甲状腺结节的诊断和治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)01-0068-02
甲状腺结节是常见的一种甲状腺疾病，常无症状，任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，临床上分类比较困难。甲状腺结节是指甲状腺内的单发或多发性结节性疾病，大多数为良性病变 [1]，普通人群的发病率约10%，它的发病率决定于受检人群，与年龄、性别、是否接受放射及检测方法的敏感性有关。随着年龄的增长，甲状腺结节的发病率逐年增高，每增长1岁，其发生率至少要升高0.1%，成年普通人群的发生率多超过10% [2] 。在美国，临床中成人甲状腺结节的发病率为4%～7%，女性为男性的4倍，随年龄比例在增加 [3] 。近年来，用高分辨超声检查，发现在女性人群中发生率高达20%～30%，男性17%～25%。尸检资料中曾显示，甲状腺结节的检出率为50%。在接受过电离辐射的人群的甲状腺良、恶性结节的发病率均增高。19岁之前接受颈部放射治疗的儿童，10年后40%发生甲状腺结节病变，良、恶性发病率与普通人群无大的差异 [4] 。
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甲状腺结节常见于结节性良性或恶性病变，且恶性病变罕见。随着近年来实验室检查确诊率的大大提高，甲状腺结节的临床治疗方式也较前提高，早期诊断率的提高为发现有恶性病变的微小病灶提供了良好的基础。同时细针穿刺(FNA)可提供准确有效的病理学诊断依据，依甲状腺细针穿刺检查结果选择手术或 121 I抑制治疗的新程序，提高了临床治愈率 [5，6] 。
1 病因
1.1 常见病因 胶样结节，甲状腺囊肿，淋巴细胞性甲状腺炎(恶性或慢性)，良性甲状腺腺瘤，甲状腺癌，自主性高功能性结节，转移性甲状腺肿瘤。
1.2 少见病因 网、囊肿性甲状腺炎，感染，恶性病变，淋巴瘤。
2 分类及临床特征
2.1 地方性甲状腺肿 地方流行，发生在高原地区，女性发病高于男性。地方性甲状腺肿的病人，抗半乳糖基抗体滴度越高(可能anti-cal高于正常人)，且甲状腺越大，抗体anti-cal滴度与内源性促甲状腺素(TSH)及其他生长因子协同作用越强，刺激甲状腺细胞生长。长期甲状腺弥漫性肿大，以后由于甲状腺肿大明显，可有压迫症状，多见于Ⅰ～Ⅱ度甲状腺肿大，无杂音和震颤，很少有结节，部分病人可有甲减症状或粘液性水肿 [7，8] 。
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2.2 甲状腺腺瘤 是单发结节最常见的原因，起源于滤泡细胞，可分为滤泡型和乳头型两种。腺瘤通常为单个，呈圆形，质结实，无粘连及压痛。部分腺瘤自主分泌T 3 、T 4 ，临床上甲状腺功能可正常，也可亢进，称高功能腺瘤，瘤体性质与一般腺瘤无甚区别，此种腺瘤罕有恶性。
2.3 囊性结节 囊性结节占甲状腺结节的15%～20%，直径很少有<3cm的，一般无压痛，触之光滑，有波动感，可相当坚硬。大部分由正常甲状腺组织的出血或退行性病变形成，少数病人系先天性舌骨囊肿及皮样囊肿。癌的坏死液很少见，囊肿内含棕黄色或清亮液体。另外，还可以在甲状腺部位触及甲状旁腺囊肿，囊肿特点为纯净水样，含高洗度PiH [9，10，14] 。
2.4 胶质结节 胶质结节常见于结节性甲状腺肿，女性多于男性，病史一般较长。镜下可见滤泡扩大，含大量胶质，上皮细胞扁平，腺体增大可出现压迫症状，但甲状腺功能往往正常，此型胶质结节多年后可发展成毒性结节，引起甲状腺功能亢进症，有癌变的可能 [10]。
