胫骨平台骨折的手术治疗观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0144-02
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，严重影响关节功能，治疗困难。我院1998年3月～2002年9月收治胫骨平台骨折46例，手术治疗38例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男31例，女7例，20～66岁。致伤原因:交通事故伤31例，坠落伤4例，重物砸伤2例，其他外伤1例。按AO分类:A型9例，B型14例，C型15例。新鲜骨折37例，陈旧性骨折1例。开放性骨折2例。9例合并侧韧带损伤，2例合并交叉韧带损伤，4例合并半月板损伤。28例植骨病例都是术前X线和CT检查确诊有骨缺损者。关节面塌陷移位>5mm、关节面翻转90°者有5例，并行螺旋CT平台重建。
1.2 手术方法 膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前X线和CT结果，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10mm的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，复位骨折块。测量骨缺损的大小和形状，取自体髂骨，根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分，以镶嵌形式植入缺损处，然后使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，取加压螺栓、加压螺钉或支持钢板等内固定。术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况，确保平台平整。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板和韧带。A 1 型用拉力螺钉固定;A 3 型骨折行切开复位支持钢板内固定;B 1 型加压螺旋钉内固定;B 2 型开窗复位植骨空心钉固定;B 3 型骨折行切开复位自体骨植骨拉力钉与接骨板联合内固定;C型骨折行切开复位支持钢板加螺栓、螺钉内固定。对损伤的韧带和半月板进行修补，其中2例半月板因损伤严重修补困难而切除。术后置硅胶负压引流，棉垫加压包扎，常规抗感染治疗1周。对内固定牢固者，术后行CPM膝关节功能锻炼，术后2周拆线，予石膏固定，术后4周拆除石膏，扶拐下地，不负重，3个月后逐渐负重。对内固定不牢固者予管型石膏固定4～6周，扶拐不负重锻炼，3～4个月后逐渐负重。
, 百拇医药
2 结果
术后1周内X线平片及部分CT检查显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者36例，其中包括28例植骨病例。C型2例因平台骨折严重，内固定困难，平台塌陷移位仍>3mm。切口浅表感染1例，为Ⅱ度开放性骨折，3周后愈合。无1例皮肤坏死。术后33例获得随访，随访时间8～30个月，平均21个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。疗效按Merˉchant等评分标准，优15例，良13例，中4例，差1例，优良率为84.9%。
3 讨论
移位的胫骨平台骨折严重影响关节功能。笔者认为首先按AO严格分类，再确定手术指征。A型:A 1 、A 2 型骨折平台平整轴线良好可行保守治疗。A 3 、B、C型均行手术治疗。手术采用前入路，暴露好，损伤小。但因膝前软组织少，皮瓣易坏死。从骨膜下剥离，最少剥离软组织，可减少对皮瓣的损伤。固定时，要保持正常的膝外翻角5～8°，避免膝内翻的发生。
, http://www.100md.com
认为是否达到解剖复位、是否坚强内固定、对压缩骨折是否植骨是影响胫骨平台骨折术后疗效的主要因素。故术中应根据骨折情况选取螺钉、螺栓或支持钢板以达到坚强固定，而对于复位后平台下的骨缺损则应予植骨。对大多数骨折，正确的复位操作和坚强的内固定以及必要的植骨可使胫骨平台关节面得到解剖或近解剖复位并得以维持。对同时伴有的韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予修补，严重的半月板损伤，因修复困难，笔者主张切除。
术后早期具有坚强内固定的病人，CPM锻炼可减少膝关节的粘连。但单纯的被动活动不足以恢复关节功能，应鼓励患者早期进行患肢无活动的肌肉收缩锻炼，以早日恢复肌力。
作者单位:150000黑龙江省哈尔滨市第四医院骨科
黑龙江省哈尔滨市第二医院骨科
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(刘凤俊)
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，严重影响关节功能，治疗困难。我院1998年3月～2002年9月收治胫骨平台骨折46例，手术治疗38例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男31例，女7例，20～66岁。致伤原因:交通事故伤31例，坠落伤4例，重物砸伤2例，其他外伤1例。按AO分类:A型9例，B型14例，C型15例。新鲜骨折37例，陈旧性骨折1例。开放性骨折2例。9例合并侧韧带损伤，2例合并交叉韧带损伤，4例合并半月板损伤。28例植骨病例都是术前X线和CT检查确诊有骨缺损者。关节面塌陷移位>5mm、关节面翻转90°者有5例，并行螺旋CT平台重建。
1.2 手术方法 膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前X线和CT结果，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10mm的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，复位骨折块。测量骨缺损的大小和形状，取自体髂骨，根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分，以镶嵌形式植入缺损处，然后使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，取加压螺栓、加压螺钉或支持钢板等内固定。术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况，确保平台平整。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板和韧带。A 1 型用拉力螺钉固定;A 3 型骨折行切开复位支持钢板内固定;B 1 型加压螺旋钉内固定;B 2 型开窗复位植骨空心钉固定;B 3 型骨折行切开复位自体骨植骨拉力钉与接骨板联合内固定;C型骨折行切开复位支持钢板加螺栓、螺钉内固定。对损伤的韧带和半月板进行修补，其中2例半月板因损伤严重修补困难而切除。术后置硅胶负压引流，棉垫加压包扎，常规抗感染治疗1周。对内固定牢固者，术后行CPM膝关节功能锻炼，术后2周拆线，予石膏固定，术后4周拆除石膏，扶拐下地，不负重，3个月后逐渐负重。对内固定不牢固者予管型石膏固定4～6周，扶拐不负重锻炼，3～4个月后逐渐负重。
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2 结果
术后1周内X线平片及部分CT检查显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者36例，其中包括28例植骨病例。C型2例因平台骨折严重，内固定困难，平台塌陷移位仍>3mm。切口浅表感染1例，为Ⅱ度开放性骨折，3周后愈合。无1例皮肤坏死。术后33例获得随访，随访时间8～30个月，平均21个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。疗效按Merˉchant等评分标准，优15例，良13例，中4例，差1例，优良率为84.9%。
3 讨论
移位的胫骨平台骨折严重影响关节功能。笔者认为首先按AO严格分类，再确定手术指征。A型:A 1 、A 2 型骨折平台平整轴线良好可行保守治疗。A 3 、B、C型均行手术治疗。手术采用前入路，暴露好，损伤小。但因膝前软组织少，皮瓣易坏死。从骨膜下剥离，最少剥离软组织，可减少对皮瓣的损伤。固定时，要保持正常的膝外翻角5～8°，避免膝内翻的发生。
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认为是否达到解剖复位、是否坚强内固定、对压缩骨折是否植骨是影响胫骨平台骨折术后疗效的主要因素。故术中应根据骨折情况选取螺钉、螺栓或支持钢板以达到坚强固定，而对于复位后平台下的骨缺损则应予植骨。对大多数骨折，正确的复位操作和坚强的内固定以及必要的植骨可使胫骨平台关节面得到解剖或近解剖复位并得以维持。对同时伴有的韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予修补，严重的半月板损伤，因修复困难，笔者主张切除。
术后早期具有坚强内固定的病人，CPM锻炼可减少膝关节的粘连。但单纯的被动活动不足以恢复关节功能，应鼓励患者早期进行患肢无活动的肌肉收缩锻炼，以早日恢复肌力。
作者单位:150000黑龙江省哈尔滨市第四医院骨科
黑龙江省哈尔滨市第二医院骨科
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(刘凤俊)