体外受精-胚胎移植100例临床分析
【摘要】 目的 分析体外受精-胚胎移植的相关因素，以提高妊娠成功率。方法 以我科生殖中心就诊接受体外受精(IVF)或单精子卵胞浆注射(ICSI)助孕的95位不孕症患者(100个周期)中实际完成的91个周期为研究对象，根据病人的年龄、双侧卵泡数目以及血促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)值决定治疗方案，分为长方案和短方案，用短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调垂体，用促性腺激素(Gn)超促排卵，采用阴道B超及外周血激素测定来监测。当卵泡直径达18mm左右时，肌注绒毛膜促性腺激素(HCG)，34～36h后麻醉下经阴道取卵，3天后胚胎移植。结果 妊娠率为40.7%。优质胚胎与年龄负相关，与取卵日血雌二醇、取卵数、受精数、获得胚胎数正相关(P<0.01);取卵数与年龄负相关，与所用HMG天数及量负相关(P<0.01);HCG日LH值与年龄正相关，与用Gn天数、取卵数、受精数、获得胚胎数负相关(P<0.01);用尿促性素(HMG)比未用者所用Gn天数少;长方案组人基因重组的FSH(r-FSH)用量比高纯度FSH(HP-FSH)用量少。结论 年龄是影响妊娠的一个重要因素，HMG可促进卵泡的发育，LH过高对卵子及胚胎发育不利，r-FSH比HP-FSH高效。
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关键词 体外受精-胚胎移植 相关性 超促排卵
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0216-04
Study the100cases of in vitro fertilization
Yang Lingli，Feng Yun，Sun Yijuan.
Department of Obstetrics and Gynecology，Ruijin Hospital，SSMU，Shanghai200025.
【Abstract】 Objective To study the relationship of in vitro fertilization and pregnancy rates.Methods There were95women(100circles)undergoing assisted reproduction in our department.Among them，we study the91circles which were accepted in vitro fertilization(IVF)or intracytoplasmic sperm injection(ICSI)and embryo transfer(ET).According to patient’s age，the number of her antrum follicles and the baseline FSH，LH，we chose long or short protoˉcol.Everyone was given gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRH-a)and gonadotropin(Gn)for controlling ovarian hyperstimulation.We monitored patients by transvaginal ultrasounography and serum estradiol(E 2 )，luteinizing hormone(LH).When the leading follicle was at least18mm in diameter，human chorionic gonadotrophin(hCG)wasadministered.Oocytes were retrieved34～36hours after hCG administration.Three days later，the embryos were transˉferred.Results The pregnancy rate is40.7%.Thehigh quality embryos have negative correlation with age and posiˉtive correlation with serum E 2 on the day of retrieving oocytes，the number of retrieved oocytes，fertilized oocytes and received embryos(P<0.01);the number of retrieved oocytes has negative correlation with age and positive correlation with the dosage of human menopause gonadotropin(HMG)and days of using HMG(P<0.01);the serum of LH in the day of administering HCG has positive correlation with age and negative correlation with the days of using Gn，the number of retrieved oocytes，fertilized oocytes and trceivel embryos(P<0.01);The days of using Gn are less in the group of using HMG than no using HMG，but there are no statistically differences between the two groups in high qualˉity embryos.In the long protocols，the patients require fewer ampoules of r-FSH than HP-FSH.Conclusion Age is one ofthe most important factors which influence the human reproduction.If the serum LH is too high，the embryos is not good.R-FSH is more effective than HP-FSH.
