乳腺癌手术术式选择的探讨
【摘要】 目的 探讨乳腺癌手术术式的选择原则。方法 总结及随访258例乳腺癌的外科治疗资料并进行分析。结果 (1)136例Ⅰ～Ⅱ期患者行改良根治术，总生存率为100%，无复发生存率为92.6%。(2)2例Ⅱ期患者保乳手术，1例术后5个月局部复发。(3)Ⅲ期乳腺癌行改良根治术88例，行根治术20例，两者的无瘤生存率与总生存率差异无显著性(P>0.05)。(4)Ⅳ期患者有5例行根治性手术，总生存率为80%，无复发生存率为60%。结论 改良根治术是治疗Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的主要术式。部分Ⅳ期患者仍然可以行根治性手术。对保乳手术的选择，要根据病人情况和医疗条件来决定。
关键词 乳腺癌 乳腺癌改良根治术 乳腺癌保乳手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)01-0012-02
To discuss the slection of operation way for breast carcinoma
, 百拇医药
Li Hongjiang，Luo Ze，Chen Lin，et al.
Department of General Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu610041.
【Abstract】 Objective To discuss the plan of slection of operation way for breast carcinoma.Methods The surgical datum of258patients with breast carcinoma were summarized and the patients were followed up.Results (1)There were better effect in136patients with stageⅠ～Ⅱbreast carcinoma performed mordified radical mastectomy，the overall survival(OS)and relapse free survival(RFS)were100%and92.6%respectively.(2)Two patients with stageⅡbreast carcinoma were performed breast-conserving therapy(BCT)，and one of them was relapse in5months after operation.(3)There were no difference of OSand RFS between88patients performed mordified radical mastectomy and20patients performed radical mastectomy in stageⅢbreast carcinoma.(4)There were better effect in5patients with stageⅣbreast carcinoma performed radical operation，the OS and RFS were80%and60%respectively.Conclusion The mordified radical mastectomy was the major operation to treat breast carcinoma patients with stageⅠ～Ⅲ。breast carcinoma.Part of stageⅣpatients could be performed radical operation still.Breast-conserving therapy should be performed under rational conditions of patient and hospital.
, 百拇医药
Key words Breast carcinoma Mordified radical mastectomy Radical mastectomyBreast-conserving therapy
人们对乳腺癌的认识，逐渐由Halsted的解剖学理论上升到Fisher的生物学理论，并且逐渐被完善，乳腺癌的外科治疗模式发生了一些变化，采用全身与局部治疗并重的策略。笔者就对乳腺癌手术术式的选择，探讨如下。
1 临床资料
