老年肺癌患者围手术期心肺并发症分析
【摘要】 目的 总结524例老年原发性支气管肺癌围术期心肺并发症的原因及其防治措施。方法 对524例老年原发性支气管肺癌的临床资料进行回顾性分析。结果 全组手术切除501例，总手术切除率95.6%;心肺部并发症153例，占29.2%;全组死亡13例，术后死亡率3.0%。结论 老年人心肺功能降低，术后并发症增加，以全肺切除术后并发症最高，死亡率也相对较高。术前吸烟、慢性支气管炎、术前肺功能异常、术前放/化疗均是术后并发症增加的影响因素。对于老年人应减少全肺切除术，术后应加强呼吸道管理，排痰困难者要及时应用纤维支气管镜吸痰，慎用镇静和镇痛药物。
关键词 肺肿瘤/外科学 并发症 老年人 肺切除术 手
术后并发症 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0126-02
自1984～2000年，我们经外科手术治疗老年人原发性支气管肺癌524例，现对临床资料进行回顾性总结，并探讨老年肺癌患者围术期常见心血管及肺部并发症的原因及其防治措施。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组524例，男性433例，女性91例，平均年龄67.6(65～80)岁，全组总手术切除率95.6%，所有病例均经手术和病理切片确诊。
1.2 手术方式及其并发症 本组153例出现心肺部并发症，占29.2%，全肺切除术后并发症最高(60.8%)，死亡率也相对较高(6.7%)。见表1。
表1 手术方式与术后并发症及死亡率的关系
1.3 各并发症及其死亡率的关系 见表2。
表2 并发症种类与死亡率的关系
从表2可见，老年肺癌术后肺部并发症主要是肺部感染和呼吸衰竭，占30%(46/153)，心血管并发症主要是心房纤颤和频发房早占51.6%(79/153)，出现心肺部并发症后其死亡率为8.5%。
, 百拇医药
1.4 并发症与吸烟、心肺疾患、放/化疗的关系 见表3。
表3 有无心肺部并发症与其术前因素的关系 (例)
对有无心肺部并发症两组的术前相关因素比较发现，除心血管疾病外，有吸烟、慢性支气管炎、肺功能异常及术前放、化疗其心肺部并发症发生率明显增高。
2 讨论
老年人心肺功能降低，代偿能力较差，对缺氧及血容量改变耐受性差，长期吸烟及慢性支气管炎更易使肺顺应性下降，肺功能受损，加上麻醉、手术创伤、疼痛等因素术后易发生呼吸道分泌物滞留，肺通气/血流比值失衡，导致心肺部并发症，术前并发症发生率高，是引起术后并发症增加的基础。文献报告老年人肺癌术的并发症发生率18%～42.6%，早期死亡率4.8%～11.2% [1～2] 。本组资料显示，老年人肺癌术后心肺并发症为29.2%，死亡率为8.5%。同时显示，术前慢性支气管炎及肺功能异常，术后心肺部并发症较高(P<0.05)，吸烟患者术后的心肺并发症亦增高(p<0.05)。因此，充分的术前准备以改善心肺功能，适应手术，减少手术的并发症发生十分重要。吸烟患者入院前未戒烟者，入院后必须立即戒烟，理想戒烟为2周以上;有慢性支气管炎的老年患者应适当进行雾化吸入，适量运动，练习深呼吸，鼓励进行有效的咳嗽排痰，及解痉祛痰药物治疗等有助于改善肺通气功能。为提高手术安全性，术前常规肺功能检查必不可少，一般认为当肺活量(VC)<50%，最大通气量(MVV)<50%，第一秒用力呼气量(FEV 1 )<1.0L时，开胸手术风险颇大，Millen等则认为全肺切除需MVV>50%，FEV 1 >2L，肺叶切除需MMV>40%，FEV 1 >1.0L [3] 。正确评价心肺功能，常规肺通气功能测定只能作为参考依据。对肺通气功能良好的患者可以认可，肺通气功能差的不要轻易放弃，须进一步了解患者的活动量。
, 百拇医药