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Key words in vitro fertilization-embryos transfer correlation superovulation
随着世界第一例试管婴儿的诞生，人类辅助生育技术(ART)已为无数不孕不育患者带来了希望，使他们享受到了天伦之乐。如何提高妊娠成功率，是大家关注的焦点，为此，已有众多的学者、专家，对如何用药、如何提高胚胎质量、如何降低并发症等问题进行了研究，一些用药方案、检测方法得到共识。影响妊娠的因素诸多，本文就我中心进行的100例体外受精-胚胎移植的体会，探讨优质胚胎的相关因素，分析激素水平的变化，总结临床经验。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2002年5月～2003年5月在我中心就诊的不孕夫妇中有95例接受体外受精(IVF)或单精子卵胞浆注射(ICSI)助孕，共100个周期。其中2例采用供卵助孕;3例促排卵过程中因非助孕相关因素中断治疗;1例超促排卵8天效果不佳而停止治疗;1例由人工受精改为ICSI，未经垂体降调治疗;1例未受精，1例取卵7枚，获胚胎3枚，但质量差，无法移植胚胎，故将其余91个完成的周期作为本研究的对象。患者年龄23～45岁(30.6±5.0岁)，根据不同指征进行IVF或ICSI助孕。
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1.2 治疗方案 根据病人的不同情况，采用不同的治疗方案，个体化用药。
(1)长方案:年轻(<30～35岁)、B超示双侧卵巢小卵泡数均多于3枚、基础内分泌(月经第3天抽血测定)示促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)均<8mIU/ml，采用长方案，即监测排卵后14天或控制周期的21天起每日用短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)———达必佳(德国辉灵)，1周左右后垂体降调，于月经来潮的第3天起用促性腺激素(Gn)超促排卵。
(2)短方案:年龄大、卵泡数少、FSH和LH高者采用短方案，即月经来潮第2天起用短效GnRH-a，来潮第3天起用Gn超促排卵。长方案者需重体降调后，即LH<5mIU/ml，雌二醇(E 2 )<50pg/ml，B超示子宫内膜<5mm，双侧卵巢内小卵泡直径均<5mm，方可超促排卵;短方案者亦需通过B超证实双侧卵巢内无残余卵泡存在，才能进行超促排卵。Gn制剂有两种，2002年9月前用尿中提取的高纯度FSH(HP-FSH)，以后采用人基因重组的FSH(r-FSH)，均由瑞士Serono公司生产。FSH的用量及是否合用尿促性素———HMG(丽珠)，根据病人的情况而定。当卵泡直径≥18mm，E 2 在2000～3000pg/ml左右时，于晚10点肌注绒毛膜促性腺激素(HCG)1万U，34～36h后静脉麻醉下经阴道取卵。 取卵后第3天胚胎移植，常规移3个胚胎(个别年龄大于40岁者，移4个胚胎)。优质胚胎评判标准为移植日胚胎为6～8细胞，碎片无或<5%，对称或略不对称。
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1.3 监测及分组 超促排卵开始后，间隔2天左右经阴道B超监测卵泡大小，同时抽血测定E 2 ，必要时测定LH及孕酮(P)。根据卵泡发育情况及激素变化，加减FSH量或加用HMG。B超仪为ALOKA(SSD-1000)(日本)。激素测定采用免疫化学发光法。取卵后2周测尿HCG阳性或血β-HCG>20mIU/ml，诊断为生化妊娠，5周后阴道B超检查，有胎心搏动者诊断为临床妊娠(如为3胎，则行减胎术)。孕4月B超检查宫颈情况，并做相应处理。为从不同角度探讨IVF/ICSI的相关因素，以不同的方式进行分组，包括妊娠组、未妊娠组，用HMG组、未用HMG组，长方案组、短方案组，以及根据HCG日的LH值进行分组。
1.4 统计学方法 结果以X±s表示，两均数比较采用t检验，相关性检验采用样本相关系数，组间妊娠率比较采用X 2 检验。
2 结果
91个周期中37个周期妊娠，妊娠率达40.7%，其中生化妊娠4例。优质胚胎与年龄负相关(P<0.01)，与取卵日E 2 值、取卵数、受精数、胚胎数呈正相关(P<0.01)(见表1)。