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2.5 癌性结节 占甲状腺结节病的4%左右，可见于任何年龄，高峰出现于49～69岁的年龄阶段，女性比男性发病率高，年龄>40岁的甲状腺癌结节发生、转移及死亡的比例增高 [11，12] 。分类:(1)乳头状癌:见于各种年龄，为低度恶性癌，生长缓慢。(2)滤泡细胞癌:多见于中、老年者，趋向于经血流转移，颈淋巴结转移不多见，其恶性程度低的，持续10～20年而不发生转移。(3)未分化癌:主要见于老年人，恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。(4)髓样癌:起源于甲状腺组织内的C细胞，见于各种年龄，好发生钙化，以浓密和不均匀分布为特征。血清降钙素水平上升。
2.6 其它 包括感染性及非感染性甲状腺炎引起的结节，亚甲炎、结节病、淀粉样变等可在甲状腺内形成肉芽肿样结节。甲状腺单叶发育不全，畸胎瘤均可以结节的形式出现 [13]。
3 辅助检查
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3.1 血清学检查 血清T 3 、T 4 、TSH、TGA、TMA及TG均不能区分良性和恶性结节，测定降钙素水平有助于对MIC的早期诊断 [14，15] 。
3.2 放射性核素检查 进行选择扫描检查，根据特征，将甲状腺结节分为热、温、凉、冷4种。同位素扫描最常用的是 131 I和 99m TC，甲状腺结节80%是冷结节，10%是温结节，5%为热结节。由于同位素扫描的特异性和敏感性较差，目前已不作为甲状腺结节鉴别诊断的常规和首选手段。放射性核素的甲状腺血管造影和 201 T I 、 B1 C S 、 99m TC-mzB等肿瘤药物，显像的假阴性太多，与传统扫描比较并未显示明显的优点，对已经明确诊断的无功能结节亦不必再做核素扫描 [14～17] 。
3.3 高分辨超声检查 具有无创伤、无放射线接触和可任意重复等优点。目前主要用于:(1)鉴别毒性甲状腺腺瘤与甲状腺发育不全Graves病;(2)甲状腺激素治疗前后结节大小的变化观测;(3)判定其性质及选择手术方式;(4)活检定位。
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3.4 甲状腺细针抽吸活检法(FNA) 可提供病理组织学的诊断依据，被广泛推荐应用，特异度72%～100%，近年来主张先做细针抽吸活检，再依据病理学检查结果，选择手术或 121 I抑制治疗的新程序。是目前鉴别良、恶性结节的最佳方法 [14，21] 。
4 甲状腺结节的诊断原则
对任何年龄出现的甲状腺肿块，无论单发或多发，包块质地光滑度如何，均应提高警惕。青年或儿童近期出现的孤立单发结节，质硬而不规则，有症状或颈部淋巴结肿大，或静止性肿块近期增大，尤其儿童期颈部有X线照射史，均提示恶性肿瘤。单纯的囊性病灶与实质性病灶相比恶性的可能性小。良性结节在女性比男性更常见。X线检查中如有气管移位或甲状腺肿块上细小点状钙化，提示乳头癌内存在沙样瘤片，较稠密的钙化可能表示髓样癌，而带状或环状钙化提示良性瘤。
临床上区别良、恶性结节时，可参考以下几点 [5，14，16] :(1)年龄和性别，甲状腺癌多见于年龄大的人，女性发病率高于男性;(2)甲状腺癌单结节远比多发性发病数量多;(3)一个质地较软、光滑、可活动的结节，大多良性，但部分未分化癌如有坏死或出血，可相当软。坚硬、固定、不痛的结节，恶化的机会大(有例外);(4)钙化的结节癌的可能性小，但髓样癌好发生钙化;(5)生长快的结节提示癌肿，但急骤长大伴疼痛的甲状腺肿，系肿瘤出血或急性甲状腺炎而非癌性结节;(6)如有邻近颈淋巴结肿大者，应考虑为癌;(7)经足量甲状腺干制剂抑制治疗到4个月，结节无明显变小或反而增大者，应考虑为癌;(8)甲状腺结节引起显著的压迫症状或声音嘶哑，应手术治疗;(9)甲状腺扫描提示单个热结节，常为良性伴功能亢进，温结节多见于良性肿瘤。单个冷结节有癌的可能 [5] ;(10)血清降钙素升高者，常见髓样癌。TGA和TMA者为桥本氏甲状腺炎，TG升高具有诊断癌的参考价值;(11)FNA具有指导性。