258例患者为1996年1月～1998年12月收入我院住院经手术治疗的乳腺癌患者，均为女性。平均年龄47.4岁(26～76岁)。根据药敏常规化疗1～3个疗程，Ⅱ期以上患者给予放疗1个疗程。部分Ⅲ、Ⅳ期患者术前给予新辅助化疗。TNM分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期125例，Ⅲ期110例，Ⅳ期10例。病理类型:导管内癌7例，浸润性小叶癌6例，浸润性导管癌231例，湿疹样癌2例，粘液癌9例，髓样癌3例。手术方式:单纯改良根治术224例;改良根治术加颈淋巴结清扫3例;先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术1例;单纯根治术20例;根治术加颈淋巴结清扫1例;姑息切除7例;保留乳房的乳腺癌手术2例。其中37例同时行一期植皮术。随访结果:258例均获随访，随访时间6～46个月。(1)Ⅰ～Ⅱ期患者:行改良根治术的136例Ⅰ～Ⅱ期患者总生存率为100%，无复发生存率为92.6%。保留乳房的乳腺癌手术2例Ⅱ期患者，1例术后5个月局部复发，总生存率为100%，无复发生存率为50%。(2)Ⅲ期患者:行改良根治术的88例Ⅲ期患者总生存率为84.1%，无复发生存率为79.5%。行根治术的20例Ⅲ期患者总生存率为80%(X2 =0.196，P>0.05)，无复发生存率为70%(X 2 =0.859，P>0.05)。行姑息性切除术的2例Ⅲ期患者，带瘤生存。(3)Ⅳ期患者:行改良根治术或根治术加颈淋巴结清扫的4例Ⅳ期患者总生存率为75%，无复发生存率为50%。乳腺癌伴脑转移1例先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术，术后3年无复发生存。行姑息性切除术的5例Ⅳ期患者，术后20～38个月内死于广泛转移，但其生存质量有不同程度改善。
, 百拇医药
2 讨论
乳腺外科手术范围的发展经历了从局部切除、Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术及保留乳房的局部切除加腋淋巴清扫的过程。20世纪80年代，Fisher的乳腺癌生物学理论认为，乳腺癌是一个全身性疾病，可能早期就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论不断地被随后一些实验证实，并不断为人们所接受。随着对乳腺癌生物学行为的逐步认识及现代人对生存质量的要求，加上放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗技术的提高，现在乳腺癌手术范围逐渐缩小。本组256例中，对138例Ⅰ～Ⅱ期患者及88例未侵及胸肌者均采用保留胸大小肌的改良式根治术(Auchindos术式)，术后局部外观较好，患肢肌力不受影响，生存率与根治术相当。因此，改良式根治术是Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的主要手术方式。本组根据情况采用胸大肌开窗技术(即联合切开胸大肌胸肋部与锁骨部之间的间隙清扫腋窝) [1] 。对有锁骨下淋巴肿大及腋尖群淋巴结肿大者也能很好显露清扫，达到Halsted根治术的清扫范围，而不必切除胸小肌，因此没有采用Patey术式(切除胸小肌)。而Halsted根治术在部分Ⅲ期患者中(胸肌受累或肌间淋巴结较多)仍然被采用。
, 百拇医药
近20多年来，在欧美国家，保乳手术已作为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的首选术式，甚至Ⅲ期患者经新辅助化疗后肿瘤缩小者，仍然采用保留乳房的手术，保乳手术的比例达到50%左右，国内保乳手术的比例较低，不过在一些大型医院特别是乳腺专科医院，其比例在逐渐提高。研究表明，保乳手术与全乳切除手术的远期预后无明显差异，但局部复发率较高 [2，3] 。本组只做了2例Ⅱ期患者，2例放疗局部反应大，其中1例术后5月在辅助治疗期间局部复发。笔者认为目前由于国内地区之间的经济、文化生活水平、以及放疗等医疗技术条件的差异，术后局部复发率相对较高，目前尚不宜盲目广泛应用，但是，随着情况的改善，人们对生活质量的要求，保乳手术是乳腺外科的发展趋势，但应该有严格的适应证。近一年来，笔者完成保乳手术10余例(约占乳腺癌手术10%，未纳入本组)，并取得了满意的效果。因此，对保乳手术的选择，只要病人情况允许(病人意愿、经济承受力和肿瘤条件)，有较好的医疗条件，那么就可以选择。姑息手术主要用于Ⅳ期患者和少数Ⅲ期患者，然而，即使在Ⅳ期患者中也有部分患者可以行根治性手术，本组对只发现锁骨上淋巴结肿大，局部未侵及胸肌的3例和侵及胸肌的1例Ⅳ期患者分别采用改良式根治术和根治术加颈淋巴结清扫，取得了较好的效果。尤其值得一提的是，1例左乳腺癌伴脑转移患者，先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术，术后3年无瘤生存。这提示，对只发现有锁骨上淋巴结转移的Ⅳ期患者和只发现有远处器官孤立转移灶的Ⅳ期患者，只要能够达到肉眼根治切除的，就应该行根治性手术。对有锁骨上淋巴结以外的广泛远转移的Ⅳ期患者， 特别是局部肿瘤已固定于胸壁或肿瘤破溃的晚期乳癌经术前化疗后，癌肿缩小并可推动者，采用局部姑息切除的减瘤术，减少肿瘤负荷，消除溃破创面，对改善病人的生活质量和对术后的综合治疗有帮助。本组行姑息性切除术的5例Ⅳ期患者，术后20～38个月内死于广泛转移，但其生存质量有所改善。
, 百拇医药