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表1 优质胚胎、HCG日LH与年龄、用Gn的天数、血E 2 、P、取卵数、受精数、获得胚胎数的相关系
注:ˇ 表示P<0.01HCG日LH值与年龄呈正相关(P<0.01)，与所用Gn天数、取卵数、受精数、胚胎数负相关(P<0.01)，与取卵日E 2 值亦负相关(P<0.01)，与HCG日孕酮值正相关(P<0.01)(见表1)。取卵数与年龄负相关(-0.38，P<0.01)，与所用HMG量负相关(-0.25，P<0.01)，与用HMG天数负相关(-0. 21，P<0.05)。妊娠组与未妊娠组相比，平均年龄分别为29.3±4.0岁与31.5±5.5岁，差异有显著性(P<0.05);用HMG组所用Gn天数比未用HMG组少(9.5±1.5比7.8±1.1，P<0.01)，而HCG日LH值、取卵数、受精数、获得胚胎数、优质胚胎数差异均无显著性(见表2)。
表2 比较妊娠与未妊娠、用与不用HMG 例数 年龄(岁)
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注: ˇ 妊娠与未妊娠相比P<0.05， # 用与不用HMG相比P<0.01 HP-FSH(HP)与r-FSH(R)相比，长方案组r-FSH用量比HP-FSH明显减少(P<0.005)，HCG日孕酮值用r- FSH者亦比用HP-FSH者低(P<0.05);短方案组中r-FSH组E2值在HCG日及取卵日均比HP-FSH组高(P<0.05)，但用r-FSH的年龄比用HP-FSH大(P<0.05)。取卵数、受精数、优质胚胎数等用HP-FSH与r-FSH差异无显 著性(见表3)。
表3 不同用药激素水平和促排卵结果
注: ˇ R-FSH与HP-FSH P<0.05， # R-FSH与HP-FSH P<0.05 HCG日不同的LH值范围的妊娠率见表4。以LH0.5mIU/ml为界限，采用X 2 检验，<0.5mIU/ml的妊娠率与>0.5mIU/ml的妊娠率相比差异无显著性。同样以LH1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mIU/ml为界限，界限上下的妊娠率差异无 显著性，而以1.0mIU/ml为界限，差异最小。其中，以LH1.5mIU/ml为界限时，<1.5mIU/ml的妊娠率为最高;以0.5mIU/ml为界限时，<0.5mIU/ml的妊娠率最低。
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表4 HCG日不同的LH值范围的妊娠率(LH单位为mIU/ml)
3 讨论
3.1 IVF-EF的相关因素 卵子的质量是胚胎形成的先决条件，随着年龄的增长，卵巢功能渐趋减退，卵巢内储备的卵泡数目逐渐减少，卵子质量亦逐渐下降，卵母细胞纺锤体异常的发生率增高，无论是自然受孕还是ART，妊娠率均将降低，而流产率增高，畸形胎儿发生率增高，也就是说，年龄是生育的一个非常重要的因素。本研究中，取卵数与年龄负相关，优质胚胎数亦与年龄负相关，此结果与以往文献报道达成一致。在IVF-ET周期中，取卵数越多，受精数越多，形成的胚胎数越多，优质胚胎数就越多，即呈正相关。卵泡数越多，其分泌的E 2 就越多，也就是说E 2 值反映了卵泡的发育情况，所以我们要监测血清E 2 值，本研究示优质胚胎与取卵日的E 2 值呈正相关(P<0.01)。影响妊娠的因素有许多，本文结果显示，妊娠组与未妊娠组相比仅年龄差异有显著性，也就是说在移植前我们对胚胎做了有效的控制，希望今后能对胚胎植入的研究有所突破。