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5 甲状腺结节的治疗
5.1 良性甲状腺结节的治疗
5.1.1 甲状腺激素抑制治疗 绝经期妇女或男性可服用甲状腺激素治疗1年，使服药期间TSH<0.1mμ/L，结节缩小可减量，使TSH维持在正常值最低限，并可长期维持治疗，也可停药观察，或结节增大则可选择手术治疗或者重新穿刺，并随诊。绝经后妇女观察至少半年，结节增大服用L-T 4 使TSH维持在0.1～0.5mμ/L，治疗至少1年后停药观察，若结节再次增大，可再次L-T 4 治疗，如无变化或缩小，可随诊。L-T 4 治疗期间结节增大，则手术治疗或重新甲状腺细针穿刺。治疗中应注意到甲状腺激素是一种非常强的骨质疏松剂及对心脏的副作用，对老年及有心脏病者慎用 [17，20，21] 。
5.1.2 放射性同位素治疗 适用于自主性高功能性结节或甲状腺腺癌，常用 131 I治疗，尤其是患有其他严重疾病不能耐受手术的老年患者，为了解除气管压迫症状和解决吞咽困难，可采用一次性大剂量 131 I治疗以达到治疗目的，缓解症状 [24] 。
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5.1.3 硬化治疗 适用于良性结节，尤其是自主性结节或甲状腺腺瘤。在结节中注射95%的无水酒精1～4ml，每周1～2次，有效者结节消失，临床症状改善，此治疗可引起暂时的真性声带麻痹。
5.1.4 囊性病变的治疗 [25] 最好进行手术治疗，可在以甲状腺细针穿刺确诊下进行。
5.2 甲状腺结节可疑为癌及癌的治疗 甲状腺细针穿刺可疑者根据术中冰冻切片确定手术范围，如甲状腺细针穿刺显示为滤泡或嗜酸性细胞新生物，但冰冻切片疑似或显 示癌者，进行甲状腺次全切除术。冰冻切片为良性或不能确定的病人，应进行单叶及甲状腺全切除术，仅留<5g的甲状腺组织，单侧乳头癌<1.5cm者，将该侧甲状腺或连同峡部切除;癌肿>1.5cm者，进行全切除 [1，18，19，25] 。
参考文献
1 王庆兆，魏韬哲.现代甲状腺外科学，郑州:河南医科大学出版社，1997，220-269.
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2 祁安.临床内科学，上海:科学技术出版社，1979，225-268.
3 施秉银，马秀萍.现代甲状腺疾病的诊断与治疗，西安:陕西科学技术出版社，1998，17-182.
4 鲁树坤萍.现代超声诊断学，长沙:湖南科学技术出版社，1997，253-261.
5 王世文.甲状腺淋巴造影在判别甲状腺冷、凉结节性质中的应用探讨.中国肿瘤临床，1990，17(1):16.
6 刘新民.实用内科学，北京:人民军医出版社，1997，83-84.
7 马泰.国际碘缺乏病防治进展.中国地方病防治杂志，1991，(6):202.
8 谭郁彬.地方性甲状腺肿免疫组织化学研究.中国地方病学杂志，1986，(4):241-243.
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9 Limd P，langsteger w，Molnar M，et al.Epidemiology of thyriod disease in iodime snffuioney.Thyroid，1998，8(12):1179-1183.
