支气管结核误诊为支气管哮喘24例临床分析
【摘要】 本文对误诊为支气管哮喘的24例不伴肺结核的支气管结核进行回顾分析。误诊原因主要有发病年龄较轻，以气喘、胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要表现，大多在受凉后发作或加重，胸部X线检查无异常，在缺乏经验的基层医院或诊所就诊，使用支气管扩张剂有一定的疗效。指出支气管内镜检查十分必要，要重视支气管刷检物抗酸杆菌、TB-DNA检查及经纤维支气管镜取病理活组织检查;重视镜检“激惹”后连续3天痰涂片抗酸杆菌、TB-DNA检查。
关键词 误诊 纤支镜 结核病 哮喘
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2099-02
本文回顾分析以气喘、胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要症状而误诊为支气管哮喘的24例不伴肺结核的支气管结核。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组24例中，男7例，女17例，年龄18～53岁，误诊时间4月～6年。
1.2 临床表现 症状:24例中，以反复气喘、胸闷为主要症状者14例，以干咳为主要表现者7例，以呼吸困难为主要表现者3例。受凉后发作或加重者18例。夜间发作或加重者11例。有活动后加剧者10例。伴咳白痰者5例，痰中带血2例。肺部体征:两肺闻及混合性哮鸣音13例(其中4例哮鸣音以卧位时明显)，局限性哮鸣音7例(左上4例，右上3例)，局部干罗音4例。
1.3 实验室检查1∶10000PPD试验:阳性6例，阴性18例。
血液检查:TB-Ab:阳性5例，阴性19例。IgE均正常。嗜酸性粒细胞计数均正常。
胸部CT:右上叶肺不张2例，右中叶肺不张1例，左上叶肺不张4例，无明显异常者17例。
, 百拇医药
纤维支气管镜检:病变累及部位:气管2例，左主支气管4例，左上叶支气管3例，左上下叶支气管2例，左下叶支气管3例，右主支气管2例，右上叶支气管2例，右上中叶支气管1例，右中叶支气管3例，右下叶支气管2例。镜下表现:10例管壁粘膜表面明显充血、肿胀，可见糜烂并被覆黄白色干酪样坏死物，触之易出血，管腔内脓性分泌物，管腔稍狭窄;8例粘膜表面凹凸不平，粘膜隆起肿胀，表面粗糙，活检易出血，管腔狭窄或完全堵塞;6例管壁肉芽组织增生或新生物突出管腔，管腔狭窄明显;4例瘢痕性增生，管腔不规则狭窄或漏斗状狭窄，表面淡红、苍白、较光滑，活检富有弹性;5例表浅溃疡，表面有黄白色膜样物覆盖，病灶部位可见较多胶胨状分泌物。
支气管刷检物检查:抗酸杆菌阳性10例，阴性14例。TB-DNA阳性15例，阴性9例。
经纤维支气管镜取病理活组织检查:炎症13例，典型结核病理改变11例。
痰涂片检查:入院时:抗酸杆菌阳性5例，阴性19例。TB-DNA阳性8例，阴性16例。镜检“激惹”后:抗酸杆菌阳性10例，阴性14例。TB-DNA阳性15例，阴性9例。
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2 讨论
气管支气管结核指发生于气管、支气管粘膜及粘膜下组织的慢性结核性病变。近年来，其发病率有上升趋势 [1]。可由肺结核继发而来，但独立存在时由于胸片阴性往往易误诊 [2，3] 。病变多位于气管下部的后壁、肺叶支气管开口附近、气管隆凸处。病变常累及两上叶支气管，推测可能继发于肺结核而肺部病灶已愈合。左侧多于右侧，可能因左主支气管较平直细长，管腔引流不畅所致;右中叶发生率也较高，可能与右中叶解剖结构特点(右中叶开口到段开口狭长，开口处被三簇淋巴结包绕)导致分泌物引流不畅有关。
支气管刷检物抗酸杆菌阳性率41.7%，TB-DNA阳性率62.5%，均较高。镜检前，痰涂片抗酸杆菌阳性率20.8%，TB-DNA阳性率33.3%;镜检“激惹”后，痰涂片抗酸杆菌阳性率41.6%，TB-DNA阳性率62.5%，“激惹”后较镜检前均有大幅度提高。提示刷检物检查优于痰检，镜检后支气管结核诊断率增高。
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Willians等 [2] 曾报道3例以哮喘为临床表现的支气管结核，认为喘息发作与结核菌释放抗原，出现高敏状态有关，糖皮质激素有一定疗效。国内陈琼等观察1例使用糖皮质激素治疗仅获得暂时缓解 [4] 。支气管结核按镜下表现可分为四型，即浸润型、增生型、狭窄闭塞型及溃疡型 [5] 。除Ⅳ型外，均可导致支气管狭窄，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型者管腔狭窄更为严重 [6] 。本组有4例哮鸣音随体位变化者均为Ⅱ型，镜下见息肉样新生物突向管腔，由于重力的作用使息肉改变方向导致管腔阻塞程度变化而引起哮鸣音变化。