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3.2 血LH值 卵泡的募集、发育主要依赖于FSH，LH在卵泡发育过程中的作用目前还不能确定，但排卵必须有LH峰的出现。虽然GnRH-a的应用，有效地阻止了LH峰的出现，使得各卵泡同步发育，提高了IVF的成功率。然而LH值为多少时最有利于卵泡发育，有利于胚胎着床呢?P.Humaidan等认为，超促排卵周期第8天LH值影响卵巢的反映及妊娠结局，他们发现LH在0.51～1.51IU/L对妊娠最佳 [1] ;Esposito MA等认为IVF周期的卵泡早期，内源性LH<3mIU/ml，受孕率低而生化妊娠率高 [2] ;Balasch J等认为 LH值不影响妊娠结局 [3] 。LH过高，可造成卵泡膜细胞合成过多的雄激素，对卵子质量和胚胎发育造成损害。本文中，HCG日LH值与取卵数、受精数、获得胚胎数负相关，取卵数不仅与年龄负相关，而且与所用HMG量及用HMG天数负相关，HMG中含有LH，说明LH过高对卵子不利。再者，我们发现，HCG日LH值与取卵日E 2 值亦负相关，而E 2 是检测卵泡发育的参数之一，提示LH过高不利于卵泡的生长。作者试图以LH0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mIU/ml为界限，分别计算大于及小于以上各值的妊娠率，以探讨HCG日的LH最佳值。用X 2 检验妊娠率的差异，结果差异无显著性，但LH值<1.5mIU/ml的妊娠率最高(46.2%)，<0.5mIU/ml的妊娠率最低(12.5%)，LH以1.0mIU/ml为界限时，<1.0mIU/ml与>10mIU/ml的妊娠率相似(见表4)。我们建议HCG日LH为0.5～1.5mIU/ml，以1.0～1.5mIU/ml为佳。
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3.3 比较人基因重组的FSH与尿提取的高纯度的FSH r-FSH效价比HP-FSH更高文献早已有报道 [4] ，有效表现为用药量少、时间短。本文中长方案组所用的r-FSH明显比HP-FSH少(P<0.05)，但用药时间差异无显著性，他们的取卵数、受精数、优质胚胎数等差异亦无显著性，说明r-FSH的效价比HP-FSH高，但是IVF治疗过程中，超促排卵是关键步骤之一的，既希望能够得到更多的卵子，尽可能缩短用药时间(可方便病人，减少费用)，又不能操之过急，以防卵巢过度刺激综合征的发生，而且用Gn时间过短，卵子质量不佳。所以我们认为r-FSH的效价比HP-FSH高，应减少每日用量，而不是减少用药时间。r-FSH不含LH，所以HCG日r-FSH组比HP-FSH组的孕酮值低(P<0.05)，而用HCG后，由于HCG与LH的β-链相同，故取卵日及移植日的孕酮值差异无显著性。由于长、短方案的选择是根据病人的年龄以及卵巢功能状态，所以这两者之间无可比性。短方案的病人年龄均较大，故Gn的用量都大，r-FSH和HP-FSH相比用量差异无显著性，而且两者年龄存在统计学差异，所以亦无可比性。
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3.4 是否加用HMG 我们的研究结果显示，FSH超促排卵过程中用与不用HMG在取卵数、受精数、获得胚胎数以及优质胚胎数差异无显著性，但用HMG可减少FSH用药时间。文献中有报道在不需加用HMG [3，5，6] ，也有作者认为对于内源性LH低的病人在卵泡后期加用HMG对妊娠有利 [7] 。我们发现，用HMG可加速卵泡的成熟，也就减少了Gn的用药时间，对那些对FSH不敏感的病人，HMG可使卵泡生长。但是HMG含有FSH和LH，LH过高对胚胎不利(以上已讨论)。我们得到的在取卵数、优质胚胎数等方面的无差异，关键在于用与不用HMG在HCG日的LH值无统计学差异，我们是根据病人血清LH值来决定用或不用HMG以及调整HMG用量，所以我们认为对内源性LH低的病人或对FSH不敏感的病人，可根据测得的血清LH值可适量加用HMG，并通过检测血清LH值调整HMG用量。值得注意的是，HMG可使子宫内膜增厚，故对内膜厚者应慎用。
参考文献
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1 Humaidan P，Bungum L，Bungum M，et al.Ovarian response and pregˉnancy outcome related to mid-follicular LH levels inwomen undergoingassisted reproductionwith GnRH agonist down-regulation and recombiˉ nant FSH stimulation.Hum Reprod，2002，17(8):2016-2021.
