兰), http://www.100md.com(周利民)
高血压脑出血是急性脑血管病中最严重的类型，发病急，进展迅速，死亡率及致残率高。早期治疗至关重要。由于脑出血有显著的临床征象，能为CT等影像学及时确诊，因而有利于早治疗并及时选择合适的治疗方案。我院自1998年元月～2003年6月，遵循个体化原则，实施因型施治，有效地降低病死率及致残率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 215例均为1998年元月～2003年6月我院收治的患者，均头部CT扫描证实，男122例，女93例，年龄19～81岁，平均年龄58岁，其中年龄>60岁者69例。出血部位:壳核出血138例(64.19%)，脑叶出血31例(14.42%)，丘脑出血24例(11.16%)，小脑出血6例(2.79%)，脑干出血14例(6.51%)，脑室出血者2例(0.93%)，血肿破入脑室者97例(45.12%)。
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1.2 治疗方法
1.2.1 内科治疗组 131例，主要有血压调控，血压在180/95mmHg以下不予降压治疗 [1] ，抗脑水肿降颅压，改善脑营养代谢，防治合并症等。
1.2.2 微创锥颅治疗组 57例，采用头部CT简易定向、锥颅脑内血肿穿刺引流加尿激酶溶解碎吸 [2] (包括3例双轨道碎吸者)。
1.2.3 开颅手术治疗组 12例，以开颅清除血肿为主，可分为带皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗开颅两种。
1.2.4 其他
1.2.4.1 血肿破入脑室形成铸形者 可行一侧或双侧脑室穿刺引流，配合大剂量尿激酶注入，大剂量生理盐水冲洗，同时配合腰穿引流，以促进脑室系统通畅，本组15例。
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1.2.4.2椭圆形较大血肿在基底节及丘脑者 可行双轨道微创锥颅，既从血肿两端锥颅穿刺，术后双轨道引流冲洗，本组3例。
1.2.4.3 微创锥颅手术后残余血量较多或再出血者 可根据情况重复吸碎或改用手术治疗，患者出现脑疝危及生命时，可先行锥颅穿刺减压，为开颅手术争取时间。
1.3 临床分型及治疗选择
1.3.1 临床分型 根据意识状态及脑部受损征象划分以下五型:Ⅰ型:清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫，64例。Ⅱ型:朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，瞳孔等大，57例。Ⅲ型:浅昏迷，不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等大，41例。Ⅳ型:中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理征阳性、病灶侧瞳孔散大，33例。Ⅴ型:深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性、病灶侧或双侧瞳孔散大，20例。
1.3.2 治疗 (1)早期Ⅰ～Ⅱ型病人，大脑半球血肿量<30ml，丘脑血肿<15ml，小脑出血<10ml，脑干出血，中线结构移位<0.5cm，进行积极的内科保守治疗。(2)下列情况可先行限期(发病后7h～3d)微创锥颅穿刺治疗:①大脑半球血肿量在30～50ml;②丘脑血量在15～30ml，中线结构移位0.5～1cm;③高龄不适手术治疗者;④临床意识状态分级在Ⅱ～Ⅲ级。(3)必须急诊手术(具备其中2条):①浅或中度昏迷;②双侧瞳孔不等大，光反应迟钝;③壳核或丘脑出血破入全脑室系统;④血肿量，大脑半球>60ml，丘脑1～50ml，小脑10ml以上;⑤中线结构移位>1cm。
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1.4 疗效评定标准 根据生活能力(ADL)的恢复程度划分 [3] 。ADLⅠ:完全恢复日常生活;ADLⅡ:部分恢复日常生活或独立进行家庭生活;ADLⅢ:家庭生活需人帮助并拄杖行走;ADLⅣ:卧床不起，但保持意识;ADLⅤ:植物生活状态。
2 结果
见表1。
表1 临床各期死亡率及半年后临床各级患者总的生活能力(ADL)
3 讨论
高血压脑出血传统的单纯内科治疗效果不佳，死亡率达51%，外科常规开颅清除血肿手术死亡率达到28%～49% [4] 。而我科采用因型施治使死亡率下降到14.42%，病后半年患者生活能力良好率(ADLⅠ～Ⅲ)达79.53%。脑出血病人因其出血部位出血量不同，脑室内积血和个体体质情况不同等因素使治疗变得复杂。大量临床实践证明，脑出血的治疗也同脑栓塞一样，必须遵循个体化原则才能有效降低死亡率和致残率，提高整体治疗水平。 脑出血的病理改变主要是血肿形成。其机械压迫局部微小血管缺血，加上血液分解物的毒性作用，引起脑组织水肿，其缺血的范围超过血肿数倍。而局部缺血时间一长，大多数为不可逆损害，成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此，保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的，脑出血早期血压代偿性升高，以保证足够的脑血流量，在重症脑出血患者尤其是脑干功能障碍者由于脑血管自动调节机制严重受损，脑的血流量直接受制于血压变化，因此既要防止血压过高导致严重后果，也要注意低血压对脑血流量的影响。一般血压在180/95mmHg以下可不予降压治疗 [1] 。脑水肿颅压高应积极脱水降颅压，但对怀疑有活动性出血的脑出血患者，有学者认为甘露醇使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿周围的组织脱水后，可使血肿与脑组织间的压力梯度增大，从而加重出血，促进血肿扩大，导致临床症状恶化，因此主张观察24h后应用 [5] 。积极处理并发症是脑出血后期治疗的关键。包括肺部感染、胃肠道出血、心脏损害及泌尿系统感染等。避免血压过高，病人躁动，呕吐，便秘或术中操作粗糙，止血不彻底等导致的再出血。
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近年开展的CT定位微创血肿清除术及注入尿激酶溶解血肿等方法 [2] ，其操作简便及时、创伤小，对高龄和高危及一般情况差不能耐受全麻者，及大脑深部或小脑血肿可及时进行抽吸减压，使不少濒临死亡者得救，已成为降低死亡率的重要手段，其疗效与出血部位及血肿是否被及时彻底清除有关。目前认为对小量出血不必冒手术风险，可在CT监护下内科治疗，少数病情不断恶化，CT证实血肿继续扩大者，适时手术清除血肿。对发病时出血量大，保守治疗无效的重症患者，应及时手术。
开颅手术的脑出血病人，其愈后与手术时机、适应证的选择及手术方式有密切关系。时机不适及病人情况过重(如深昏迷，病情Ⅴ级)，术后并发症则多而严重，预后也差。手术方法及切口选择也很重要，一般认为，早期外侧壳核出血或皮质下出血，病人意识清楚，直切口、小骨窗效果好，如血肿较大，病人昏迷较深，脑干受压严重或出现脑疝时，开颅手术宜采用大骨瓣，清除血肿并去骨片减压。
总之，严密观察病情并及时处置，不误时机地选择适应证，积极进行手术治疗，手术根据不同病情采用不同术种及综合，即“因型施治”是降低高血压出血死亡率及致残率的根本。
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参考文献
1 黄海威，黄如训.脑卒中急性期血压调控.中国神经精神杂志，1999，25:64.
2 胡长林，吕涌清，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社，2003，60.
3 周列民，黄如训.脑出血血肿穿刺吸引术及影响因素.新医学，1995，26:15.
4 李景荣.手术治疗高血压基地节出血的进期疗效.中国神经精神疾病杂志，1992，18:16.
5 谢鹏飞，沈祥骏，胡瑜，等.小剂量甘露醇在急性脑血管病中的应用.临床神经病学杂志，1992，5:52.
作者单位:411100湖南省湘潭市二医院神经内科(神经外科)
(编辑维 兰), http://www.100md.com(周利民)