直肠类癌48例分析
【摘要】 目的 探讨直肠类癌的生物学行为、临床表现、诊断、外科治疗及预后。方法 回顾性分析经病理证实的48例直肠类癌临床资料。结果 48例中男31例，女17例。年龄18～70岁，平均42±2.1岁。肿瘤部位:距肛缘12cm1例，11cm1例，8cm3例，7cm11例，6cm10例，5cm16例，4cm6例。肿瘤直径:>2cm2例，1～2cm20例，<1cm26例。48例均行局部扩大切除术，46例经肛、2例经腹。获随访42例，5年生存率95%(35/37)，5例随访不满5年仍健在。结论 对每一位直肠类癌患者均应根据其肿瘤大小、浸润范围、有无局部淋巴结转移和远处脏器转移等情况采用个体化治疗方案。直径<2cm的直肠类癌极少发生转移，首选局部扩大切除术;对直径>2cm或侵及肌层或有淋巴转移者，应行直肠经腹根治性切除术;对伴肝局灶性转移者可加做肝叶或肝部分切除术;姑息性切除术可减轻类癌综合征，或防止肠梗阻及肠道出血。
关键词 类癌 直肠 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0210-02
, http://www.100md.com
Carcinoid tumors of the rectum:an analysis of48cases
Feng Guoguang，Lu Qiang，Liu Jiangqi，et al.
Department of General Surgery，Gongli Hospital，Shanghai200135.
【Abstract】 Objective This study was designed to explore the biologic behavior of tumor，clinical manifestaˉtion，diagnosis，surgical treatment and prognosis in patients with rectal carcinoids.Methods Medical records of48patients who presented with rectal carcinoids confirmed by pathologist were retrospectively reviewed.Results There were31males and17females in all patients with rectal carcinoids.The median age was42years(range，18～70years).Distance from anal verge toproximal tumor was as follow:12cm，1patient;11cm，1patient;8cm3patients;7cm，11patients;6cm，10patients;5cm，16patients;4cm，6patients.Metastatic disease was not detected in all paˉtients.The tumors distribution among the size gropes for all patients was as follow:>2cm，2patients;1～2cm，20paˉtients;<1cm，26patients.Among them，46tumors were resected by anal，2tumors by laparotomy.42patients were folowwed up carefully.The5-year survival rate is95%(35/37).5patients those were followed up less than5years are still existed.Conclusion Rectal carciniods<2cm rearely metastasize，wide local excision is sufficient;for lesions>2cm or invasive musularis propria or reginal lymph node metastases，a standard cancer resection should be performed provided distant metastases are absent;palliative resection，even of the liver，may be indicated to relieve the symptoms of a carcinoid-symdrome or，to prevent ileas or bleeding in the gut.In general，the therapy of rectal carcinoids must be individualized according to the size and site of thetumor，extent of spread，and general condition of the patients.