2 Esposito MA，Barnhart KT，Coutifaris C，et al.Role of periovulatory luteinizing bormone concentrations during assisted reproductive technoloˉgy cycles stimulated exclusively with recombinant follicle-stimulating hormone.Fertil Steril，2001，75(3):519-524.
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3 Balasch J，Vidal E，Penarrubia J，et al.Suppression of LH during ovarian stimulation:analysing threshold values and effects on ovarian response and the outcome of assisted reproduction in down-regulated women stimulated with recombinant FSH.Hum Reprod，2001，16(8):1636-1643.
4 Frydman R，Howles CM，Truong F.A double-blind，randomized study to comparerecombinant human follicle stimulating hormone(FSH;Goˉnal-F)with highly purified urinary FSH(Metrodin)HP in women unˉdergoing assisted reproductive techniques including intracytoplasmic sperm injection.The FrenchMulticentre Trialists.Hum Reprod，2000，15(3):520-525.
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7 Commenges-Ducos M，Piault S，Papaxanthos A，et al.Recombinant folˉlicle-stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin in the late follicular phase during ovarian hyperstimulation for in vitro ferˉtilization.Fertil Steril，2002，78(5):1049-1054.
作者单位:201206上海浦东新区妇幼保健院
200025上海第二医科大学附属瑞金医院妇产科
(收稿日期:2003-08-14)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(杨伶俐)
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关键词 体外受精-胚胎移植 相关性 超促排卵
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0216-04
Study the100cases of in vitro fertilization
Yang Lingli，Feng Yun，Sun Yijuan.
Department of Obstetrics and Gynecology，Ruijin Hospital，SSMU，Shanghai200025.
【Abstract】 Objective To study the relationship of in vitro fertilization and pregnancy rates.Methods There were95women(100circles)undergoing assisted reproduction in our department.Among them，we study the91circles which were accepted in vitro fertilization(IVF)or intracytoplasmic sperm injection(ICSI)and embryo transfer(ET).According to patient’s age，the number of her antrum follicles and the baseline FSH，LH，we chose long or short protoˉcol.Everyone was given gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRH-a)and gonadotropin(Gn)for controlling ovarian hyperstimulation.We monitored patients by transvaginal ultrasounography and serum estradiol(E 2 )，luteinizing hormone(LH).When the leading follicle was at least18mm in diameter，human chorionic gonadotrophin(hCG)wasadministered.Oocytes were retrieved34～36hours after hCG administration.Three days later，the embryos were transˉferred.Results The pregnancy rate is40.7%.Thehigh quality embryos have negative correlation with age and posiˉtive correlation with serum E 2 on the day of retrieving oocytes，the number of retrieved oocytes，fertilized oocytes and received embryos(P<0.01);the number of retrieved oocytes has negative correlation with age and positive correlation with the dosage of human menopause gonadotropin(HMG)and days of using HMG(P<0.01);the serum of LH in the day of administering HCG has positive correlation with age and negative correlation with the days of using Gn，the number of retrieved oocytes，fertilized oocytes and trceivel embryos(P<0.01);The days of using Gn are less in the group of using HMG than no using HMG，but there are no statistically differences between the two groups in high qualˉity embryos.In the long protocols，the patients require fewer ampoules of r-FSH than HP-FSH.Conclusion Age is one ofthe most important factors which influence the human reproduction.If the serum LH is too high，the embryos is not good.R-FSH is more effective than HP-FSH.
