交锁髓内钉治疗股骨干骨折42例分析
【摘要】 目的 总结交锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床经验。方法 应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折42例，其中粉碎性骨折17例，骨不连5例。结果 本组获随访40例，随访时间8～24个月，平均随访14个月，全部骨性愈合，平均愈合时间6个月，无断钉、松动、感染发生。结论 应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折稳定、可靠，骨折愈合快，允许早期功能锻炼，避免并发症，临床效果好。
关键词 交锁髓内钉 股骨干骨折 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)20-2895-02
交锁髓内钉被认为是骨折髓内钉内固定技术最重要的进展，与传统的内固定方法比较，有更多的优点。现被视为常规方法广泛用于股骨、胫骨骨折的治疗 [1，2] ，我院从2000年5月～2002年12月应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折42例，临床效果良好，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，男31例，女11例;骨折类型:单纯骨折12例，粉碎性骨折17例，陈旧性骨折6例，骨不连5例，双侧骨折2例;年龄17～58岁，平均35.4岁;骨折原因:交通伤17例，高处坠落伤9例，重物砸伤16例;伴合并伤者16例。
1.2 方法 应用硬膜外麻醉或全麻，切开复位穿钉术:以骨折端为中心，取股骨前外侧切口长约6cm，自股外侧肌与股直肌间进入，钝性分离达骨折处，粉碎性骨折不完全游离骨折块，仅作骨折端约0.5cm骨膜剥离，清理骨折端，应用细扩髓钻，从近折端逆行自梨状窝处穿出，做臀外侧小切口，在导针引导下扩大进针点，逐步扩大骨髓腔至比所选主钉大1mm后置入主钉，骨折复位，碎骨片用钢丝捆扎，安装瞄准器后锁好远近锁钉。闭合复位导针术:取大粗隆顶点至髂骨翼纵行直切口，约7cm，钝性分开外展肌找到梨状窝即为进钉点，开槽、扩髓、置入导针，在C型臂X线透视下复位，置入主钉并锁好。本组应用的交锁髓内钉的近端锁钉钉孔一个为圆形的、一个为长形的，根据骨折类型应用静力型(近端锁钉2枚)，动力型(近端锁钉仅1枚应用于长形锁钉孔的近侧)。
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1.3 围手术期处理 术前24h应用抗生素一次，在切开皮肤前1h，应用抗生素，术后应用抗生素至体温正常后3天，血象正常。对于开放性及多发性损伤操作的病人，抗生素应用时间适当延长，切口置负压引流管24～48h拔除，麻醉清醒后即可进行股四头肌舒缩运动。术中在固定完成后进行被动屈伸膝关节活动达正常范围，特别是骨折至手术时间较长者，必要时可术后置于屈髋屈膝90°位，术后即可应用CPM机进行被动活动，同时主动活动。根据骨折类型、年龄、肥胖程度，可适当调整负重时间，从部分负重到完全负重应循序渐进。
1.4 结果 本组42例，获得随访40例。随访时间8～24个月，全部骨折骨性愈合，平均愈合时间6个月，无断钉、松动、感染发生，有2例远端的一枚锁钉置入失误未进入钉孔。
2 讨论
2.1 带锁髓内钉的优点 带锁髓内钉的临床应用拓宽了髓内钉在股骨干骨折治疗中的应用范围，锁钉的固定可有效防止旋转，静力型固定又能很好的恢复骨干的纵向稳定性和防止短缩。同时由于髓内钉是经过骨干轴心的中心性固定，没有力距的存在，具有良好的生物力学性能。而钢板固定是为偏心固定，易造成应力遮挡而导致骨质疏松及内固定取出后的再骨折[3] 。带锁髓内钉与之比较有明显优势，由于股骨干解剖特点及股骨干粉碎骨折时骨接触面少， 髓内钉承受大部分负载，应尽量扩髓时增加主钉与股骨髓内接触面，选用较粗的髓内钉来提高强度，本组均采用扩髓置钉。交锁髓内钉是一种轴向性固定应力分布均匀，兼能维护肢体的长度，又能控制旋转。负重时应力遮挡作用少，骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长，促进骨折愈合，允许患肢早活动负重，加速功能恢复，是理想内固定方法 [4] 。