, 百拇医药
Key words carcinoid rectum treatment
直肠类癌较少见，早期无淋巴和血行转移，病变发展缓慢，及时手术切除治疗预后好。本文回顾性分析48例经病理证实的直肠类癌临床资料，探讨其生物学行为、临床表现、诊断、外科治疗及预后等问题，现报道如下。
1 临床资料
1994年1月～2000年12月上海公利医院和瑞金医院共诊治直肠类癌48例，均经术前肿瘤整块切除活检或术后病理检查证实。其中男31例，女17例。年龄18～70岁，平均42±2.1岁。临床无明显症状者18例，余30例主要表现为:便血4例，便频19例，便秘11例。排便后肛门口疼痛6例。所有患者均在体检或就诊时直肠指检和(或)直肠镜检查发现肿瘤，无腹股沟淋巴结转移或远处脏器转移，未出现类癌综合征者。肿瘤距肛缘12cm1例，11cm1例，8cm3例，7cm11例，6cm10例，5cm16例，4cm6例。肿瘤直径:>2cm2例，1～2cm20例，<1cm26例。肿瘤形状:结节状34例，息肉状12例，溃疡性病变2例。肉眼观:肿瘤切面均呈黄色或黄褐色。48例直肠类癌均行局部扩大切除术(经肛46例，经腹2例)，其中17例属诊断性治疗。2例术中冰冻病理检查提示肿瘤侵及浅肌层，未再做根治性切除术。全组无明显手术并发症。48例中42例获得随访，随访率87.5%。5年生存率95%(35/37)，5例随访不满5年仍健在。
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2 讨论
类癌为一种少见并具有转移倾向的肿瘤，可发生在任何年龄，以40～60岁为多见。70%以上的类癌位于胃肠道 [1] 。直肠类癌占胃肠道类癌的比例国内外文献报道不一，我国以直肠类癌占首位。直肠类癌起源于直肠粘膜腺体隐窝深部的嗜铬细胞，其组织结构似癌，但发展缓慢，多呈局部浸润性生长，很少发生转移，其恶性程度依肿瘤大小及浸润组织深浅而定。一般认为，肿瘤直径<2cm者，极少发生转移;直径>2cm，局部浸润至肌层或浆膜者，转移发生率明显升高。瘤细胞可扩散到肿瘤附近的淋巴结，肠系膜下血管根部淋巴结，腹主动脉周围淋巴结，并可转移到肝、肺、骨、皮肤、脑，甚至心脏等，表现为恶性肿瘤的生物学行为，且转移灶常大于原发灶。直肠类癌嗜银反应和亲银反应大多呈阴性，不分泌5-羟色胺，因此即便疾病晚期伴肝及全身转移时亦极少出现类癌综合征 [2，3] 。
直肠类癌临床表现与肿瘤大小及部位相关。病变早期多无症状，随着肿瘤增大可出现便血、便频、便秘等症状。晚期症状与直肠癌相似。本组患者多属早期病变，临床表现以排便习惯改变为主。直肠类癌多见于直肠下端前壁或侧壁，大多通过直肠指检发现。早期直肠类癌为粘膜下0.3 ～0.5cm扁圆形结节，边界清，质偏硬，表面光滑，可推动。当肿瘤直径>1cm时，可表现为广基息肉样隆起，若肿瘤浸润肌层则一般不可推动。直肠类癌大多向粘膜下层发展，可浸润粘膜，表现为溃疡性病变。文献报道有将本病误诊为内痔、直肠息肉、直肠癌或直肠炎等，临床诊断时应注意鉴别。本病的确诊靠病理切片检查。需要指出的是，直肠类癌有同时性和异时性多发病变的特点，另有伴发其他恶性肿瘤的特点 [4，5] ，临床诊治时应进行全面评估，谨防漏诊。直肠类癌的治疗以手术切除为主。手术方式的选择取决于肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结转移或远处脏器转移，以及患者的全身情况。直径<2cm可行经肛或经骶或进腹局部扩大切除术，>2cm、有肌层浸润或局部淋巴结转移者行直肠经腹根治性切除术(如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术或改良Bacon术等)。
, 百拇医药
本组48例直肠类癌均行局部扩大切除术，46例经肛，2例经腹。肿瘤直径>2cm的2例术中冰冻病理检查提示肿瘤侵及浅肌层，因切除标本基底部无肿瘤细胞残留、切缘阴性、且无淋巴结转移，故未再次行直肠经腹根治性切除术。术后密切随访6～8年，未发现局部复发和转移。我们认为，直肠类癌恶性度低，生长缓慢，应首选局部扩大切除术，但需术中冰冻病理检查，即使肿瘤>2cm或有浅肌层浸润，只要首次手术切除彻底，标本基底部和切缘无肿瘤细胞残留，且无淋巴结转移，可加强术后随访，一般早期能发现局部复发，此时可再次行直肠经腹根治性切除术。这样可避免患者承受大手术带来的创伤和并发症，或永久性腹部结肠造口。近年来，随着应用内镜经肛切除直肠肿瘤的新技术逐步开展， 使一些高位早期直肠类癌患者避免了剖腹术 [6～8] 。直肠腔内超声检查的开展，结合CT扫描检查，可确定病变浸润深度和有无淋巴结转移，有助于指导手术方式的正确选择。姑息性切除术(如肝肺广泛转移者)可减轻类癌综合征，防止肠梗阻或消化道出血 [1] 。对伴肝局灶性转移者，可行肝部分切除或肝叶切除术，术后辅以化疗或免疫化疗，以延长患者生存时间 [9] 。直肠类癌预后一般较好，总的5年生存率为72% [1] 。早期患者经局部切除术即可获治愈 [2，3] 。本组5年生存率为95%。早期发现，早期诊断，早期根治性治疗是进一步提高患者生存率的关键。
, 百拇医药
参考文献
1 Bottger T.Surgical therapy of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract.Zentralbl Chir，2001，126(9):676-681.
