严重颅脑损伤并发胃肠道功能障碍的护理
【摘要】 据报道，严重颅脑损伤患者大约有80%～90%都伴有不同程度的胃肠道功能障碍，而临床上对胃肠道功能障碍的症状常常重视不足，从而影响了治愈率。因此，我院对伴有胃肠道功能障碍的患者密切观察、及时处理，从消化道出血、腹泻、便秘、食物返流几方面加强治疗、护理，大大提高了治愈率，是患者痊愈出院的重要因素之一。
关键词 颅脑损伤 胃肠道功能障碍 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2120-02
由于交通事故、突发事件增多，颅脑损伤发生率越来越高，我院从1990年10月～1999年10月共收治严重颅脑损伤患者135例，由于加强对胃肠道功能障碍的治疗、护理，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
本组135例，其中男96例，女39例;入院时深昏迷36例，浅昏迷99例;双侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔缩小49例，一侧瞳孔散大38例;GCS评分3～5分28例，6～8分107例;出现消化道出血23例，腹泻44例，便秘45例，食物返流23例。
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2 发病机制
2.1 严重颅脑外伤时，机体发生创伤后强烈的应激反应，交感神经兴奋，胃肠道血管收缩甚至痉挛，胃肠粘膜缺血低灌流，胃粘膜屏障功能降低，上皮细胞营养基质和氧供不足，细胞代谢障碍、更新减慢甚至代谢停止以致死亡，从而导致胃肠粘膜的出血和坏死 [1] ，胃肠道内通常伴有高胃酸和胃粘膜内酸中毒，重型颅脑损伤特别是丘脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液调节与内分泌失衡，神经体液因素的改变致使胃粘膜缺血及胃酸增加，是急性应激性胃肠粘膜病变的重要发病原因。食管、胃十二指肠镜检查发现粘膜损伤在创伤后24h之内即出现，在72～76h内达到高峰，而颅脑损伤引起的继发性病理生理改变，如代谢性酸中毒、低氧血症、低血压和高血糖等，是颅脑损伤后胃肠粘膜病变的高危因素。代谢性酸中毒时，胃肠粘膜上皮细胞表面的HCO 3- 浓度下降，粘膜的碳酸氢盐屏障作用减弱，H + 反弥散增加，胃蛋白酶激活造成胃粘膜损伤，而低氧血症、低血压更减少了胃肠粘膜上皮细胞的血氧供应，高血糖是应激反应的结果，血糖越高越明显，消化道出血率越高。原因在于升高了的血糖，由于缺血缺氧，通过糖酵解，使乳酸生成增多，不但降低胃肠粘膜的化学性屏障，而且可直接造成细胞的能量代谢障碍，使上消化道细胞损伤，继之毛细血管破裂出血。
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2.2 胃轻瘫和胃排空延迟 许多重度颅脑外伤病人最初不能耐受肠内营养，是因为创伤早期引起明显的胃排空延迟和胃轻瘫，胃轻瘫是一种以胃排空迟缓为特征的临床症状群，主要表现恶心、呕吐、上腹饱胀、体重减轻。与应激、颅内压增高及某些细胞因子，如白细胞介素IL-3的释放有关。
3 护理体会
3.1 消化道出血及护理 患者一但从胃管内抽出咖啡色液体和排柏油样大便，应密切观察生命体征及有无休克征象，通知医生，改善缺氧，记录出血情况，同时禁食，给予雷尼替丁及止血芳酸治疗。严重时给予胃内注入少量冰盐水去甲肾上腺素稀释液，同时抗休克治疗，必要时输血。注意水、电解质平衡。
3.2 腹泻及护理 腹泻是由于各种原因引起的肠蠕动增快，使食物通过胃肠道迅速，导致排便次数增加，严重腹泻可造成大量胃肠道液损失而继发水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此应观察、记录粪便性质、颜色及次数，保留标本送检作常规检查或培养，并注意减少鼻饲流质量及脂肪摄入，保持鼻饲流质温度接近体温，加强饮食卫生管理，服抗菌药物如黄连素，保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎，如出现脱水症状按医嘱补液。