本组有28例实验测得肺通气功能极差的患者，我们用病人登楼梯的方法来测定病人的实际肺功能，具体做法是由医师亲自带病人按正常人的速度登到了3楼或4楼，病人能顺利完成，说明实际肺功能可，病人能耐受开胸手术，手术后均安全渡过围术期。其次，由于病侧肺肿块大和(或)有肺不张，使病侧肺通气明显减少，肺通气/血流比值降低，手术将病肺完全切除，使肺通气/血流比值恢复正常，有利于呼吸。本组开胸探查组术后并发症较肺叶切除组稍高。近年来肺一氧化碳弥散量(D L CO)被认为是预计术后死亡率和并发症的有力参数，如D L CO占预计值60%以下，不论其他肺功能指标正常与否，应避免较大范围的肺切除手术 [4] 。
全肺切除术对患者是一种高危险度、高功能损失的外科治疗，本文表1显示全肺切除术后心肺部并发症及死亡率明显高于肺叶切除，与国外近年来，大规模调查报道一致 [5] 。作者采用隆突切除，肺动脉和支气管双成形术扩大了手术适应证 [6～7] ，降低了全肺切除率(14.1%)和单纯剖 胸探查率(4.4%)，提高了患者生存质量。术前放/化疗可以提高肺癌患者生存率，但本组资料表明亦能使术后心肺部并发症显著增高，此类患者分期多为Ⅱ 0 期或Ⅲ 4 期，加之化疗存物或放射线作用，使局部组织充血，水肿、纤维化，免疫力进一步降低等因素所致。老年肺癌患者特别是放/化疗后血管脆性增加，术中要充分暴露;对肺门区血管处理有困难，切忌强行分离，应先于心包内预先结扎或阻断血管，减少可能的大出血。老年肺癌患者多伴有肺气肿而致肺实质脆弱，修复能力低下，容易造成术后肺泡长时间漏气而影响肺复张，近年来，肺切割缝合器的应用，使肺断面切割、闭合效果明显改善，术后并发症减少。气管插管以双腔插管为佳，必要时在纤维支气管镜下插管，以确保插管到位，尽量缩短麻醉诱导期，要定时吸痰张肺，肌松剂用量不宜太大，输液不应过快过多。本组曾有术中为纠正过低的血压而输入过多的晶体液体，导致肺水肿死亡的惨痛教训。加强老年人肺切除术的管理是减少并发症的重要措施。老年人的血容量的损失代偿能力极差，要掌握适度的血容量，血压要求维持在术前的90%的水平，以保证肝肾脑及冠状血管的灌注量。术后适当使用心肌保持药物。充分氧供尽可能保证组织不缺氧，术后持续鼻导管给氧是预防心律失常简单而行之有效的方法。术后呼吸道护理极为重要，要及时有效地鼓励和协助病人咳嗽排痰。对于排痰不畅患者及时应用纤维支气管镜吸痰，适量应用地塞米松或少量的庆大霉素溶液冲洗抽吸效果良好，切忌在患者已存在严重失代偿后才进行气管插管或气管切开而延误抢救时机。一旦出现呼吸功能不全，早期应用呼吸机辅助呼吸。由于老年人对各种药物分解，代谢能力下降，易致药物过量而致心肺并发症，故术后应慎用镇痛和镇静药物。
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参考文献
1 梁庆正，李遵莹，董小莉.高龄肺癌的外科治疗.中国肿瘤临床与康复，2002，7(1):84-85.
2 廖美琳，顾月清.老年人肺癌治疗特点.实用老年医学，2001，15(3):115-119.
3 Miller JL，Crossman GD，Hatcher CR.Pulmonary function test cnteria for operability and pulmony resection.Surg Gynecc01Dbstet，1981，153(3):893-895.
4 Ferguson MK，Receder LB，Mick R.Optimizing seblction of patient for major lang reseetion.JTCS，1995，109(2):275-283.
, 百拇医药
5 Hiromi W，Takayyui Nm，Kenbu Nm，et al.Thirty-day opera.tive mortality forthoraeotomy in lung caner.J Thorac Cardiorasc Surg，1998，115(1):70-73.