2 Wani NA，Shah OJ，Qawnain S，et al.Rectal carcinoid-a case report and review of literature.J K Pracitioner，1997，4(4):311-314.
3 Marshall JB，Bodnarchuk G.Garcinoid tumors of the gut:our experience over three decades and review of literature.J Clin Gastroenterol，1993，16:123-129.
, http://www.100md.com
4 Thaler W，Winkler M，Fichtel G，et al.Carcinoid tumors of the rectum associated with sarcoidosis:Case report with review of the literature.Onkologic，2000，23:362-364.
5 Habal N，Sims C，Bilchik AJ.Gastrointestinal carcinoid tumors and secˉondprimary malignancies.J Surg Oncol，2000，75(4):310-316.
6 Araki Y，Isomoto H，Shirouzu K.Clinical efficacy of video-assisted gaslesstransanal endoscopic microsurgery(TEM)for rectal carcinoid tuˉmor.Surg Endosc，2003，17(5):602-604.
, http://www.100md.com
7 Ito K，Shiraki K，Sugimoto K，et al.Rectal carcinoid tumor successfully treated by endoscopic resection.Hepatogastroenterology，2002，49(47):1255-1256.
8 Nakagoe T，Ishikawa H，Sawai T，et al.Gasless video endoscopic transanal excision for carcinoid and laterally spreading tumors of the recˉtum.Surg Endosc，2003，17(5):602-604.
9 Takeuchi I，Ishida H，Suzuki J，et al.A case of live metastase of rectal carcinoid successfully treated with hepatic arterial infusion of methotrexˉate and5-fluorouracil.Gan To Kagaku Ryoho，1999，26(12):1929-1932.
作者单位:200135上海市浦东新区公利医院普外科
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑清 泉), http://www.100md.com(冯国光)
关键词 类癌 直肠 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0210-02
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Carcinoid tumors of the rectum:an analysis of48cases
Feng Guoguang，Lu Qiang，Liu Jiangqi，et al.
Department of General Surgery，Gongli Hospital，Shanghai200135.
【Abstract】 Objective This study was designed to explore the biologic behavior of tumor，clinical manifestaˉtion，diagnosis，surgical treatment and prognosis in patients with rectal carcinoids.Methods Medical records of48patients who presented with rectal carcinoids confirmed by pathologist were retrospectively reviewed.Results There were31males and17females in all patients with rectal carcinoids.The median age was42years(range，18～70years).Distance from anal verge toproximal tumor was as follow:12cm，1patient;11cm，1patient;8cm3patients;7cm，11patients;6cm，10patients;5cm，16patients;4cm，6patients.Metastatic disease was not detected in all paˉtients.The tumors distribution among the size gropes for all patients was as follow:>2cm，2patients;1～2cm，20paˉtients;<1cm，26patients.Among them，46tumors were resected by anal，2tumors by laparotomy.42patients were folowwed up carefully.The5-year survival rate is95%(35/37).5patients those were followed up less than5years are still existed.Conclusion Rectal carciniods<2cm rearely metastasize，wide local excision is sufficient;for lesions>2cm or invasive musularis propria or reginal lymph node metastases，a standard cancer resection should be performed provided distant metastases are absent;palliative resection，even of the liver，may be indicated to relieve the symptoms of a carcinoid-symdrome or，to prevent ileas or bleeding in the gut.In general，the therapy of rectal carcinoids must be individualized according to the size and site of thetumor，extent of spread，and general condition of the patients.
