全髋关节置换术合并内科相关疾病的处理
【摘要】 目的 探讨内科相关疾病与全髋关节置换的处理。方法 对1990年以来全髋关节置换术合并内科相关疾病85例患者进行随访分析。结果 85例合并内科相关疾病患者，均经内科、骨科围手术期治疗处理，安全度过手术期。结论 全髋关节置换合并内科相关疾病的患者，围手术期治疗困难，手术并发症发生率高，只要积极正确治疗内科相关疾病，均能实施全髋关节置换术。
关键词 内科相关疾病 围手术期 全髋关节置换
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0145-02
我院1990年9月～2001年10月行126例全髋关节置换术，随访100例，其中85例合并内科相关疾病，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组85例，男70例，女15例;年龄35～86岁，平均60.5岁。股骨颈骨折50例，股骨头缺血坏死12例，骨性关节炎10例，类风湿性关节炎8例，强直性脊柱炎5例。合并内科疾病有:心血管疾病48例(56.5%)，其中高血压25例，冠心病6例，心电图异常17例;呼吸系统疾病20例(23.5%);糖尿病10例(11.8%);类风湿性关节炎7例(8.2%)。
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1.2 治疗方法 85例患者入院后进行详细询问病史和查体，完成血、尿及大便常规，血凝分析，肝功、肾功、血脂、血生化、心电图、胸部正侧位片等常规术前检查。全面评估患者身体和精神状况，积极治疗内科合并症，高血压患者应用降压药物，收缩压控制在128.5～150mmHg，舒张压控制在82.5～90mmHg;纠正心律失常;肺部感染者静脉滴注抗生素，同时应用解痉祛痰药物;糖尿病患者使用胰岛素，血糖控制在7.0±1mmol/L。本组85例行全髋关节置换术，根据患者年龄、骨质条件、经济状况分别选用生物、非生物型假体。
2 结果
通过对合并有内科相关疾病的85例患者进行术前、术中及术后处理，84例安全度过围手术期，取得满意效果，并进行术后随访，时间9个月～10年，平均20.5个月。全部患者均能自己下地行走，能胜任日常工作及自理生活。无1例发生近期和远期切口和深部感染。本组术后死亡1例，因术前肺功能重度受损，麻醉后肺功能衰竭而致。
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3 讨论
很多全髋关节置换病人同时并发腰椎管狭窄 [1] ，术前长期卧床，往往服用类固醇激素和非甾体类消炎镇痛药。并伴有一种或多种内科疾病，决定了手术风险大，围手术期治疗棘手，术后并发症较多。
(1)合并循环系统疾病患者接受全髋关节置换手术，病人在围手术期期间，常有潜在危险，手术后死亡率和并发症比无循环系统疾病患者高出数倍，特别是合并冠心病者风险更大。本组85例中有48例并有心血管疾病，我们对其做以下处理:①术前控制血压:收缩压128.5～150mmHg，舒张压82.5～90mmHg，保证重要脏器灌注。②术中心电监护，维持血压相对稳定。③术中较早输血，使血液红细胞压积及血红蛋白维持较高水平，增强血液携氧能力，减少心肌缺氧而发生的并发症，避免在血压不稳时加快输液引起急性心力衰竭。④术后送ICU病房进行心电监护、密切观察生命体征。如果患者出现心律失常，心前区不适等，检测血中肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)，虽然骨、肌肉手术后CK-MB会升高，但升高不会太明显。CK-MB在诊断心肌梗死中仍然具有较高价值。
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(2)呼吸系统疾病患者20例，围手术期进行肺功能检查。如有很严重的阻塞性病变，术后易发生呼吸功能衰竭。因为慢性呼吸道疾病，致肺泡增大，肺组织弹性差，肺的总容量和通气量减少，支气管粘膜纤毛运动及保护性咳嗽的敏感性均下降，使支气管内分 泌物潴留，这是肺部感染及原有肺部疾病加重的病理生理基础。本组1例死亡患者即是术前重度肺功能受损，麻醉后发生呼吸功能衰竭而死亡。在发生肺部感染并发症11例中，6例发生在合并有肺部疾病患者。为预防术后肺部并发症，采取以下措施①术前戒烟;②术前抗炎、解痉、平喘治疗，只要体温、血象正常，即停用抗生素，计划安排手术，不必等肺部干、湿性罗音完全消失;③术前雾化吸入1次，加强引流排痰;④尽量缩短手术卧床时间;⑤术后生命体征平稳，立即让病人自己坐起，做深呼吸、拍背、咳嗽动作，以利排痰及减少坠积性肺炎发生。
