传染性非典型肺炎31例临床病例分析
【摘要】 目的 分析传染性非典型肺炎流行病学及临床特点、转归。方法 对保定市2003年4月18日～6月6日收治的31例病人的流行病学资料、临床特征、实验室及影像学资料进行回归性分析。结果 31例传染性非典型肺炎病人中男14例，女17例，年龄16～67岁，平均(40.42±14.71)岁，均有非典接触史，有两条明显感染链，潜伏期1～13天，平均(5.78±4.04)天，就诊时间1～9天，平均(3.70±2.73)天，诊为疑似时间1～17天，平均(6.21±3.92)天。确诊为非典时间3～18天，平均(9.03±4.23)天。临床资料:发热100%，咳嗽83.87%，咳痰32.26%，气促、胸闷、呼吸困难各占64.52%，关节痛、肌肉酸痛各占9.67%。头痛、胸痛各占6.45%，肺部罗音、无力、周身不适各占3.22%，腹泻占12.90%。影像学资料:早期肺部模糊影。单侧5例，双侧25例，多叶6例，片状影21例，絮状影10例，网状影4例，肺纤维化7例，3例叶间胸膜肥厚。进展到高峰最短3天，最长17天，平均(8.37±3.41)天，吸收最短10天，最长31天，平均(19.13±5.27)天。实验室检查血常规:白细胞正常10例;>10×109 /L17例，白细胞最高达31.7×10 9 /L，平均(15.25±5.15)×10 9 /L;<4.0×10 9 /L4例，最低2.8×10 9 /L，平均(3.42±0.46)×10 9 /L。其中中性粒细胞最高>70%24例。
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淋巴细胞<20%8例，血小板正常16例，>300×10 9 /L13例，<100×10 9 /L2例。血氧饱和度:正常18例，<93%13例。转归:31例病人，19例治愈出院，治愈率61.29%，肺纤维化7例，占22.58%，死亡5例，占16.13%。21例重症病人抢救成功16例，成功率76.19%。结论 流行病学接触史、发热、呼吸道症状、X线的炎症性改变、白细胞多增高为本病特点。重症病人比例大，抢救成功率高，无医务人员感染。
关键词 传染性 非典型肺炎 病例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)03-0226-03
自2002年11月广东省首次报告传染性非典型肺炎以来，至今已在世界20多个国家和地区流行。保定市自2003年4月18日～6月6日定点医院共收治非典型肺炎31例，其中26例病愈出院，5例死亡，无医务人员感染。现对31例病人临床资料进行分析。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有临床观察对象为自2003年4月18日～6月6日收治的保定市县区病人31例，其中男14例，女17例，年龄16～67岁，平均(40.22±14.71)岁，重症病人21例，占68%，普通非典病人10例，占32%。
1.2 实验室检查 所有病人住院后检查血常规，血生化，血氧饱合度。
1.3 胸部X线检查 所有住院的病人均进行胸部X线检查，普通非典病人3～5天复查胸片，重症病人1～2天拍胸片检查一次。
1.4 临床表现 观察每一病人的流行病学特征、临床症状和体征并病历记录。
1.5 诊断标准 所有病人均采用卫生部制定的传染性非典型肺炎诊断标准，重症非典型肺炎诊断标准和非典型肺炎出院标准。
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2 结果
2.1 传染性非典型肺炎流行病学特征
2.1.1 时间、年龄及职业分布 所有病人发病时间集中在2003年4～5月份。年龄最小16岁，最大67岁，集中分布于20～60岁24例，占全部病例的77.42%，15岁以下及70岁以上无发病病历。职业上看，农民18例，占58.06%，工人13例占41.94%，但农民均为外出打工或医疗陪护者。
2.1.2 传染性，潜伏期及传播途径 31例患者，传染源来自3个疫区:北京、天津、山西。由北京到保定直接传播并在保定发病患者29例，占93.55%，由天津到保定间接传播1例，由山西到保定直接传播1例，各占3.23%。31例病人中24例曾明确接触非典病人，7例为从疫区归来有间接接触史。第一代由天津、北京、山西三大疫区直接感染18例，占58.09%，第二代患者，由北京直接感染后在保定传播间接感染13例，占41.91%，天津、山西两条途径无第二代患者，所有的人均为接触飞沫空气传染。潜伏期最长13天，最短1天，平均(5.78±4.04)天。