6 周万林，梁剑平，谭正，等.隆突切除及气管、支气管成形术治疗晚期肺癌的疗效.湖南医学，1993，10(5):275-276.
7 梁剑平，周万林，周勇，等.肺癌手术中肺动脉成形术及左房部分切除术的应用.湖南医学，1994，11(5):269-270.
作者单位:410006湖南省肿瘤医院
(收稿日期:2004-02-07)
(编辑清 泉), 百拇医药
关键词 肺肿瘤/外科学 并发症 老年人 肺切除术 手
术后并发症 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0126-02
自1984～2000年，我们经外科手术治疗老年人原发性支气管肺癌524例，现对临床资料进行回顾性总结，并探讨老年肺癌患者围术期常见心血管及肺部并发症的原因及其防治措施。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组524例，男性433例，女性91例，平均年龄67.6(65～80)岁，全组总手术切除率95.6%，所有病例均经手术和病理切片确诊。
1.2 手术方式及其并发症 本组153例出现心肺部并发症，占29.2%，全肺切除术后并发症最高(60.8%)，死亡率也相对较高(6.7%)。见表1。
表1 手术方式与术后并发症及死亡率的关系
1.3 各并发症及其死亡率的关系 见表2。
表2 并发症种类与死亡率的关系
从表2可见，老年肺癌术后肺部并发症主要是肺部感染和呼吸衰竭，占30%(46/153)，心血管并发症主要是心房纤颤和频发房早占51.6%(79/153)，出现心肺部并发症后其死亡率为8.5%。
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1.4 并发症与吸烟、心肺疾患、放/化疗的关系 见表3。
表3 有无心肺部并发症与其术前因素的关系 (例)
对有无心肺部并发症两组的术前相关因素比较发现，除心血管疾病外，有吸烟、慢性支气管炎、肺功能异常及术前放、化疗其心肺部并发症发生率明显增高。
2 讨论
老年人心肺功能降低，代偿能力较差，对缺氧及血容量改变耐受性差，长期吸烟及慢性支气管炎更易使肺顺应性下降，肺功能受损，加上麻醉、手术创伤、疼痛等因素术后易发生呼吸道分泌物滞留，肺通气/血流比值失衡，导致心肺部并发症，术前并发症发生率高，是引起术后并发症增加的基础。文献报告老年人肺癌术的并发症发生率18%～42.6%，早期死亡率4.8%～11.2% [1～2] 。本组资料显示，老年人肺癌术后心肺并发症为29.2%，死亡率为8.5%。同时显示，术前慢性支气管炎及肺功能异常，术后心肺部并发症较高(P<0.05)，吸烟患者术后的心肺并发症亦增高(p<0.05)。因此，充分的术前准备以改善心肺功能，适应手术，减少手术的并发症发生十分重要。吸烟患者入院前未戒烟者，入院后必须立即戒烟，理想戒烟为2周以上;有慢性支气管炎的老年患者应适当进行雾化吸入，适量运动，练习深呼吸，鼓励进行有效的咳嗽排痰，及解痉祛痰药物治疗等有助于改善肺通气功能。为提高手术安全性，术前常规肺功能检查必不可少，一般认为当肺活量(VC)<50%，最大通气量(MVV)<50%，第一秒用力呼气量(FEV 1 )<1.0L时，开胸手术风险颇大，Millen等则认为全肺切除需MVV>50%，FEV 1 >2L，肺叶切除需MMV>40%，FEV 1 >1.0L [3] 。正确评价心肺功能，常规肺通气功能测定只能作为参考依据。对肺通气功能良好的患者可以认可，肺通气功能差的不要轻易放弃，须进一步了解患者的活动量。
, 百拇医药
本组有28例实验测得肺通气功能极差的患者，我们用病人登楼梯的方法来测定病人的实际肺功能，具体做法是由医师亲自带病人按正常人的速度登到了3楼或4楼，病人能顺利完成，说明实际肺功能可，病人能耐受开胸手术，手术后均安全渡过围术期。其次，由于病侧肺肿块大和(或)有肺不张，使病侧肺通气明显减少，肺通气/血流比值降低，手术将病肺完全切除，使肺通气/血流比值恢复正常，有利于呼吸。本组开胸探查组术后并发症较肺叶切除组稍高。近年来肺一氧化碳弥散量(D L CO)被认为是预计术后死亡率和并发症的有力参数，如D L CO占预计值60%以下，不论其他肺功能指标正常与否，应避免较大范围的肺切除手术 [4] 。