(3)合并糖尿病患者，抵抗力下降，感染发生率增大。手术刺激，会加重机体代谢紊乱，甚至引起酮症酸中毒，增加手术风险，感染率明显高于非糖尿病患者。对本组10例糖尿病患者经过正确的围手术期处理，将血糖控制在基本正常水平，可以接受人工关节置换术。术后无1例发生感染，老年糖尿病人，低血糖易感染性增高，低血糖易致心脑损害，且病情严重，应特别注意，尤其是全麻后神志不清时，更应警惕低血糖休克发生。围手术期使用胰岛素，使术前血糖控制在7.0±1mmol/L，术中、术后血糖控制在8.0±1mmol/L。同时术前及术后应用抗生素治疗3天，以减低感染率。Menon [2] 等报道，若不用抗生素，手术虽在空气过滤手术室内进行，伤口浅表感染率为9.7%，深部感染率为5.6%。
, 百拇医药
总之，全髋关节置换合并内科相关疾病患者虽然围手术期治疗困难，手术并发症发生率高，但只要精心准备，积极正确治疗内科合并症，待内科合并疾病缓解或控制在稳定水平后，一般均能接受全髋关节置换手术。即使在积极内科治疗后可接受全髋置换的病例，仍强调医生侧耳细听询问病史，全面查体，术后密切观察病情变化。出现并发症及时治疗，必要时多科会诊。全髋关节置换术后患者能尽早下床活动，会大大减少因长久卧床而发生的并发症。对于合并内科疾病患者的全髋关节置换术，缓解或控制内科疾病或选择手术时机，仍然是骨科医生面临的难题，还有待于内科、骨科及麻醉科医生共同探讨，使患者安全度过围手术期。
参考文献
1 刘海鹰，吕厚山，周殿阁，等.腰椎退行变合并下肢关节退变性关节病治疗方法探讨.中华骨科杂志，2002，9(22):533.
2 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全，上海:上海远东出版社，1992，641.
作者单位:252201山东省东阿县人民医院
(收稿日期:2003-12-19)
(编辑亦 平), http://www.100md.com(申玉兰)
关键词 内科相关疾病 围手术期 全髋关节置换
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0145-02
我院1990年9月～2001年10月行126例全髋关节置换术，随访100例，其中85例合并内科相关疾病，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组85例，男70例，女15例;年龄35～86岁，平均60.5岁。股骨颈骨折50例，股骨头缺血坏死12例，骨性关节炎10例，类风湿性关节炎8例，强直性脊柱炎5例。合并内科疾病有:心血管疾病48例(56.5%)，其中高血压25例，冠心病6例，心电图异常17例;呼吸系统疾病20例(23.5%);糖尿病10例(11.8%);类风湿性关节炎7例(8.2%)。
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1.2 治疗方法 85例患者入院后进行详细询问病史和查体，完成血、尿及大便常规，血凝分析，肝功、肾功、血脂、血生化、心电图、胸部正侧位片等常规术前检查。全面评估患者身体和精神状况，积极治疗内科合并症，高血压患者应用降压药物，收缩压控制在128.5～150mmHg，舒张压控制在82.5～90mmHg;纠正心律失常;肺部感染者静脉滴注抗生素，同时应用解痉祛痰药物;糖尿病患者使用胰岛素，血糖控制在7.0±1mmol/L。本组85例行全髋关节置换术，根据患者年龄、骨质条件、经济状况分别选用生物、非生物型假体。
2 结果
通过对合并有内科相关疾病的85例患者进行术前、术中及术后处理，84例安全度过围手术期，取得满意效果，并进行术后随访，时间9个月～10年，平均20.5个月。全部患者均能自己下地行走，能胜任日常工作及自理生活。无1例发生近期和远期切口和深部感染。本组术后死亡1例，因术前肺功能重度受损，麻醉后肺功能衰竭而致。