本组病例因发病年龄较轻，以气喘、胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要表现，其中大多在受凉后发作或加重，胸部X线检查无异常，及多在缺乏经验的基层医院或诊所就诊，且使用支气管扩张剂有一定的疗效，而被误诊为支气管哮喘。其中1例患者按支气管哮喘治疗长达6年，延误了治疗。6名患者因长期或不规则使用糖皮质激素，给病人带来了较严重的副作用。为避免支气管结核误诊应注重采取以下措施:①无论病程长短，凡有气喘、胸闷、咳嗽、呼吸困难，经正规消炎、平喘治疗而疗效不明显者，尽管胸片无异常发现，无论年龄大小，均应做支气管内镜检查。②基层医院或诊所遇到拟诊为支气管哮喘的患者，按支气管哮喘治疗而不能完全控制时，应及时送有条件的医院进一步诊治。③由于使用糖皮质激素，PPD试验、血TB-Ab阴性不能除外结核。④要重视支气管刷检物抗酸杆菌、TB-DNA检查及经纤维支气管镜取病理活检组织检查。⑤重视镜检“激惹”后连续3天痰涂片抗酸杆菌、TB-DNA检查。
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参考文献
1 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学，北京:人民军医出版社，1997，173.
2 Willians DJ，York EL.Nobert EJ，et al.Endobronchial tuberculosis preˉsenting as asthma.Chest，1988，93:836-838.
3 贺明.支气管内膜结核30例纤支镜检查分析.实用医学杂志，2000，16(1):78.
4 陈琼，邱万服，海镇环，等.支气管结核纤维支气管镜表现与临 床诊断分析.中国内镜杂志，2001，7(3):27.
5 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.第一届全国纤维支气管镜学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6):326.
6 周一平，叶又蓁，张春莲，等.纤维支气管镜诊断支气管内膜结核意义探讨.中国内镜杂志，2002，8(9):88.
作者单位:421001南华大学附二医院呼吸内科
湖南省吉首大学医学院
(编辑黄 杰), 百拇医药(何振华)
关键词 误诊 纤支镜 结核病 哮喘
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2099-02
本文回顾分析以气喘、胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要症状而误诊为支气管哮喘的24例不伴肺结核的支气管结核。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组24例中，男7例，女17例，年龄18～53岁，误诊时间4月～6年。
1.2 临床表现 症状:24例中，以反复气喘、胸闷为主要症状者14例，以干咳为主要表现者7例，以呼吸困难为主要表现者3例。受凉后发作或加重者18例。夜间发作或加重者11例。有活动后加剧者10例。伴咳白痰者5例，痰中带血2例。肺部体征:两肺闻及混合性哮鸣音13例(其中4例哮鸣音以卧位时明显)，局限性哮鸣音7例(左上4例，右上3例)，局部干罗音4例。
1.3 实验室检查1∶10000PPD试验:阳性6例，阴性18例。
血液检查:TB-Ab:阳性5例，阴性19例。IgE均正常。嗜酸性粒细胞计数均正常。
胸部CT:右上叶肺不张2例，右中叶肺不张1例，左上叶肺不张4例，无明显异常者17例。
, 百拇医药
纤维支气管镜检:病变累及部位:气管2例，左主支气管4例，左上叶支气管3例，左上下叶支气管2例，左下叶支气管3例，右主支气管2例，右上叶支气管2例，右上中叶支气管1例，右中叶支气管3例，右下叶支气管2例。镜下表现:10例管壁粘膜表面明显充血、肿胀，可见糜烂并被覆黄白色干酪样坏死物，触之易出血，管腔内脓性分泌物，管腔稍狭窄;8例粘膜表面凹凸不平，粘膜隆起肿胀，表面粗糙，活检易出血，管腔狭窄或完全堵塞;6例管壁肉芽组织增生或新生物突出管腔，管腔狭窄明显;4例瘢痕性增生，管腔不规则狭窄或漏斗状狭窄，表面淡红、苍白、较光滑，活检富有弹性;5例表浅溃疡，表面有黄白色膜样物覆盖，病灶部位可见较多胶胨状分泌物。