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2.1.3 就诊时间，诊为疑似时间，确诊非典时间 31例患者从发病到就诊最长9天，最短1天，平均(3.70±2.73)天，转定点医院时间最长18天，最短1天，平均(6.00±4.10)天，其中12例曾到个体诊所就诊，首诊报告单位集中在密切接触人员隔离医院，其中市区24例，县级医院7例。诊为疑似非典型肺炎最长17天，最短1天，平均(6.21±3.92)天。确诊为非典时间最长18天，最短3天，平均(9.03±4.23)天。
2.2 临床表现 以发热为首发症状者29例占93.55%(其中4例伴腹泻)，在整个病程中发热占100%，体温最高达41℃，多为弛张热型。咳嗽26例，占83.87%，咳痰10例占32.26%，气促20例，胸闷20例，呼吸困难20例，各占64.52%，关节痛、肌肉酸痛各3例，占9.68%，头痛、胸痛各2例，占6.45%，乏力、咽痛、周身不适各1例，占3.22%，腹泻4例，占12.90%，肺部罗音1例，占3.22%。
2.3 实验室检查 血常规:白细胞正常10例。>10×10 9 /L17例，白细胞最高达31.7×109 /L，平均(15.25±5.15)×10 9 /L。<4.0×10 9 /L4例，最低2.8×10 9 /L，平均(3.42±0.46)×10 9 /L。其中中性粒细胞最高>70%24例，最高96.1%，平均(83.69±8.02)%。50%～70%7例，淋巴细胞最高>40%2例，最高50%，<20%8例，最低3.4%，平均(13.16±6.66)%。血小板正常16例，>300×10 9 /L13例，最高531×10 9 /L，平均(396.77±69.75)×10 9 /L;<100×10 9 /L2例，最低51×10 9 /L。血生化:肝功能异常2例，均为转氨酶升高，心肌酶、肾功能异常2例。血氧饱和度:正常18例，<93%13例。
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2.4 X线检查 31例病人30例有胸部X线片(另1例住院后很快死亡)。均肺部异常。早期肺部模糊影。其中单侧5例，双侧25例，多叶6例，片状影21例，絮状影10例，网状影4例，肺纤维化7例，3例叶间胸膜肥厚。进展到高峰最短3天，最长17天，平均(8.37±3.41)天，吸收最短10天，最长31天，平均(19.13±5.27)天。
2.5 合并症及并发症 合并糖尿病4例，高血压病5例，冠心病4例，脑血管病2例，慢性支气管炎1例，乙型肝炎1例，冠脉搭桥术后1例，并发呼吸窘迫综合征(ARDS)13例，多器官功能障碍综合征(MODS)2例，肝功能受损2例，心源性猝死1例，精神障碍1例。
2.6 重症非典型肺炎病例 本组病历中重症非典病人21 例，占68%，年龄最大67岁，最小16岁，血氧饱和度低于93%12例，肺多叶病变超过1/3或48h胸片进展超过50%18例，合并ARDS13例，MODS2例，有严重基础疾病或年龄大于50岁11例。
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2.7 治疗及转归 所有病人均采用综合治疗。氧疗:鼻导管吸氧17例，面罩吸氧21例，无创呼吸机辅助通气12例，药物治疗:应用阿奇霉素、左氧氟沙星、病毒唑、胸腺肽、丙 种球蛋白及甲基强地松龙，并应用中草药治疗。转归:31例病人，19例治愈出院，治愈率61.29%，肺纤维化7例，占22.58%，死亡5例，占16.12%。21例重症病人抢救成功16例，成功率76.19%，无医务人员感染。
3 讨论
传染性非典型肺炎是一种由变异的冠状病毒引的具有较强传染性的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征(Severe acute respiratory syndrome SARS)。该病主要侵犯肺脏，病理改变主要为肺斑片状实变，个别呈蜂窝状，肺实质触之硬，镜下为肺泡内细颗粒样或泡状肺水肿，肺水肿内炎性细胞少，肺泡内有脱落上皮细胞，肺泡内出现机化，显示出变性、渗出、增生三种改变，说明除了病毒本身直接作用外，机体变态反应起了一定作用。
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本组病历中，均有非典接触史，呈群体发病，两条感染链即感染29例，表明该病传染性非常强，主要为空气飞沫传播，该组病例中有4例出现腹泻，占13%，而在香港淘大花园320例患者中，腹泻占60%，最后证实由于排泄物管道渗漏，环境污染，可能为造成较多腹泻的原因 [1] 。提示分泌物可能是造成非典流行的另一种方式。本组病例中潜伏期(5.78±4.04)天，最长达13天。多为青壮年，无15岁以下及70岁以上病例。从发病到就诊平均(3.70±2.73)天，诊为疑似非典(6.21±3.92)天，确诊非典(9.03±4.23)天，最长17天。