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3.3 便秘及护理 由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加 上鼻饲缺少纤维性食物，致使粪便在肠内滞留过久，水分过多被吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅，需定时给予缓泻剂或开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠 [2] 。老年人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，同时调整营养液配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。
3.4 食物返流及护理 返流是胃内食物经贲门、食道由口腔流出的现象，与腹压增高、胃内食物潴留过多，贲门闭锁不全等因素有关。返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎，甚至窒息，因此要加强护理:(1)选择管径适宜的胃管。(2)鼻饲前应尽量吸尽气道内的痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳窒息，使腹内压增高引起返流。如痰液过多需随时吸痰者，可采用气囊胃管行气囊充气后再吸痰，且动作要轻柔，吸痰时间不宜过长，完毕后行气囊放气。(3)鼻饲前和鼻饲后取半卧位。(4)翻身应在鼻饲前进行，以免因搬运病人时胃受机械刺激而致返流。(5)昏迷病人应缓慢逐步开始，老年人采取间断分次缓慢滴注。(6)一旦出现返流，尽量吸尽气道内及口鼻腔内返流物，暂停鼻饲，记录返流量，并行口腔护理。
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3.5 加强其他一般护理 由于患者病情危重，注意心理护理。若患者处于昏迷状，应定时翻身、拍背、预防褥疮和坠积性肺炎。若有气管切开，应加强呼吸道护理、口腔护理，密切观察病情变化及各项检查指标的变化等。
总之，通过对135例颅脑损伤患者的治疗，由于我院加强了对胃肠道功能障碍的护理、观察，减少了胃肠道功能障碍的并发症，提高了治愈率，缩短了病程，在临床上收到了满意效果。
参考文献
1 江其尧，朱诚心.现代颅脑外伤学，上海:上海第二军医大学出版社，1999，391.
2 Jamest berk.危重病人监护手册，石家庄:河北人民出版社，1998，282.
作者单位:400053重庆铁路医院
(编辑罗彬), 百拇医药(罗亚莉)
关键词 颅脑损伤 胃肠道功能障碍 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2120-02
由于交通事故、突发事件增多，颅脑损伤发生率越来越高，我院从1990年10月～1999年10月共收治严重颅脑损伤患者135例，由于加强对胃肠道功能障碍的治疗、护理，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
本组135例，其中男96例，女39例;入院时深昏迷36例，浅昏迷99例;双侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔缩小49例，一侧瞳孔散大38例;GCS评分3～5分28例，6～8分107例;出现消化道出血23例，腹泻44例，便秘45例，食物返流23例。
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2 发病机制
2.1 严重颅脑外伤时，机体发生创伤后强烈的应激反应，交感神经兴奋，胃肠道血管收缩甚至痉挛，胃肠粘膜缺血低灌流，胃粘膜屏障功能降低，上皮细胞营养基质和氧供不足，细胞代谢障碍、更新减慢甚至代谢停止以致死亡，从而导致胃肠粘膜的出血和坏死 [1] ，胃肠道内通常伴有高胃酸和胃粘膜内酸中毒，重型颅脑损伤特别是丘脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液调节与内分泌失衡，神经体液因素的改变致使胃粘膜缺血及胃酸增加，是急性应激性胃肠粘膜病变的重要发病原因。食管、胃十二指肠镜检查发现粘膜损伤在创伤后24h之内即出现，在72～76h内达到高峰，而颅脑损伤引起的继发性病理生理改变，如代谢性酸中毒、低氧血症、低血压和高血糖等，是颅脑损伤后胃肠粘膜病变的高危因素。代谢性酸中毒时，胃肠粘膜上皮细胞表面的HCO 3- 浓度下降，粘膜的碳酸氢盐屏障作用减弱，H + 反弥散增加，胃蛋白酶激活造成胃粘膜损伤，而低氧血症、低血压更减少了胃肠粘膜上皮细胞的血氧供应，高血糖是应激反应的结果，血糖越高越明显，消化道出血率越高。原因在于升高了的血糖，由于缺血缺氧，通过糖酵解，使乳酸生成增多，不但降低胃肠粘膜的化学性屏障，而且可直接造成细胞的能量代谢障碍，使上消化道细胞损伤，继之毛细血管破裂出血。