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Key words in vitro fertilization-embryos transfer correlation superovulation
随着世界第一例试管婴儿的诞生，人类辅助生育技术(ART)已为无数不孕不育患者带来了希望，使他们享受到了天伦之乐。如何提高妊娠成功率，是大家关注的焦点，为此，已有众多的学者、专家，对如何用药、如何提高胚胎质量、如何降低并发症等问题进行了研究，一些用药方案、检测方法得到共识。影响妊娠的因素诸多，本文就我中心进行的100例体外受精-胚胎移植的体会，探讨优质胚胎的相关因素，分析激素水平的变化，总结临床经验。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2002年5月～2003年5月在我中心就诊的不孕夫妇中有95例接受体外受精(IVF)或单精子卵胞浆注射(ICSI)助孕，共100个周期。其中2例采用供卵助孕;3例促排卵过程中因非助孕相关因素中断治疗;1例超促排卵8天效果不佳而停止治疗;1例由人工受精改为ICSI，未经垂体降调治疗;1例未受精，1例取卵7枚，获胚胎3枚，但质量差，无法移植胚胎，故将其余91个完成的周期作为本研究的对象。患者年龄23～45岁(30.6±5.0岁)，根据不同指征进行IVF或ICSI助孕。
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1.2 治疗方案 根据病人的不同情况，采用不同的治疗方案，个体化用药。
(1)长方案:年轻(<30～35岁)、B超示双侧卵巢小卵泡数均多于3枚、基础内分泌(月经第3天抽血测定)示促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)均<8mIU/ml，采用长方案，即监测排卵后14天或控制周期的21天起每日用短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)———达必佳(德国辉灵)，1周左右后垂体降调，于月经来潮的第3天起用促性腺激素(Gn)超促排卵。
(2)短方案:年龄大、卵泡数少、FSH和LH高者采用短方案，即月经来潮第2天起用短效GnRH-a，来潮第3天起用Gn超促排卵。长方案者需重体降调后，即LH<5mIU/ml，雌二醇(E 2 )<50pg/ml，B超示子宫内膜<5mm，双侧卵巢内小卵泡直径均<5mm，方可超促排卵;短方案者亦需通过B超证实双侧卵巢内无残余卵泡存在，才能进行超促排卵。Gn制剂有两种，2002年9月前用尿中提取的高纯度FSH(HP-FSH)，以后采用人基因重组的FSH(r-FSH)，均由瑞士Serono公司生产。FSH的用量及是否合用尿促性素———HMG(丽珠)，根据病人的情况而定。当卵泡直径≥18mm，E 2 在2000～3000pg/ml左右时，于晚10点肌注绒毛膜促性腺激素(HCG)1万U，34～36h后静脉麻醉下经阴道取卵。 取卵后第3天胚胎移植，常规移3个胚胎(个别年龄大于40岁者，移4个胚胎)。优质胚胎评判标准为移植日胚胎为6～8细胞，碎片无或<5%，对称或略不对称。
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1.3 监测及分组 超促排卵开始后，间隔2天左右经阴道B超监测卵泡大小，同时抽血测定E 2 ，必要时测定LH及孕酮(P)。根据卵泡发育情况及激素变化，加减FSH量或加用HMG。B超仪为ALOKA(SSD-1000)(日本)。激素测定采用免疫化学发光法。取卵后2周测尿HCG阳性或血β-HCG>20mIU/ml，诊断为生化妊娠，5周后阴道B超检查，有胎心搏动者诊断为临床妊娠(如为3胎，则行减胎术)。孕4月B超检查宫颈情况，并做相应处理。为从不同角度探讨IVF/ICSI的相关因素，以不同的方式进行分组，包括妊娠组、未妊娠组，用HMG组、未用HMG组，长方案组、短方案组，以及根据HCG日的LH值进行分组。
1.4 统计学方法 结果以X±s表示，两均数比较采用t检验，相关性检验采用样本相关系数，组间妊娠率比较采用X 2 检验。
2 结果