本组典型例证是:患者，女，47岁，右乳浸润性导管癌T 4 N 2 M 1 ，ER+。右乳包块5年多，溃破4个多月，同时患者已咳嗽3个多月，不能平卧半个多月，右胸部及右上肢肿痛，需要口服曲马多镇痛。体检发现整个右乳被肿瘤占据，约28cm×28cm×18cm，肿瘤溃破约8cm直径范围，皮肤水肿，超出乳腺范围1～3cm，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结肿大，右上肢中度水肿伴疼痛。术前针吸活检为癌，胸片和CT均提示双肺广泛转移，先给予希罗达化疗1个多月，病情无明显缓解。在全麻下行右乳癌姑息性切除术加植皮术(取根治术术式)，左乳单纯切除术，术后给予CAF(600mg D1，8 +50mg D1 +750mg D1，8 ，每28天1周期)方案化疗，半月后咳嗽缓解，疼痛缓解，切口愈合好。化疗3个周期后胸片提示双肺转移明显好转，半年后CT提示双肺转移灶基本消失，放疗1个疗程，并长期口服三苯氧胺，患者一般情况较好，带瘤生存38个月，后因病情进展，广泛转移死亡，但病人在这3年多时间中，其生活质量较术前明显改善。可见，姑息性手术可以改善这一类患者的生活质量并有利于术后的综合治疗。
, 百拇医药
因此，笔者认为:对Ⅳ期患者，也不应轻易放弃外科手术。同时，为了更好地指导治疗，国际抗癌协会建议的乳腺癌TNM分期划分的Ⅳ期乳腺癌应该进一步分为Ⅳ a 期和Ⅳ b 期，Ⅳ a 期乳腺癌应选择根治性手术。Ⅳ b 期应采用姑息性手术 [4] 。有一点还需要明确，姑息性手术并非只是指包块切除、局部切除或乳腺单纯切除，根治性手术的术式也可以是姑息性手术。
参考文献
1 李宏江，赵扬冰，吕青，等.乳腺癌的外科治疗.中国普通外科杂志，2002，11(6):331-334.
2 Blichert-Toft M，Rose C，Andersen JA.et al.Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy:six years of life-table analysis.J Natl Cancer Inst Monogr，1992，11:19-25.
3 沈镇宙，沈坤炜.乳腺外科治疗的现状和展望.中国实用外科杂志，1999，19(1):44-45.
4 李宏江，赵扬冰，敬静，等.Ⅳ期乳腺癌的外科治疗及TNM分期探讨.中国普外基础与临床杂志，2001，8(5):315-316.
作者单位:610041四川成都华西医院普外一科
611731四川省交通公路医院外科
(编辑纪永健), 百拇医药(李宏江 罗 泽 陈 琳 赵扬冰 陈佩珍)
关键词 乳腺癌 乳腺癌改良根治术 乳腺癌保乳手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)01-0012-02
To discuss the slection of operation way for breast carcinoma
, 百拇医药
Li Hongjiang，Luo Ze，Chen Lin，et al.
Department of General Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu610041.
【Abstract】 Objective To discuss the plan of slection of operation way for breast carcinoma.Methods The surgical datum of258patients with breast carcinoma were summarized and the patients were followed up.Results (1)There were better effect in136patients with stageⅠ～Ⅱbreast carcinoma performed mordified radical mastectomy，the overall survival(OS)and relapse free survival(RFS)were100%and92.6%respectively.(2)Two patients with stageⅡbreast carcinoma were performed breast-conserving therapy(BCT)，and one of them was relapse in5months after operation.(3)There were no difference of OSand RFS between88patients performed mordified radical mastectomy and20patients performed radical mastectomy in stageⅢbreast carcinoma.(4)There were better effect in5patients with stageⅣbreast carcinoma performed radical operation，the OS and RFS were80%and60%respectively.Conclusion The mordified radical mastectomy was the major operation to treat breast carcinoma patients with stageⅠ～Ⅲ。breast carcinoma.Part of stageⅣpatients could be performed radical operation still.Breast-conserving therapy should be performed under rational conditions of patient and hospital.