10 Ladenson Pru.Strategies for thyrotropin used monitor patents with trealedthyroid carcmoma.Thyroid，1999，9(5):429-433.
11 Robbins R，Drucker W，Hann L，et al.A Detection of residual thyroid carcinoma.Adv Intern med，2001，46:277-294.
12 Shaya AR，Gugarati R.Thyroid hemiagenesis.J sury oncel，1997，63(2):137-140.
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13 Isselbacher KJ，Braanwald E，Wilson JD，et al(ed).Harrison’s principles of internal medilinc(13th ed).Mcgraw Hill Inc，1994，1930.
14 宋怀东，许曼音.内分泌代谢病临床新技术.国外医学·内科分册，1993，20(11):002-006.
15 陈敏章.中华内科学(下册)，北京:人民卫生出版社，1999，1296.
16 宋怀东，许曼音.甲状腺肿的诊断和鉴别诊断.国外医学·内科分册，1999，13-15.
17 胡红明，祁安，丁霆，等.甲状腺疾病患者血清3，3，5，一三磺甲腺原氨酸测定的临床意义.中华医学杂志，1984，65(12):732.
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18 Knadel M.InVesstigatim of thyroxicosis.dim.Thyroid，1999，9，493-498.
19 Gantalamerra L.Inpatim，thyriod disease and autoinmuntiy.Endocrinc，kev，1993，14-107.
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22 Gharib H.Management of thyroid nodules:another look.Thyriod Today，1997，20:1-11.
23 上海医学院华山医院.三碘甲状腺原氨酸抑制试验的临床应用.中华内科杂志，1977，16:347-352.
24 林通祥.血清血甲状腺素放射免疫测定的临床应用评价.中华内科杂志，1979，18(1):49-53.
25 詹小华.甲状腺癌102例临床分析.中国肿瘤临床杂志，1981，4(4):35.
作者单位:810000青海省西宁市第一人民医院内分泌科
(编辑心怡), 百拇医药(冯)
甲状腺结节是常见的一种甲状腺疾病，常无症状，任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，临床上分类比较困难。甲状腺结节是指甲状腺内的单发或多发性结节性疾病，大多数为良性病变 [1]，普通人群的发病率约10%，它的发病率决定于受检人群，与年龄、性别、是否接受放射及检测方法的敏感性有关。随着年龄的增长，甲状腺结节的发病率逐年增高，每增长1岁，其发生率至少要升高0.1%，成年普通人群的发生率多超过10% [2] 。在美国，临床中成人甲状腺结节的发病率为4%～7%，女性为男性的4倍，随年龄比例在增加 [3] 。近年来，用高分辨超声检查，发现在女性人群中发生率高达20%～30%，男性17%～25%。尸检资料中曾显示，甲状腺结节的检出率为50%。在接受过电离辐射的人群的甲状腺良、恶性结节的发病率均增高。19岁之前接受颈部放射治疗的儿童，10年后40%发生甲状腺结节病变，良、恶性发病率与普通人群无大的差异 [4] 。
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甲状腺结节常见于结节性良性或恶性病变，且恶性病变罕见。随着近年来实验室检查确诊率的大大提高，甲状腺结节的临床治疗方式也较前提高，早期诊断率的提高为发现有恶性病变的微小病灶提供了良好的基础。同时细针穿刺(FNA)可提供准确有效的病理学诊断依据，依甲状腺细针穿刺检查结果选择手术或 121 I抑制治疗的新程序，提高了临床治愈率 [5，6] 。