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3 讨论
很多全髋关节置换病人同时并发腰椎管狭窄 [1] ，术前长期卧床，往往服用类固醇激素和非甾体类消炎镇痛药。并伴有一种或多种内科疾病，决定了手术风险大，围手术期治疗棘手，术后并发症较多。
(1)合并循环系统疾病患者接受全髋关节置换手术，病人在围手术期期间，常有潜在危险，手术后死亡率和并发症比无循环系统疾病患者高出数倍，特别是合并冠心病者风险更大。本组85例中有48例并有心血管疾病，我们对其做以下处理:①术前控制血压:收缩压128.5～150mmHg，舒张压82.5～90mmHg，保证重要脏器灌注。②术中心电监护，维持血压相对稳定。③术中较早输血，使血液红细胞压积及血红蛋白维持较高水平，增强血液携氧能力，减少心肌缺氧而发生的并发症，避免在血压不稳时加快输液引起急性心力衰竭。④术后送ICU病房进行心电监护、密切观察生命体征。如果患者出现心律失常，心前区不适等，检测血中肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)，虽然骨、肌肉手术后CK-MB会升高，但升高不会太明显。CK-MB在诊断心肌梗死中仍然具有较高价值。
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(2)呼吸系统疾病患者20例，围手术期进行肺功能检查。如有很严重的阻塞性病变，术后易发生呼吸功能衰竭。因为慢性呼吸道疾病，致肺泡增大，肺组织弹性差，肺的总容量和通气量减少，支气管粘膜纤毛运动及保护性咳嗽的敏感性均下降，使支气管内分 泌物潴留，这是肺部感染及原有肺部疾病加重的病理生理基础。本组1例死亡患者即是术前重度肺功能受损，麻醉后发生呼吸功能衰竭而死亡。在发生肺部感染并发症11例中，6例发生在合并有肺部疾病患者。为预防术后肺部并发症，采取以下措施①术前戒烟;②术前抗炎、解痉、平喘治疗，只要体温、血象正常，即停用抗生素，计划安排手术，不必等肺部干、湿性罗音完全消失;③术前雾化吸入1次，加强引流排痰;④尽量缩短手术卧床时间;⑤术后生命体征平稳，立即让病人自己坐起，做深呼吸、拍背、咳嗽动作，以利排痰及减少坠积性肺炎发生。
(3)合并糖尿病患者，抵抗力下降，感染发生率增大。手术刺激，会加重机体代谢紊乱，甚至引起酮症酸中毒，增加手术风险，感染率明显高于非糖尿病患者。对本组10例糖尿病患者经过正确的围手术期处理，将血糖控制在基本正常水平，可以接受人工关节置换术。术后无1例发生感染，老年糖尿病人，低血糖易感染性增高，低血糖易致心脑损害，且病情严重，应特别注意，尤其是全麻后神志不清时，更应警惕低血糖休克发生。围手术期使用胰岛素，使术前血糖控制在7.0±1mmol/L，术中、术后血糖控制在8.0±1mmol/L。同时术前及术后应用抗生素治疗3天，以减低感染率。Menon [2] 等报道，若不用抗生素，手术虽在空气过滤手术室内进行，伤口浅表感染率为9.7%，深部感染率为5.6%。
, 百拇医药
总之，全髋关节置换合并内科相关疾病患者虽然围手术期治疗困难，手术并发症发生率高，但只要精心准备，积极正确治疗内科合并症，待内科合并疾病缓解或控制在稳定水平后，一般均能接受全髋关节置换手术。即使在积极内科治疗后可接受全髋置换的病例，仍强调医生侧耳细听询问病史，全面查体，术后密切观察病情变化。出现并发症及时治疗，必要时多科会诊。全髋关节置换术后患者能尽早下床活动，会大大减少因长久卧床而发生的并发症。对于合并内科疾病患者的全髋关节置换术，缓解或控制内科疾病或选择手术时机，仍然是骨科医生面临的难题，还有待于内科、骨科及麻醉科医生共同探讨，使患者安全度过围手术期。
参考文献
1 刘海鹰，吕厚山，周殿阁，等.腰椎退行变合并下肢关节退变性关节病治疗方法探讨.中华骨科杂志，2002，9(22):533.
2 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全，上海:上海远东出版社，1992，641.
作者单位:252201山东省东阿县人民医院
(收稿日期:2003-12-19)
(编辑亦 平), http://www.100md.com(申玉兰)