, 百拇医药
Key words Breast carcinoma Mordified radical mastectomy Radical mastectomyBreast-conserving therapy
人们对乳腺癌的认识，逐渐由Halsted的解剖学理论上升到Fisher的生物学理论，并且逐渐被完善，乳腺癌的外科治疗模式发生了一些变化，采用全身与局部治疗并重的策略。笔者就对乳腺癌手术术式的选择，探讨如下。
1 临床资料
258例患者为1996年1月～1998年12月收入我院住院经手术治疗的乳腺癌患者，均为女性。平均年龄47.4岁(26～76岁)。根据药敏常规化疗1～3个疗程，Ⅱ期以上患者给予放疗1个疗程。部分Ⅲ、Ⅳ期患者术前给予新辅助化疗。TNM分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期125例，Ⅲ期110例，Ⅳ期10例。病理类型:导管内癌7例，浸润性小叶癌6例，浸润性导管癌231例，湿疹样癌2例，粘液癌9例，髓样癌3例。手术方式:单纯改良根治术224例;改良根治术加颈淋巴结清扫3例;先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术1例;单纯根治术20例;根治术加颈淋巴结清扫1例;姑息切除7例;保留乳房的乳腺癌手术2例。其中37例同时行一期植皮术。随访结果:258例均获随访，随访时间6～46个月。(1)Ⅰ～Ⅱ期患者:行改良根治术的136例Ⅰ～Ⅱ期患者总生存率为100%，无复发生存率为92.6%。保留乳房的乳腺癌手术2例Ⅱ期患者，1例术后5个月局部复发，总生存率为100%，无复发生存率为50%。(2)Ⅲ期患者:行改良根治术的88例Ⅲ期患者总生存率为84.1%，无复发生存率为79.5%。行根治术的20例Ⅲ期患者总生存率为80%(X2 =0.196，P>0.05)，无复发生存率为70%(X 2 =0.859，P>0.05)。行姑息性切除术的2例Ⅲ期患者，带瘤生存。(3)Ⅳ期患者:行改良根治术或根治术加颈淋巴结清扫的4例Ⅳ期患者总生存率为75%，无复发生存率为50%。乳腺癌伴脑转移1例先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术，术后3年无复发生存。行姑息性切除术的5例Ⅳ期患者，术后20～38个月内死于广泛转移，但其生存质量有不同程度改善。
, 百拇医药
2 讨论
乳腺外科手术范围的发展经历了从局部切除、Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术及保留乳房的局部切除加腋淋巴清扫的过程。20世纪80年代，Fisher的乳腺癌生物学理论认为，乳腺癌是一个全身性疾病，可能早期就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论不断地被随后一些实验证实，并不断为人们所接受。随着对乳腺癌生物学行为的逐步认识及现代人对生存质量的要求，加上放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗技术的提高，现在乳腺癌手术范围逐渐缩小。本组256例中，对138例Ⅰ～Ⅱ期患者及88例未侵及胸肌者均采用保留胸大小肌的改良式根治术(Auchindos术式)，术后局部外观较好，患肢肌力不受影响，生存率与根治术相当。因此，改良式根治术是Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的主要手术方式。本组根据情况采用胸大肌开窗技术(即联合切开胸大肌胸肋部与锁骨部之间的间隙清扫腋窝) [1] 。对有锁骨下淋巴肿大及腋尖群淋巴结肿大者也能很好显露清扫，达到Halsted根治术的清扫范围，而不必切除胸小肌，因此没有采用Patey术式(切除胸小肌)。而Halsted根治术在部分Ⅲ期患者中(胸肌受累或肌间淋巴结较多)仍然被采用。
, 百拇医药