91个周期中37个周期妊娠，妊娠率达40.7%，其中生化妊娠4例。优质胚胎与年龄负相关(P<0.01)，与取卵日E 2 值、取卵数、受精数、胚胎数呈正相关(P<0.01)(见表1)。
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表1 优质胚胎、HCG日LH与年龄、用Gn的天数、血E 2 、P、取卵数、受精数、获得胚胎数的相关系
注:ˇ 表示P<0.01HCG日LH值与年龄呈正相关(P<0.01)，与所用Gn天数、取卵数、受精数、胚胎数负相关(P<0.01)，与取卵日E 2 值亦负相关(P<0.01)，与HCG日孕酮值正相关(P<0.01)(见表1)。取卵数与年龄负相关(-0.38，P<0.01)，与所用HMG量负相关(-0.25，P<0.01)，与用HMG天数负相关(-0. 21，P<0.05)。妊娠组与未妊娠组相比，平均年龄分别为29.3±4.0岁与31.5±5.5岁，差异有显著性(P<0.05);用HMG组所用Gn天数比未用HMG组少(9.5±1.5比7.8±1.1，P<0.01)，而HCG日LH值、取卵数、受精数、获得胚胎数、优质胚胎数差异均无显著性(见表2)。
表2 比较妊娠与未妊娠、用与不用HMG 例数 年龄(岁)
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注: ˇ 妊娠与未妊娠相比P<0.05， # 用与不用HMG相比P<0.01 HP-FSH(HP)与r-FSH(R)相比，长方案组r-FSH用量比HP-FSH明显减少(P<0.005)，HCG日孕酮值用r- FSH者亦比用HP-FSH者低(P<0.05);短方案组中r-FSH组E2值在HCG日及取卵日均比HP-FSH组高(P<0.05)，但用r-FSH的年龄比用HP-FSH大(P<0.05)。取卵数、受精数、优质胚胎数等用HP-FSH与r-FSH差异无显 著性(见表3)。
表3 不同用药激素水平和促排卵结果
注: ˇ R-FSH与HP-FSH P<0.05， # R-FSH与HP-FSH P<0.05 HCG日不同的LH值范围的妊娠率见表4。以LH0.5mIU/ml为界限，采用X 2 检验，<0.5mIU/ml的妊娠率与>0.5mIU/ml的妊娠率相比差异无显著性。同样以LH1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mIU/ml为界限，界限上下的妊娠率差异无 显著性，而以1.0mIU/ml为界限，差异最小。其中，以LH1.5mIU/ml为界限时，<1.5mIU/ml的妊娠率为最高;以0.5mIU/ml为界限时，<0.5mIU/ml的妊娠率最低。
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表4 HCG日不同的LH值范围的妊娠率(LH单位为mIU/ml)
3 讨论
3.1 IVF-EF的相关因素 卵子的质量是胚胎形成的先决条件，随着年龄的增长，卵巢功能渐趋减退，卵巢内储备的卵泡数目逐渐减少，卵子质量亦逐渐下降，卵母细胞纺锤体异常的发生率增高，无论是自然受孕还是ART，妊娠率均将降低，而流产率增高，畸形胎儿发生率增高，也就是说，年龄是生育的一个非常重要的因素。本研究中，取卵数与年龄负相关，优质胚胎数亦与年龄负相关，此结果与以往文献报道达成一致。在IVF-ET周期中，取卵数越多，受精数越多，形成的胚胎数越多，优质胚胎数就越多，即呈正相关。卵泡数越多，其分泌的E 2 就越多，也就是说E 2 值反映了卵泡的发育情况，所以我们要监测血清E 2 值，本研究示优质胚胎与取卵日的E 2 值呈正相关(P<0.01)。影响妊娠的因素有许多，本文结果显示，妊娠组与未妊娠组相比仅年龄差异有显著性，也就是说在移植前我们对胚胎做了有效的控制，希望今后能对胚胎植入的研究有所突破。