本组病人均有发热100%，咳嗽、咳痰、气促、胸闷、呼吸困难为主要症状肺部体征少，即呼吸道症状重，而肺部体征少为本病的又一特点。化验检查上看，白细胞升高17例，占54.84%，白细胞减少4例，因此，同诊断标准中本病的白细胞正常或下降不相符合，考虑可能和合并细菌感染有关。本组30例病人肺部X线均有阳性变化，多为双侧，片状絮状阴影占多数，且3例出现叶间胸膜肥厚，肺纤维化7例。X线特点为早期多为肺部模糊影，进展广泛、侵犯双肺、多叶，晚期条状影或肺纤维化。
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该组病人以综合治疗为主，辅助中草药治疗，应用消炎，抗病毒及免疫增强药物。对于进展快、中毒症状严重的及重症病人，应用甲基强地松龙，其目的在于减轻全身炎症反应，改善机体一般情况，同时使肺部的渗出、损伤减轻，也可防止或减轻后期肺部纤维化 [2]。一般用量80～320mg，最大量用至1000mg。可使大部分病人发热、呼吸困难缓解，X线显示肺部阴影好转或吸收，同时结合吸氧，呼吸机无创通气，使患者血氧饱和度升高，改善了肺的氧合功能，增加了氧的容量，防止了肺泡萎缩，结合中草药治疗使大部分病人症状控制缓解，由于加强了病房的通风，严格执行隔离措施，做好个人防护，未发生医护人员感染。
死亡病例分析:死亡的5例病人中年龄最大60岁，最小16岁，均合并ARDS、MODS2例，1例有糖尿病、脑血管病史，1例合并严重精神障碍，不配合治疗而致心源性猝死。这5例病人血氧饱和度低，胸片进展快，综合治疗后双肺X线改变不大，合并有基础病是导致死亡的主要原因。
综合上述分析，本组病例的集中特点为:(1)明显的群集发病，呼吸道空气飞沫传染为主;(2)发病呼吸道症状为首发症状，部分伴腹泻，肺部体征少;(3)胸部X线多为双肺且晚期胸膜肥厚肺条索状改变和肺纤维化;(4)血常规、白细胞多增高;(5)重症病人比例大，抢救成功率高;(6)无医务人员感染。由于本病到目前为止其病毒来源以及病理生理变化尚不清楚，需待进一步研究。
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参考文献
1 卢洪洲，翁心华.严重急性呼吸道综合症研究动态.临床内科杂 志，2003，20(5):226.
2 林江涛.传染性非典型肺炎治疗中糖皮质激素应用的几个问题.中华结核和呼吸杂志，2003，26(6):327.
作者单位:071000河北省保定市第一中心医院
河北省保定市第二医院
河北省保定市第三医院
河北省保定市人民医院
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑李年令), 百拇医药(刘永刚)
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淋巴细胞<20%8例，血小板正常16例，>300×10 9 /L13例，<100×10 9 /L2例。血氧饱和度:正常18例，<93%13例。转归:31例病人，19例治愈出院，治愈率61.29%，肺纤维化7例，占22.58%，死亡5例，占16.13%。21例重症病人抢救成功16例，成功率76.19%。结论 流行病学接触史、发热、呼吸道症状、X线的炎症性改变、白细胞多增高为本病特点。重症病人比例大，抢救成功率高，无医务人员感染。
关键词 传染性 非典型肺炎 病例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)03-0226-03
自2002年11月广东省首次报告传染性非典型肺炎以来，至今已在世界20多个国家和地区流行。保定市自2003年4月18日～6月6日定点医院共收治非典型肺炎31例，其中26例病愈出院，5例死亡，无医务人员感染。现对31例病人临床资料进行分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 所有临床观察对象为自2003年4月18日～6月6日收治的保定市县区病人31例，其中男14例，女17例，年龄16～67岁，平均(40.22±14.71)岁，重症病人21例，占68%，普通非典病人10例，占32%。
1.2 实验室检查 所有病人住院后检查血常规，血生化，血氧饱合度。