全肺切除术对患者是一种高危险度、高功能损失的外科治疗，本文表1显示全肺切除术后心肺部并发症及死亡率明显高于肺叶切除，与国外近年来，大规模调查报道一致 [5] 。作者采用隆突切除，肺动脉和支气管双成形术扩大了手术适应证 [6～7] ，降低了全肺切除率(14.1%)和单纯剖 胸探查率(4.4%)，提高了患者生存质量。术前放/化疗可以提高肺癌患者生存率，但本组资料表明亦能使术后心肺部并发症显著增高，此类患者分期多为Ⅱ 0 期或Ⅲ 4 期，加之化疗存物或放射线作用，使局部组织充血，水肿、纤维化，免疫力进一步降低等因素所致。老年肺癌患者特别是放/化疗后血管脆性增加，术中要充分暴露;对肺门区血管处理有困难，切忌强行分离，应先于心包内预先结扎或阻断血管，减少可能的大出血。老年肺癌患者多伴有肺气肿而致肺实质脆弱，修复能力低下，容易造成术后肺泡长时间漏气而影响肺复张，近年来，肺切割缝合器的应用，使肺断面切割、闭合效果明显改善，术后并发症减少。气管插管以双腔插管为佳，必要时在纤维支气管镜下插管，以确保插管到位，尽量缩短麻醉诱导期，要定时吸痰张肺，肌松剂用量不宜太大，输液不应过快过多。本组曾有术中为纠正过低的血压而输入过多的晶体液体，导致肺水肿死亡的惨痛教训。加强老年人肺切除术的管理是减少并发症的重要措施。老年人的血容量的损失代偿能力极差，要掌握适度的血容量，血压要求维持在术前的90%的水平，以保证肝肾脑及冠状血管的灌注量。术后适当使用心肌保持药物。充分氧供尽可能保证组织不缺氧，术后持续鼻导管给氧是预防心律失常简单而行之有效的方法。术后呼吸道护理极为重要，要及时有效地鼓励和协助病人咳嗽排痰。对于排痰不畅患者及时应用纤维支气管镜吸痰，适量应用地塞米松或少量的庆大霉素溶液冲洗抽吸效果良好，切忌在患者已存在严重失代偿后才进行气管插管或气管切开而延误抢救时机。一旦出现呼吸功能不全，早期应用呼吸机辅助呼吸。由于老年人对各种药物分解，代谢能力下降，易致药物过量而致心肺并发症，故术后应慎用镇痛和镇静药物。
, http://www.100md.com
参考文献
1 梁庆正，李遵莹，董小莉.高龄肺癌的外科治疗.中国肿瘤临床与康复，2002，7(1):84-85.
2 廖美琳，顾月清.老年人肺癌治疗特点.实用老年医学，2001，15(3):115-119.
3 Miller JL，Crossman GD，Hatcher CR.Pulmonary function test cnteria for operability and pulmony resection.Surg Gynecc01Dbstet，1981，153(3):893-895.
4 Ferguson MK，Receder LB，Mick R.Optimizing seblction of patient for major lang reseetion.JTCS，1995，109(2):275-283.
, 百拇医药
5 Hiromi W，Takayyui Nm，Kenbu Nm，et al.Thirty-day opera.tive mortality forthoraeotomy in lung caner.J Thorac Cardiorasc Surg，1998，115(1):70-73.
6 周万林，梁剑平，谭正，等.隆突切除及气管、支气管成形术治疗晚期肺癌的疗效.湖南医学，1993，10(5):275-276.
7 梁剑平，周万林，周勇，等.肺癌手术中肺动脉成形术及左房部分切除术的应用.湖南医学，1994，11(5):269-270.
作者单位:410006湖南省肿瘤医院
(收稿日期:2004-02-07)
(编辑清 泉), 百拇医药