1 病因
1.1 常见病因 胶样结节，甲状腺囊肿，淋巴细胞性甲状腺炎(恶性或慢性)，良性甲状腺腺瘤，甲状腺癌，自主性高功能性结节，转移性甲状腺肿瘤。
1.2 少见病因 网、囊肿性甲状腺炎，感染，恶性病变，淋巴瘤。
2 分类及临床特征
2.1 地方性甲状腺肿 地方流行，发生在高原地区，女性发病高于男性。地方性甲状腺肿的病人，抗半乳糖基抗体滴度越高(可能anti-cal高于正常人)，且甲状腺越大，抗体anti-cal滴度与内源性促甲状腺素(TSH)及其他生长因子协同作用越强，刺激甲状腺细胞生长。长期甲状腺弥漫性肿大，以后由于甲状腺肿大明显，可有压迫症状，多见于Ⅰ～Ⅱ度甲状腺肿大，无杂音和震颤，很少有结节，部分病人可有甲减症状或粘液性水肿 [7，8] 。
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2.3 囊性结节 囊性结节占甲状腺结节的15%～20%，直径很少有<3cm的，一般无压痛，触之光滑，有波动感，可相当坚硬。大部分由正常甲状腺组织的出血或退行性病变形成，少数病人系先天性舌骨囊肿及皮样囊肿。癌的坏死液很少见，囊肿内含棕黄色或清亮液体。另外，还可以在甲状腺部位触及甲状旁腺囊肿，囊肿特点为纯净水样，含高洗度PiH [9，10，14] 。
2.4 胶质结节 胶质结节常见于结节性甲状腺肿，女性多于男性，病史一般较长。镜下可见滤泡扩大，含大量胶质，上皮细胞扁平，腺体增大可出现压迫症状，但甲状腺功能往往正常，此型胶质结节多年后可发展成毒性结节，引起甲状腺功能亢进症，有癌变的可能 [10]。
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2.5 癌性结节 占甲状腺结节病的4%左右，可见于任何年龄，高峰出现于49～69岁的年龄阶段，女性比男性发病率高，年龄>40岁的甲状腺癌结节发生、转移及死亡的比例增高 [11，12] 。分类:(1)乳头状癌:见于各种年龄，为低度恶性癌，生长缓慢。(2)滤泡细胞癌:多见于中、老年者，趋向于经血流转移，颈淋巴结转移不多见，其恶性程度低的，持续10～20年而不发生转移。(3)未分化癌:主要见于老年人，恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。(4)髓样癌:起源于甲状腺组织内的C细胞，见于各种年龄，好发生钙化，以浓密和不均匀分布为特征。血清降钙素水平上升。
2.6 其它 包括感染性及非感染性甲状腺炎引起的结节，亚甲炎、结节病、淀粉样变等可在甲状腺内形成肉芽肿样结节。甲状腺单叶发育不全，畸胎瘤均可以结节的形式出现 [13]。
3 辅助检查
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3.1 血清学检查 血清T 3 、T 4 、TSH、TGA、TMA及TG均不能区分良性和恶性结节，测定降钙素水平有助于对MIC的早期诊断 [14，15] 。
3.2 放射性核素检查 进行选择扫描检查，根据特征，将甲状腺结节分为热、温、凉、冷4种。同位素扫描最常用的是 131 I和 99m TC，甲状腺结节80%是冷结节，10%是温结节，5%为热结节。由于同位素扫描的特异性和敏感性较差，目前已不作为甲状腺结节鉴别诊断的常规和首选手段。放射性核素的甲状腺血管造影和 201 T I 、 B1 C S 、 99m TC-mzB等肿瘤药物，显像的假阴性太多，与传统扫描比较并未显示明显的优点，对已经明确诊断的无功能结节亦不必再做核素扫描 [14～17] 。
3.3 高分辨超声检查 具有无创伤、无放射线接触和可任意重复等优点。目前主要用于:(1)鉴别毒性甲状腺腺瘤与甲状腺发育不全Graves病;(2)甲状腺激素治疗前后结节大小的变化观测;(3)判定其性质及选择手术方式;(4)活检定位。