支气管刷检物检查:抗酸杆菌阳性10例，阴性14例。TB-DNA阳性15例，阴性9例。
经纤维支气管镜取病理活组织检查:炎症13例，典型结核病理改变11例。
痰涂片检查:入院时:抗酸杆菌阳性5例，阴性19例。TB-DNA阳性8例，阴性16例。镜检“激惹”后:抗酸杆菌阳性10例，阴性14例。TB-DNA阳性15例，阴性9例。
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2 讨论
气管支气管结核指发生于气管、支气管粘膜及粘膜下组织的慢性结核性病变。近年来，其发病率有上升趋势 [1]。可由肺结核继发而来，但独立存在时由于胸片阴性往往易误诊 [2，3] 。病变多位于气管下部的后壁、肺叶支气管开口附近、气管隆凸处。病变常累及两上叶支气管，推测可能继发于肺结核而肺部病灶已愈合。左侧多于右侧，可能因左主支气管较平直细长，管腔引流不畅所致;右中叶发生率也较高，可能与右中叶解剖结构特点(右中叶开口到段开口狭长，开口处被三簇淋巴结包绕)导致分泌物引流不畅有关。
支气管刷检物抗酸杆菌阳性率41.7%，TB-DNA阳性率62.5%，均较高。镜检前，痰涂片抗酸杆菌阳性率20.8%，TB-DNA阳性率33.3%;镜检“激惹”后，痰涂片抗酸杆菌阳性率41.6%，TB-DNA阳性率62.5%，“激惹”后较镜检前均有大幅度提高。提示刷检物检查优于痰检，镜检后支气管结核诊断率增高。
, http://www.100md.com
Willians等 [2] 曾报道3例以哮喘为临床表现的支气管结核，认为喘息发作与结核菌释放抗原，出现高敏状态有关，糖皮质激素有一定疗效。国内陈琼等观察1例使用糖皮质激素治疗仅获得暂时缓解 [4] 。支气管结核按镜下表现可分为四型，即浸润型、增生型、狭窄闭塞型及溃疡型 [5] 。除Ⅳ型外，均可导致支气管狭窄，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型者管腔狭窄更为严重 [6] 。本组有4例哮鸣音随体位变化者均为Ⅱ型，镜下见息肉样新生物突向管腔，由于重力的作用使息肉改变方向导致管腔阻塞程度变化而引起哮鸣音变化。
本组病例因发病年龄较轻，以气喘、胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要表现，其中大多在受凉后发作或加重，胸部X线检查无异常，及多在缺乏经验的基层医院或诊所就诊，且使用支气管扩张剂有一定的疗效，而被误诊为支气管哮喘。其中1例患者按支气管哮喘治疗长达6年，延误了治疗。6名患者因长期或不规则使用糖皮质激素，给病人带来了较严重的副作用。为避免支气管结核误诊应注重采取以下措施:①无论病程长短，凡有气喘、胸闷、咳嗽、呼吸困难，经正规消炎、平喘治疗而疗效不明显者，尽管胸片无异常发现，无论年龄大小，均应做支气管内镜检查。②基层医院或诊所遇到拟诊为支气管哮喘的患者，按支气管哮喘治疗而不能完全控制时，应及时送有条件的医院进一步诊治。③由于使用糖皮质激素，PPD试验、血TB-Ab阴性不能除外结核。④要重视支气管刷检物抗酸杆菌、TB-DNA检查及经纤维支气管镜取病理活检组织检查。⑤重视镜检“激惹”后连续3天痰涂片抗酸杆菌、TB-DNA检查。
, http://www.100md.com
参考文献
1 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学，北京:人民军医出版社，1997，173.
2 Willians DJ，York EL.Nobert EJ，et al.Endobronchial tuberculosis preˉsenting as asthma.Chest，1988，93:836-838.
3 贺明.支气管内膜结核30例纤支镜检查分析.实用医学杂志，2000，16(1):78.
4 陈琼，邱万服，海镇环，等.支气管结核纤维支气管镜表现与临 床诊断分析.中国内镜杂志，2001，7(3):27.
5 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.第一届全国纤维支气管镜学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6):326.
6 周一平，叶又蓁，张春莲，等.纤维支气管镜诊断支气管内膜结核意义探讨.中国内镜杂志，2002，8(9):88.
作者单位:421001南华大学附二医院呼吸内科
湖南省吉首大学医学院
(编辑黄 杰), 百拇医药(何振华)