近20多年来，在欧美国家，保乳手术已作为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的首选术式，甚至Ⅲ期患者经新辅助化疗后肿瘤缩小者，仍然采用保留乳房的手术，保乳手术的比例达到50%左右，国内保乳手术的比例较低，不过在一些大型医院特别是乳腺专科医院，其比例在逐渐提高。研究表明，保乳手术与全乳切除手术的远期预后无明显差异，但局部复发率较高 [2，3] 。本组只做了2例Ⅱ期患者，2例放疗局部反应大，其中1例术后5月在辅助治疗期间局部复发。笔者认为目前由于国内地区之间的经济、文化生活水平、以及放疗等医疗技术条件的差异，术后局部复发率相对较高，目前尚不宜盲目广泛应用，但是，随着情况的改善，人们对生活质量的要求，保乳手术是乳腺外科的发展趋势，但应该有严格的适应证。近一年来，笔者完成保乳手术10余例(约占乳腺癌手术10%，未纳入本组)，并取得了满意的效果。因此，对保乳手术的选择，只要病人情况允许(病人意愿、经济承受力和肿瘤条件)，有较好的医疗条件，那么就可以选择。姑息手术主要用于Ⅳ期患者和少数Ⅲ期患者，然而，即使在Ⅳ期患者中也有部分患者可以行根治性手术，本组对只发现锁骨上淋巴结肿大，局部未侵及胸肌的3例和侵及胸肌的1例Ⅳ期患者分别采用改良式根治术和根治术加颈淋巴结清扫，取得了较好的效果。尤其值得一提的是，1例左乳腺癌伴脑转移患者，先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术，术后3年无瘤生存。这提示，对只发现有锁骨上淋巴结转移的Ⅳ期患者和只发现有远处器官孤立转移灶的Ⅳ期患者，只要能够达到肉眼根治切除的，就应该行根治性手术。对有锁骨上淋巴结以外的广泛远转移的Ⅳ期患者， 特别是局部肿瘤已固定于胸壁或肿瘤破溃的晚期乳癌经术前化疗后，癌肿缩小并可推动者，采用局部姑息切除的减瘤术，减少肿瘤负荷，消除溃破创面，对改善病人的生活质量和对术后的综合治疗有帮助。本组行姑息性切除术的5例Ⅳ期患者，术后20～38个月内死于广泛转移，但其生存质量有所改善。
, 百拇医药
本组典型例证是:患者，女，47岁，右乳浸润性导管癌T 4 N 2 M 1 ，ER+。右乳包块5年多，溃破4个多月，同时患者已咳嗽3个多月，不能平卧半个多月，右胸部及右上肢肿痛，需要口服曲马多镇痛。体检发现整个右乳被肿瘤占据，约28cm×28cm×18cm，肿瘤溃破约8cm直径范围，皮肤水肿，超出乳腺范围1～3cm，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结肿大，右上肢中度水肿伴疼痛。术前针吸活检为癌，胸片和CT均提示双肺广泛转移，先给予希罗达化疗1个多月，病情无明显缓解。在全麻下行右乳癌姑息性切除术加植皮术(取根治术术式)，左乳单纯切除术，术后给予CAF(600mg D1，8 +50mg D1 +750mg D1，8 ，每28天1周期)方案化疗，半月后咳嗽缓解，疼痛缓解，切口愈合好。化疗3个周期后胸片提示双肺转移明显好转，半年后CT提示双肺转移灶基本消失，放疗1个疗程，并长期口服三苯氧胺，患者一般情况较好，带瘤生存38个月，后因病情进展，广泛转移死亡，但病人在这3年多时间中，其生活质量较术前明显改善。可见，姑息性手术可以改善这一类患者的生活质量并有利于术后的综合治疗。
, 百拇医药
因此，笔者认为:对Ⅳ期患者，也不应轻易放弃外科手术。同时，为了更好地指导治疗，国际抗癌协会建议的乳腺癌TNM分期划分的Ⅳ期乳腺癌应该进一步分为Ⅳ a 期和Ⅳ b 期，Ⅳ a 期乳腺癌应选择根治性手术。Ⅳ b 期应采用姑息性手术 [4] 。有一点还需要明确，姑息性手术并非只是指包块切除、局部切除或乳腺单纯切除，根治性手术的术式也可以是姑息性手术。
参考文献
1 李宏江，赵扬冰，吕青，等.乳腺癌的外科治疗.中国普通外科杂志，2002，11(6):331-334.
2 Blichert-Toft M，Rose C，Andersen JA.et al.Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy:six years of life-table analysis.J Natl Cancer Inst Monogr，1992，11:19-25.
3 沈镇宙，沈坤炜.乳腺外科治疗的现状和展望.中国实用外科杂志，1999，19(1):44-45.
4 李宏江，赵扬冰，敬静，等.Ⅳ期乳腺癌的外科治疗及TNM分期探讨.中国普外基础与临床杂志，2001，8(5):315-316.
作者单位:610041四川成都华西医院普外一科
611731四川省交通公路医院外科
(编辑纪永健), 百拇医药(李宏江 罗 泽 陈 琳 赵扬冰 陈佩珍)