1.3 胸部X线检查 所有住院的病人均进行胸部X线检查，普通非典病人3～5天复查胸片，重症病人1～2天拍胸片检查一次。
1.4 临床表现 观察每一病人的流行病学特征、临床症状和体征并病历记录。
1.5 诊断标准 所有病人均采用卫生部制定的传染性非典型肺炎诊断标准，重症非典型肺炎诊断标准和非典型肺炎出院标准。
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2 结果
2.1 传染性非典型肺炎流行病学特征
2.1.1 时间、年龄及职业分布 所有病人发病时间集中在2003年4～5月份。年龄最小16岁，最大67岁，集中分布于20～60岁24例，占全部病例的77.42%，15岁以下及70岁以上无发病病历。职业上看，农民18例，占58.06%，工人13例占41.94%，但农民均为外出打工或医疗陪护者。
2.1.2 传染性，潜伏期及传播途径 31例患者，传染源来自3个疫区:北京、天津、山西。由北京到保定直接传播并在保定发病患者29例，占93.55%，由天津到保定间接传播1例，由山西到保定直接传播1例，各占3.23%。31例病人中24例曾明确接触非典病人，7例为从疫区归来有间接接触史。第一代由天津、北京、山西三大疫区直接感染18例，占58.09%，第二代患者，由北京直接感染后在保定传播间接感染13例，占41.91%，天津、山西两条途径无第二代患者，所有的人均为接触飞沫空气传染。潜伏期最长13天，最短1天，平均(5.78±4.04)天。
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2.1.3 就诊时间，诊为疑似时间，确诊非典时间 31例患者从发病到就诊最长9天，最短1天，平均(3.70±2.73)天，转定点医院时间最长18天，最短1天，平均(6.00±4.10)天，其中12例曾到个体诊所就诊，首诊报告单位集中在密切接触人员隔离医院，其中市区24例，县级医院7例。诊为疑似非典型肺炎最长17天，最短1天，平均(6.21±3.92)天。确诊为非典时间最长18天，最短3天，平均(9.03±4.23)天。
2.2 临床表现 以发热为首发症状者29例占93.55%(其中4例伴腹泻)，在整个病程中发热占100%，体温最高达41℃，多为弛张热型。咳嗽26例，占83.87%，咳痰10例占32.26%，气促20例，胸闷20例，呼吸困难20例，各占64.52%，关节痛、肌肉酸痛各3例，占9.68%，头痛、胸痛各2例，占6.45%，乏力、咽痛、周身不适各1例，占3.22%，腹泻4例，占12.90%，肺部罗音1例，占3.22%。
2.3 实验室检查 血常规:白细胞正常10例。>10×10 9 /L17例，白细胞最高达31.7×109 /L，平均(15.25±5.15)×10 9 /L。<4.0×10 9 /L4例，最低2.8×10 9 /L，平均(3.42±0.46)×10 9 /L。其中中性粒细胞最高>70%24例，最高96.1%，平均(83.69±8.02)%。50%～70%7例，淋巴细胞最高>40%2例，最高50%，<20%8例，最低3.4%，平均(13.16±6.66)%。血小板正常16例，>300×10 9 /L13例，最高531×10 9 /L，平均(396.77±69.75)×10 9 /L;<100×10 9 /L2例，最低51×10 9 /L。血生化:肝功能异常2例，均为转氨酶升高，心肌酶、肾功能异常2例。血氧饱和度:正常18例，<93%13例。
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2.4 X线检查 31例病人30例有胸部X线片(另1例住院后很快死亡)。均肺部异常。早期肺部模糊影。其中单侧5例，双侧25例，多叶6例，片状影21例，絮状影10例，网状影4例，肺纤维化7例，3例叶间胸膜肥厚。进展到高峰最短3天，最长17天，平均(8.37±3.41)天，吸收最短10天，最长31天，平均(19.13±5.27)天。
2.5 合并症及并发症 合并糖尿病4例，高血压病5例，冠心病4例，脑血管病2例，慢性支气管炎1例，乙型肝炎1例，冠脉搭桥术后1例，并发呼吸窘迫综合征(ARDS)13例，多器官功能障碍综合征(MODS)2例，肝功能受损2例，心源性猝死1例，精神障碍1例。
2.6 重症非典型肺炎病例 本组病历中重症非典病人21 例，占68%，年龄最大67岁，最小16岁，血氧饱和度低于93%12例，肺多叶病变超过1/3或48h胸片进展超过50%18例，合并ARDS13例，MODS2例，有严重基础疾病或年龄大于50岁11例。