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2.2 严格选择适应证 股骨干骨折治疗方法很多，应用哪一种类型治疗方法，应取决于年龄、骨折类型、肥胖程度、骨折部位、合并伤、合并症、手术技术、医院的设备等诸多方面，每一种治疗方法均有自己本身的适应证，临床上应用均能取得较好的疗效 [5] ，但每一种方法又有自己的缺点，应严格掌握其最佳适应证。我院在股骨近端、粗隆下骨折多应用钢板、DHS、伽玛钉、PFN，而股骨远端骨折应用DCS逆行交锁钉固定，特别是股骨远端骨折应用交锁钉更加慎重，在选择动力型和静力型固定时，我们在采用动力型固定时近端锁钉应用在长形锁孔的近侧，同样具有静力型锁钉的优点，还有利于下地负重时骨折端的接触，从而促进骨愈合，我们采用动力性固定的骨折类型均为横断型骨折及髓腔狭窄段的短斜形骨折。
2.3 开放复位问题 股骨干骨折闭合复位交锁髓内钉固定，由于创伤小、失血少、不损伤骨膜，不影响骨折后的血供。避免了骨折片的游离，膝关节几乎不受影响，因而病人骨折愈合早，功能恢复快，同时可以明显降低感染发生率。但手术室的硬件要求高，对于基层医院不易推广，小切口帮助复位提高了骨折复位的速度和成功机会，缩短手术时间，我们术中少剥离骨膜，尽可能地保留骨折端的血供。临床研究证明，采用闭合复位骨折内部固定的病人其出现骨痂和完全愈合的时间都早于切开复位髓内钉固定者，说明在骨折内固定过程中保护骨膜的重要性 [6] 。
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2.4 关于负重时间 术后对下地负重的时机应严格掌握，应根据骨折类型、治疗的方法以及病人的自身情况(如体重)来确定术后功能锻炼的时间及下地时间，因人而异而不可千篇一律，强求一致，盲目追求过早负重将导致不良后果，负重时间应根据X线片的结果来确定。
参考文献
1 徐卫东，张春材，吴岳嵩，等.股骨交锁髓内钉应用的并发症及防治.解放军医学杂志，2000，25(4):252-254.
2 周卫东，王伯珉，张伟，等.带锁髓内钉治疗复杂股骨骨折.中国矫形外科杂志，1998，331-332.
3 刘长贵，罗先正，王宗仁，等.AO钢板与Grosse-Kempt带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较.中华骨科杂志，1995，15(11):739-741.
4 刘威，成付德.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志，2001，5:317-319.
5 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2002，4:285.
6 吴乃庆，王青，王道新，等.带锁髓内钉治疗股骨干粉碎骨折的远期疗效(附13例报告).骨与关节损伤杂志，2001，5(2):130-133.
作者单位:523843广东省东莞市长安医院外二区
(编辑李年令), http://www.100md.com(苏国庆)
关键词 交锁髓内钉 股骨干骨折 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)20-2895-02
交锁髓内钉被认为是骨折髓内钉内固定技术最重要的进展，与传统的内固定方法比较，有更多的优点。现被视为常规方法广泛用于股骨、胫骨骨折的治疗 [1，2] ，我院从2000年5月～2002年12月应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折42例，临床效果良好，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，男31例，女11例;骨折类型:单纯骨折12例，粉碎性骨折17例，陈旧性骨折6例，骨不连5例，双侧骨折2例;年龄17～58岁，平均35.4岁;骨折原因:交通伤17例，高处坠落伤9例，重物砸伤16例;伴合并伤者16例。
1.2 方法 应用硬膜外麻醉或全麻，切开复位穿钉术:以骨折端为中心，取股骨前外侧切口长约6cm，自股外侧肌与股直肌间进入，钝性分离达骨折处，粉碎性骨折不完全游离骨折块，仅作骨折端约0.5cm骨膜剥离，清理骨折端，应用细扩髓钻，从近折端逆行自梨状窝处穿出，做臀外侧小切口，在导针引导下扩大进针点，逐步扩大骨髓腔至比所选主钉大1mm后置入主钉，骨折复位，碎骨片用钢丝捆扎，安装瞄准器后锁好远近锁钉。闭合复位导针术:取大粗隆顶点至髂骨翼纵行直切口，约7cm，钝性分开外展肌找到梨状窝即为进钉点，开槽、扩髓、置入导针，在C型臂X线透视下复位，置入主钉并锁好。本组应用的交锁髓内钉的近端锁钉钉孔一个为圆形的、一个为长形的，根据骨折类型应用静力型(近端锁钉2枚)，动力型(近端锁钉仅1枚应用于长形锁钉孔的近侧)。