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Key words carcinoid rectum treatment
直肠类癌较少见，早期无淋巴和血行转移，病变发展缓慢，及时手术切除治疗预后好。本文回顾性分析48例经病理证实的直肠类癌临床资料，探讨其生物学行为、临床表现、诊断、外科治疗及预后等问题，现报道如下。
1 临床资料
1994年1月～2000年12月上海公利医院和瑞金医院共诊治直肠类癌48例，均经术前肿瘤整块切除活检或术后病理检查证实。其中男31例，女17例。年龄18～70岁，平均42±2.1岁。临床无明显症状者18例，余30例主要表现为:便血4例，便频19例，便秘11例。排便后肛门口疼痛6例。所有患者均在体检或就诊时直肠指检和(或)直肠镜检查发现肿瘤，无腹股沟淋巴结转移或远处脏器转移，未出现类癌综合征者。肿瘤距肛缘12cm1例，11cm1例，8cm3例，7cm11例，6cm10例，5cm16例，4cm6例。肿瘤直径:>2cm2例，1～2cm20例，<1cm26例。肿瘤形状:结节状34例，息肉状12例，溃疡性病变2例。肉眼观:肿瘤切面均呈黄色或黄褐色。48例直肠类癌均行局部扩大切除术(经肛46例，经腹2例)，其中17例属诊断性治疗。2例术中冰冻病理检查提示肿瘤侵及浅肌层，未再做根治性切除术。全组无明显手术并发症。48例中42例获得随访，随访率87.5%。5年生存率95%(35/37)，5例随访不满5年仍健在。
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2 讨论
类癌为一种少见并具有转移倾向的肿瘤，可发生在任何年龄，以40～60岁为多见。70%以上的类癌位于胃肠道 [1] 。直肠类癌占胃肠道类癌的比例国内外文献报道不一，我国以直肠类癌占首位。直肠类癌起源于直肠粘膜腺体隐窝深部的嗜铬细胞，其组织结构似癌，但发展缓慢，多呈局部浸润性生长，很少发生转移，其恶性程度依肿瘤大小及浸润组织深浅而定。一般认为，肿瘤直径<2cm者，极少发生转移;直径>2cm，局部浸润至肌层或浆膜者，转移发生率明显升高。瘤细胞可扩散到肿瘤附近的淋巴结，肠系膜下血管根部淋巴结，腹主动脉周围淋巴结，并可转移到肝、肺、骨、皮肤、脑，甚至心脏等，表现为恶性肿瘤的生物学行为，且转移灶常大于原发灶。直肠类癌嗜银反应和亲银反应大多呈阴性，不分泌5-羟色胺，因此即便疾病晚期伴肝及全身转移时亦极少出现类癌综合征 [2，3] 。
直肠类癌临床表现与肿瘤大小及部位相关。病变早期多无症状，随着肿瘤增大可出现便血、便频、便秘等症状。晚期症状与直肠癌相似。本组患者多属早期病变，临床表现以排便习惯改变为主。直肠类癌多见于直肠下端前壁或侧壁，大多通过直肠指检发现。早期直肠类癌为粘膜下0.3 ～0.5cm扁圆形结节，边界清，质偏硬，表面光滑，可推动。当肿瘤直径>1cm时，可表现为广基息肉样隆起，若肿瘤浸润肌层则一般不可推动。直肠类癌大多向粘膜下层发展，可浸润粘膜，表现为溃疡性病变。文献报道有将本病误诊为内痔、直肠息肉、直肠癌或直肠炎等，临床诊断时应注意鉴别。本病的确诊靠病理切片检查。需要指出的是，直肠类癌有同时性和异时性多发病变的特点，另有伴发其他恶性肿瘤的特点 [4，5] ，临床诊治时应进行全面评估，谨防漏诊。直肠类癌的治疗以手术切除为主。手术方式的选择取决于肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结转移或远处脏器转移，以及患者的全身情况。直径<2cm可行经肛或经骶或进腹局部扩大切除术，>2cm、有肌层浸润或局部淋巴结转移者行直肠经腹根治性切除术(如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术或改良Bacon术等)。