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3.4 甲状腺细针抽吸活检法(FNA) 可提供病理组织学的诊断依据，被广泛推荐应用，特异度72%～100%，近年来主张先做细针抽吸活检，再依据病理学检查结果，选择手术或 121 I抑制治疗的新程序。是目前鉴别良、恶性结节的最佳方法 [14，21] 。
4 甲状腺结节的诊断原则
对任何年龄出现的甲状腺肿块，无论单发或多发，包块质地光滑度如何，均应提高警惕。青年或儿童近期出现的孤立单发结节，质硬而不规则，有症状或颈部淋巴结肿大，或静止性肿块近期增大，尤其儿童期颈部有X线照射史，均提示恶性肿瘤。单纯的囊性病灶与实质性病灶相比恶性的可能性小。良性结节在女性比男性更常见。X线检查中如有气管移位或甲状腺肿块上细小点状钙化，提示乳头癌内存在沙样瘤片，较稠密的钙化可能表示髓样癌，而带状或环状钙化提示良性瘤。
临床上区别良、恶性结节时，可参考以下几点 [5，14，16] :(1)年龄和性别，甲状腺癌多见于年龄大的人，女性发病率高于男性;(2)甲状腺癌单结节远比多发性发病数量多;(3)一个质地较软、光滑、可活动的结节，大多良性，但部分未分化癌如有坏死或出血，可相当软。坚硬、固定、不痛的结节，恶化的机会大(有例外);(4)钙化的结节癌的可能性小，但髓样癌好发生钙化;(5)生长快的结节提示癌肿，但急骤长大伴疼痛的甲状腺肿，系肿瘤出血或急性甲状腺炎而非癌性结节;(6)如有邻近颈淋巴结肿大者，应考虑为癌;(7)经足量甲状腺干制剂抑制治疗到4个月，结节无明显变小或反而增大者，应考虑为癌;(8)甲状腺结节引起显著的压迫症状或声音嘶哑，应手术治疗;(9)甲状腺扫描提示单个热结节，常为良性伴功能亢进，温结节多见于良性肿瘤。单个冷结节有癌的可能 [5] ;(10)血清降钙素升高者，常见髓样癌。TGA和TMA者为桥本氏甲状腺炎，TG升高具有诊断癌的参考价值;(11)FNA具有指导性。
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5 甲状腺结节的治疗
5.1 良性甲状腺结节的治疗
5.1.1 甲状腺激素抑制治疗 绝经期妇女或男性可服用甲状腺激素治疗1年，使服药期间TSH<0.1mμ/L，结节缩小可减量，使TSH维持在正常值最低限，并可长期维持治疗，也可停药观察，或结节增大则可选择手术治疗或者重新穿刺，并随诊。绝经后妇女观察至少半年，结节增大服用L-T 4 使TSH维持在0.1～0.5mμ/L，治疗至少1年后停药观察，若结节再次增大，可再次L-T 4 治疗，如无变化或缩小，可随诊。L-T 4 治疗期间结节增大，则手术治疗或重新甲状腺细针穿刺。治疗中应注意到甲状腺激素是一种非常强的骨质疏松剂及对心脏的副作用，对老年及有心脏病者慎用 [17，20，21] 。
5.1.2 放射性同位素治疗 适用于自主性高功能性结节或甲状腺腺癌，常用 131 I治疗，尤其是患有其他严重疾病不能耐受手术的老年患者，为了解除气管压迫症状和解决吞咽困难，可采用一次性大剂量 131 I治疗以达到治疗目的，缓解症状 [24] 。
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5.1.3 硬化治疗 适用于良性结节，尤其是自主性结节或甲状腺腺瘤。在结节中注射95%的无水酒精1～4ml，每周1～2次，有效者结节消失，临床症状改善，此治疗可引起暂时的真性声带麻痹。
5.1.4 囊性病变的治疗 [25] 最好进行手术治疗，可在以甲状腺细针穿刺确诊下进行。
5.2 甲状腺结节可疑为癌及癌的治疗 甲状腺细针穿刺可疑者根据术中冰冻切片确定手术范围，如甲状腺细针穿刺显示为滤泡或嗜酸性细胞新生物，但冰冻切片疑似或显 示癌者，进行甲状腺次全切除术。冰冻切片为良性或不能确定的病人，应进行单叶及甲状腺全切除术，仅留<5g的甲状腺组织，单侧乳头癌<1.5cm者，将该侧甲状腺或连同峡部切除;癌肿>1.5cm者，进行全切除 [1，18，19，25] 。
参考文献
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作者单位:810000青海省西宁市第一人民医院内分泌科
(编辑心怡), 百拇医药(冯)
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