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2.7 治疗及转归 所有病人均采用综合治疗。氧疗:鼻导管吸氧17例，面罩吸氧21例，无创呼吸机辅助通气12例，药物治疗:应用阿奇霉素、左氧氟沙星、病毒唑、胸腺肽、丙 种球蛋白及甲基强地松龙，并应用中草药治疗。转归:31例病人，19例治愈出院，治愈率61.29%，肺纤维化7例，占22.58%，死亡5例，占16.12%。21例重症病人抢救成功16例，成功率76.19%，无医务人员感染。
3 讨论
传染性非典型肺炎是一种由变异的冠状病毒引的具有较强传染性的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征(Severe acute respiratory syndrome SARS)。该病主要侵犯肺脏，病理改变主要为肺斑片状实变，个别呈蜂窝状，肺实质触之硬，镜下为肺泡内细颗粒样或泡状肺水肿，肺水肿内炎性细胞少，肺泡内有脱落上皮细胞，肺泡内出现机化，显示出变性、渗出、增生三种改变，说明除了病毒本身直接作用外，机体变态反应起了一定作用。
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本组病历中，均有非典接触史，呈群体发病，两条感染链即感染29例，表明该病传染性非常强，主要为空气飞沫传播，该组病例中有4例出现腹泻，占13%，而在香港淘大花园320例患者中，腹泻占60%，最后证实由于排泄物管道渗漏，环境污染，可能为造成较多腹泻的原因 [1] 。提示分泌物可能是造成非典流行的另一种方式。本组病例中潜伏期(5.78±4.04)天，最长达13天。多为青壮年，无15岁以下及70岁以上病例。从发病到就诊平均(3.70±2.73)天，诊为疑似非典(6.21±3.92)天，确诊非典(9.03±4.23)天，最长17天。
本组病人均有发热100%，咳嗽、咳痰、气促、胸闷、呼吸困难为主要症状肺部体征少，即呼吸道症状重，而肺部体征少为本病的又一特点。化验检查上看，白细胞升高17例，占54.84%，白细胞减少4例，因此，同诊断标准中本病的白细胞正常或下降不相符合，考虑可能和合并细菌感染有关。本组30例病人肺部X线均有阳性变化，多为双侧，片状絮状阴影占多数，且3例出现叶间胸膜肥厚，肺纤维化7例。X线特点为早期多为肺部模糊影，进展广泛、侵犯双肺、多叶，晚期条状影或肺纤维化。
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该组病人以综合治疗为主，辅助中草药治疗，应用消炎，抗病毒及免疫增强药物。对于进展快、中毒症状严重的及重症病人，应用甲基强地松龙，其目的在于减轻全身炎症反应，改善机体一般情况，同时使肺部的渗出、损伤减轻，也可防止或减轻后期肺部纤维化 [2]。一般用量80～320mg，最大量用至1000mg。可使大部分病人发热、呼吸困难缓解，X线显示肺部阴影好转或吸收，同时结合吸氧，呼吸机无创通气，使患者血氧饱和度升高，改善了肺的氧合功能，增加了氧的容量，防止了肺泡萎缩，结合中草药治疗使大部分病人症状控制缓解，由于加强了病房的通风，严格执行隔离措施，做好个人防护，未发生医护人员感染。
死亡病例分析:死亡的5例病人中年龄最大60岁，最小16岁，均合并ARDS、MODS2例，1例有糖尿病、脑血管病史，1例合并严重精神障碍，不配合治疗而致心源性猝死。这5例病人血氧饱和度低，胸片进展快，综合治疗后双肺X线改变不大，合并有基础病是导致死亡的主要原因。
综合上述分析，本组病例的集中特点为:(1)明显的群集发病，呼吸道空气飞沫传染为主;(2)发病呼吸道症状为首发症状，部分伴腹泻，肺部体征少;(3)胸部X线多为双肺且晚期胸膜肥厚肺条索状改变和肺纤维化;(4)血常规、白细胞多增高;(5)重症病人比例大，抢救成功率高;(6)无医务人员感染。由于本病到目前为止其病毒来源以及病理生理变化尚不清楚，需待进一步研究。
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参考文献
1 卢洪洲，翁心华.严重急性呼吸道综合症研究动态.临床内科杂 志，2003，20(5):226.
2 林江涛.传染性非典型肺炎治疗中糖皮质激素应用的几个问题.中华结核和呼吸杂志，2003，26(6):327.
作者单位:071000河北省保定市第一中心医院
河北省保定市第二医院
河北省保定市第三医院
河北省保定市人民医院
(收稿日期:2003-11-13)
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