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1.3 围手术期处理 术前24h应用抗生素一次，在切开皮肤前1h，应用抗生素，术后应用抗生素至体温正常后3天，血象正常。对于开放性及多发性损伤操作的病人，抗生素应用时间适当延长，切口置负压引流管24～48h拔除，麻醉清醒后即可进行股四头肌舒缩运动。术中在固定完成后进行被动屈伸膝关节活动达正常范围，特别是骨折至手术时间较长者，必要时可术后置于屈髋屈膝90°位，术后即可应用CPM机进行被动活动，同时主动活动。根据骨折类型、年龄、肥胖程度，可适当调整负重时间，从部分负重到完全负重应循序渐进。
1.4 结果 本组42例，获得随访40例。随访时间8～24个月，全部骨折骨性愈合，平均愈合时间6个月，无断钉、松动、感染发生，有2例远端的一枚锁钉置入失误未进入钉孔。
2 讨论
2.1 带锁髓内钉的优点 带锁髓内钉的临床应用拓宽了髓内钉在股骨干骨折治疗中的应用范围，锁钉的固定可有效防止旋转，静力型固定又能很好的恢复骨干的纵向稳定性和防止短缩。同时由于髓内钉是经过骨干轴心的中心性固定，没有力距的存在，具有良好的生物力学性能。而钢板固定是为偏心固定，易造成应力遮挡而导致骨质疏松及内固定取出后的再骨折[3] 。带锁髓内钉与之比较有明显优势，由于股骨干解剖特点及股骨干粉碎骨折时骨接触面少， 髓内钉承受大部分负载，应尽量扩髓时增加主钉与股骨髓内接触面，选用较粗的髓内钉来提高强度，本组均采用扩髓置钉。交锁髓内钉是一种轴向性固定应力分布均匀，兼能维护肢体的长度，又能控制旋转。负重时应力遮挡作用少，骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长，促进骨折愈合，允许患肢早活动负重，加速功能恢复，是理想内固定方法 [4] 。
, 百拇医药
2.2 严格选择适应证 股骨干骨折治疗方法很多，应用哪一种类型治疗方法，应取决于年龄、骨折类型、肥胖程度、骨折部位、合并伤、合并症、手术技术、医院的设备等诸多方面，每一种治疗方法均有自己本身的适应证，临床上应用均能取得较好的疗效 [5] ，但每一种方法又有自己的缺点，应严格掌握其最佳适应证。我院在股骨近端、粗隆下骨折多应用钢板、DHS、伽玛钉、PFN，而股骨远端骨折应用DCS逆行交锁钉固定，特别是股骨远端骨折应用交锁钉更加慎重，在选择动力型和静力型固定时，我们在采用动力型固定时近端锁钉应用在长形锁孔的近侧，同样具有静力型锁钉的优点，还有利于下地负重时骨折端的接触，从而促进骨愈合，我们采用动力性固定的骨折类型均为横断型骨折及髓腔狭窄段的短斜形骨折。
2.3 开放复位问题 股骨干骨折闭合复位交锁髓内钉固定，由于创伤小、失血少、不损伤骨膜，不影响骨折后的血供。避免了骨折片的游离，膝关节几乎不受影响，因而病人骨折愈合早，功能恢复快，同时可以明显降低感染发生率。但手术室的硬件要求高，对于基层医院不易推广，小切口帮助复位提高了骨折复位的速度和成功机会，缩短手术时间，我们术中少剥离骨膜，尽可能地保留骨折端的血供。临床研究证明，采用闭合复位骨折内部固定的病人其出现骨痂和完全愈合的时间都早于切开复位髓内钉固定者，说明在骨折内固定过程中保护骨膜的重要性 [6] 。
, 百拇医药
2.4 关于负重时间 术后对下地负重的时机应严格掌握，应根据骨折类型、治疗的方法以及病人的自身情况(如体重)来确定术后功能锻炼的时间及下地时间，因人而异而不可千篇一律，强求一致，盲目追求过早负重将导致不良后果，负重时间应根据X线片的结果来确定。
参考文献
1 徐卫东，张春材，吴岳嵩，等.股骨交锁髓内钉应用的并发症及防治.解放军医学杂志，2000，25(4):252-254.
2 周卫东，王伯珉，张伟，等.带锁髓内钉治疗复杂股骨骨折.中国矫形外科杂志，1998，331-332.
3 刘长贵，罗先正，王宗仁，等.AO钢板与Grosse-Kempt带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较.中华骨科杂志，1995，15(11):739-741.
4 刘威，成付德.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志，2001，5:317-319.
5 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2002，4:285.
6 吴乃庆，王青，王道新，等.带锁髓内钉治疗股骨干粉碎骨折的远期疗效(附13例报告).骨与关节损伤杂志，2001，5(2):130-133.
作者单位:523843广东省东莞市长安医院外二区
(编辑李年令), http://www.100md.com(苏国庆)