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本组48例直肠类癌均行局部扩大切除术，46例经肛，2例经腹。肿瘤直径>2cm的2例术中冰冻病理检查提示肿瘤侵及浅肌层，因切除标本基底部无肿瘤细胞残留、切缘阴性、且无淋巴结转移，故未再次行直肠经腹根治性切除术。术后密切随访6～8年，未发现局部复发和转移。我们认为，直肠类癌恶性度低，生长缓慢，应首选局部扩大切除术，但需术中冰冻病理检查，即使肿瘤>2cm或有浅肌层浸润，只要首次手术切除彻底，标本基底部和切缘无肿瘤细胞残留，且无淋巴结转移，可加强术后随访，一般早期能发现局部复发，此时可再次行直肠经腹根治性切除术。这样可避免患者承受大手术带来的创伤和并发症，或永久性腹部结肠造口。近年来，随着应用内镜经肛切除直肠肿瘤的新技术逐步开展， 使一些高位早期直肠类癌患者避免了剖腹术 [6～8] 。直肠腔内超声检查的开展，结合CT扫描检查，可确定病变浸润深度和有无淋巴结转移，有助于指导手术方式的正确选择。姑息性切除术(如肝肺广泛转移者)可减轻类癌综合征，防止肠梗阻或消化道出血 [1] 。对伴肝局灶性转移者，可行肝部分切除或肝叶切除术，术后辅以化疗或免疫化疗，以延长患者生存时间 [9] 。直肠类癌预后一般较好，总的5年生存率为72% [1] 。早期患者经局部切除术即可获治愈 [2，3] 。本组5年生存率为95%。早期发现，早期诊断，早期根治性治疗是进一步提高患者生存率的关键。
, 百拇医药
参考文献
1 Bottger T.Surgical therapy of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract.Zentralbl Chir，2001，126(9):676-681.
2 Wani NA，Shah OJ，Qawnain S，et al.Rectal carcinoid-a case report and review of literature.J K Pracitioner，1997，4(4):311-314.
3 Marshall JB，Bodnarchuk G.Garcinoid tumors of the gut:our experience over three decades and review of literature.J Clin Gastroenterol，1993，16:123-129.
, http://www.100md.com
4 Thaler W，Winkler M，Fichtel G，et al.Carcinoid tumors of the rectum associated with sarcoidosis:Case report with review of the literature.Onkologic，2000，23:362-364.
5 Habal N，Sims C，Bilchik AJ.Gastrointestinal carcinoid tumors and secˉondprimary malignancies.J Surg Oncol，2000，75(4):310-316.
6 Araki Y，Isomoto H，Shirouzu K.Clinical efficacy of video-assisted gaslesstransanal endoscopic microsurgery(TEM)for rectal carcinoid tuˉmor.Surg Endosc，2003，17(5):602-604.
, http://www.100md.com
7 Ito K，Shiraki K，Sugimoto K，et al.Rectal carcinoid tumor successfully treated by endoscopic resection.Hepatogastroenterology，2002，49(47):1255-1256.
8 Nakagoe T，Ishikawa H，Sawai T，et al.Gasless video endoscopic transanal excision for carcinoid and laterally spreading tumors of the recˉtum.Surg Endosc，2003，17(5):602-604.
9 Takeuchi I，Ishida H，Suzuki J，et al.A case of live metastase of rectal carcinoid successfully treated with hepatic arterial infusion of methotrexˉate and5-fluorouracil.Gan To Kagaku Ryoho，1999，26(12):1929-1932.
作者单位:200135上海市浦东新区公利医院普外科
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑清 泉), http://www.100md.com(冯国光)