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3.2 血LH值 卵泡的募集、发育主要依赖于FSH，LH在卵泡发育过程中的作用目前还不能确定，但排卵必须有LH峰的出现。虽然GnRH-a的应用，有效地阻止了LH峰的出现，使得各卵泡同步发育，提高了IVF的成功率。然而LH值为多少时最有利于卵泡发育，有利于胚胎着床呢?P.Humaidan等认为，超促排卵周期第8天LH值影响卵巢的反映及妊娠结局，他们发现LH在0.51～1.51IU/L对妊娠最佳 [1] ;Esposito MA等认为IVF周期的卵泡早期，内源性LH<3mIU/ml，受孕率低而生化妊娠率高 [2] ;Balasch J等认为 LH值不影响妊娠结局 [3] 。LH过高，可造成卵泡膜细胞合成过多的雄激素，对卵子质量和胚胎发育造成损害。本文中，HCG日LH值与取卵数、受精数、获得胚胎数负相关，取卵数不仅与年龄负相关，而且与所用HMG量及用HMG天数负相关，HMG中含有LH，说明LH过高对卵子不利。再者，我们发现，HCG日LH值与取卵日E 2 值亦负相关，而E 2 是检测卵泡发育的参数之一，提示LH过高不利于卵泡的生长。作者试图以LH0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mIU/ml为界限，分别计算大于及小于以上各值的妊娠率，以探讨HCG日的LH最佳值。用X 2 检验妊娠率的差异，结果差异无显著性，但LH值<1.5mIU/ml的妊娠率最高(46.2%)，<0.5mIU/ml的妊娠率最低(12.5%)，LH以1.0mIU/ml为界限时，<1.0mIU/ml与>10mIU/ml的妊娠率相似(见表4)。我们建议HCG日LH为0.5～1.5mIU/ml，以1.0～1.5mIU/ml为佳。
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3.3 比较人基因重组的FSH与尿提取的高纯度的FSH r-FSH效价比HP-FSH更高文献早已有报道 [4] ，有效表现为用药量少、时间短。本文中长方案组所用的r-FSH明显比HP-FSH少(P<0.05)，但用药时间差异无显著性，他们的取卵数、受精数、优质胚胎数等差异亦无显著性，说明r-FSH的效价比HP-FSH高，但是IVF治疗过程中，超促排卵是关键步骤之一的，既希望能够得到更多的卵子，尽可能缩短用药时间(可方便病人，减少费用)，又不能操之过急，以防卵巢过度刺激综合征的发生，而且用Gn时间过短，卵子质量不佳。所以我们认为r-FSH的效价比HP-FSH高，应减少每日用量，而不是减少用药时间。r-FSH不含LH，所以HCG日r-FSH组比HP-FSH组的孕酮值低(P<0.05)，而用HCG后，由于HCG与LH的β-链相同，故取卵日及移植日的孕酮值差异无显著性。由于长、短方案的选择是根据病人的年龄以及卵巢功能状态，所以这两者之间无可比性。短方案的病人年龄均较大，故Gn的用量都大，r-FSH和HP-FSH相比用量差异无显著性，而且两者年龄存在统计学差异，所以亦无可比性。
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3.4 是否加用HMG 我们的研究结果显示，FSH超促排卵过程中用与不用HMG在取卵数、受精数、获得胚胎数以及优质胚胎数差异无显著性，但用HMG可减少FSH用药时间。文献中有报道在不需加用HMG [3，5，6] ，也有作者认为对于内源性LH低的病人在卵泡后期加用HMG对妊娠有利 [7] 。我们发现，用HMG可加速卵泡的成熟，也就减少了Gn的用药时间，对那些对FSH不敏感的病人，HMG可使卵泡生长。但是HMG含有FSH和LH，LH过高对胚胎不利(以上已讨论)。我们得到的在取卵数、优质胚胎数等方面的无差异，关键在于用与不用HMG在HCG日的LH值无统计学差异，我们是根据病人血清LH值来决定用或不用HMG以及调整HMG用量，所以我们认为对内源性LH低的病人或对FSH不敏感的病人，可根据测得的血清LH值可适量加用HMG，并通过检测血清LH值调整HMG用量。值得注意的是，HMG可使子宫内膜增厚，故对内膜厚者应慎用。
参考文献
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作者单位:201206上海浦东新区妇幼保健院
200025上海第二医科大学附属瑞金医院妇产科
(收稿日期:2003-08-14)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(杨伶俐)