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2.2 胃轻瘫和胃排空延迟 许多重度颅脑外伤病人最初不能耐受肠内营养，是因为创伤早期引起明显的胃排空延迟和胃轻瘫，胃轻瘫是一种以胃排空迟缓为特征的临床症状群，主要表现恶心、呕吐、上腹饱胀、体重减轻。与应激、颅内压增高及某些细胞因子，如白细胞介素IL-3的释放有关。
3 护理体会
3.1 消化道出血及护理 患者一但从胃管内抽出咖啡色液体和排柏油样大便，应密切观察生命体征及有无休克征象，通知医生，改善缺氧，记录出血情况，同时禁食，给予雷尼替丁及止血芳酸治疗。严重时给予胃内注入少量冰盐水去甲肾上腺素稀释液，同时抗休克治疗，必要时输血。注意水、电解质平衡。
3.2 腹泻及护理 腹泻是由于各种原因引起的肠蠕动增快，使食物通过胃肠道迅速，导致排便次数增加，严重腹泻可造成大量胃肠道液损失而继发水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此应观察、记录粪便性质、颜色及次数，保留标本送检作常规检查或培养，并注意减少鼻饲流质量及脂肪摄入，保持鼻饲流质温度接近体温，加强饮食卫生管理，服抗菌药物如黄连素，保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎，如出现脱水症状按医嘱补液。
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3.3 便秘及护理 由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加 上鼻饲缺少纤维性食物，致使粪便在肠内滞留过久，水分过多被吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅，需定时给予缓泻剂或开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠 [2] 。老年人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，同时调整营养液配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。
3.4 食物返流及护理 返流是胃内食物经贲门、食道由口腔流出的现象，与腹压增高、胃内食物潴留过多，贲门闭锁不全等因素有关。返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎，甚至窒息，因此要加强护理:(1)选择管径适宜的胃管。(2)鼻饲前应尽量吸尽气道内的痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳窒息，使腹内压增高引起返流。如痰液过多需随时吸痰者，可采用气囊胃管行气囊充气后再吸痰，且动作要轻柔，吸痰时间不宜过长，完毕后行气囊放气。(3)鼻饲前和鼻饲后取半卧位。(4)翻身应在鼻饲前进行，以免因搬运病人时胃受机械刺激而致返流。(5)昏迷病人应缓慢逐步开始，老年人采取间断分次缓慢滴注。(6)一旦出现返流，尽量吸尽气道内及口鼻腔内返流物，暂停鼻饲，记录返流量，并行口腔护理。
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3.5 加强其他一般护理 由于患者病情危重，注意心理护理。若患者处于昏迷状，应定时翻身、拍背、预防褥疮和坠积性肺炎。若有气管切开，应加强呼吸道护理、口腔护理，密切观察病情变化及各项检查指标的变化等。
总之，通过对135例颅脑损伤患者的治疗，由于我院加强了对胃肠道功能障碍的护理、观察，减少了胃肠道功能障碍的并发症，提高了治愈率，缩短了病程，在临床上收到了满意效果。
参考文献
1 江其尧，朱诚心.现代颅脑外伤学，上海:上海第二军医大学出版社，1999，391.
2 Jamest berk.危重病人监护手册，石家庄:河北人民出版社，1998，282.
作者单位:400053重庆铁路医院
(编辑罗彬), 百拇医药(罗亚莉)