术中胆道动态造影对行胆囊切除术患者的临床意义
【摘要】 目的 探讨术中胆道动态造影对行胆囊切除患者的临床意义。方法 回顾性分析56例因胆囊结石行胆囊切除术加术中胆道动态造影的情况。结果 56例病人，明确诊断术中副肝管损伤2例，胆总管结石5例，准确率100%。结论 胆囊切除术加术中胆道动态造影有利于明确术中副肝管损伤后的诊断及处理方法，对避免不必要的胆总管切开，防止胆道残余结石，正确判断胆道解剖关系，减少胆道损伤有重要的临床意义。术中胆道动态造影可常规使用。
关键词 术中胆道动态造影 胆囊切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)04-0336-02
我院于1999年1月～2002年12月间，共开展了56例胆囊切除术加术中胆道动态造影，现将具体情况报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 本组56例均经术前腹部B超证实为胆囊结石病。其中男20例，女36例。年龄28～74岁，平均52岁。病史2～20年。术前体检有肉眼黄疸8例，既往有黄疸病史4例，有胰腺炎病史2例。腹部B超提示胆囊结石合并胆总管结石6例。
2 方法
所有病人均行术中胆道动态造影。其方法为:切除胆囊后，保留胆囊管约1～1.5cm，然后插入细塑料管达胆总管，以7号丝线结扎。在注入造影剂之前先回抽部分胆汁，排尽细塑料管和注射器内的空气。然后经此管缓慢(10～20s为宜)注入20%～30%泛影葡胺20～40ml，同时通过C臂X线机荧光屏观察整个胆树的显影过程，最后摄X线片再行核实。特别注意胆道有无充盈缺损，形态是否规整及造影剂进入十二指肠的情况。如造影剂不能进入十二指肠，可静脉给予高血糖素使Oddi括约肌松弛 [1] 。
3 结果
, 百拇医药 3.1 造影明确诊断术中右侧副肝管损伤2例。
3.2 有相对探查胆总管指征14例，造影阳性1例，经探查证实确有结石;腹部B超提示合并胆总管结石6例，造影阳性3例，经探查证实确有结石;造影阴性者未切开探查，术后均无残余结石。阴性和阳性准确率均为100%。
3.3 无任何探查指征者，造影阳性1例，并经探查证实确有胆总管下段结石。
4 讨论
4.1 术中胆道动态造影有利于明确胆囊切除术中副肝管损伤后的诊断及处理方法 副肝管乃是肝内胆管树的一部分，它引流一定区域的胆汁，与其它肝内胆管无吻合。右副肝管的出现率为10%～20%，左副肝管的出现率为0.5%～2.5%，90%以上的副肝管位于胆囊三角内，常开口于胆总管，其次为右肝管和胆囊管 [2] 。副肝管的各种解剖特点中，又以副肝管注入胆囊管及副肝管注入胆总管这两种模式最易被损伤。本组2例发生术中右副肝管损伤均是这种情况。例1:女性，50岁，因胆囊结石行胆囊切除术，结扎切断胆囊管后，在解剖近胆囊颈的肝床时发现胆汁外溢，仔细检查发现有直径约3mm的管道已被横行切断，其远端开口于胆囊管，近端插入细探针进入肝脏右前叶下段肝管，立即经胆囊管插管行术中胆道动态造影，观察整个胆树显影过程，发现左右肝管、肝总管、胆总管及整个胆树显影良好，形态规整，胆汁顺利进入十二指肠，并无胆汁外漏现象出现。于是结扎其肝端，“8”字缝扎胆囊床两侧浆膜。术后恢复顺利，第9天出院，随访半年无不适。例2:女性，52岁，亦因胆囊结石行胆囊切除术，结扎切断胆囊管后在剥离近胆囊管的肝床时发现一根直径约2.5mm的管道，切开有胆汁外溢，立即经胆囊管插管行术中胆道动态造影，观察整个胆树的显影过程，发现左右肝管、胆总管及整个胆树显影良好，形态规整，胆汁顺利进入十二指肠，并无胆汁外漏现象出现。于是切断此管，结扎其肝端，“8”字缝扎胆囊床两侧浆膜。术后恢复顺利，第8天出院，随访半年无不适。Longˉmire等 [3] 认为即使较粗大的副肝管损伤后，结扎比企图吻合为好;原因是即使相应肝段发生萎缩，正常的肝组织可以代偿肝功能。相反，这类细小胆管的吻合，将会发展成狭窄、胆管炎和肝脓肿。本组2例我们通过术中胆道动态造影明确诊断后，均采用了单纯结扎的方法，且只增加手术时间约20min，取得了良好的效果，无并发症。
, 百拇医药
4.2 术中胆道动态造影有助于医师了解胆道的解剖形态，从而避免不必要的胆总管探查和胆道损伤 一方面因胆石病、胆囊炎和其它良性疾病压迫和波及肝总管，引起胆绞痛、发热及肝外胆道梗阻性黄疸的一系列症候群，即所谓Mirizzi综合征。通过术中胆道动态造影可以得出明确诊断。另一方面由于B超对胆总管病变诊断的正确率仅为75%左右，胆囊颈部的某些病变，如结石、淋巴结钙化、疤痕等，使回声增强，且在解剖上与肝外胆管很密切，易误诊为胆总管结石 [4] 。同时胆囊内有多发小结石存在，胆囊管粗而短，也是胆总管探查的相对指征之一 [5] 。然而，事实上，小结石在Oddi括约肌松弛时，可自行通过胆总管排入肠道，但其可刺激Oddi括约肌引起括约肌痉挛、炎症、水肿，或在胆总管开口处排出时的暂时性梗阻作用，均可引起短暂的阻塞性黄疸和急性胰腺炎 [6] 。因而即便有黄疸病史或胰腺炎病史，在行胆囊切除术时很多时候胆总管内并无结石。本组术前体检有肉眼黄疸8例，既往有黄疸史4例，有胰腺炎病史2例，造影阴性13例未切开胆总管探查，术后均无残余结石，阴性准确率为100%;1例造影阳性经探查证实确有结石。腹部B超提示胆总管结石6例，造影阳性3例经探查证实确有结石;3例造影阴性者未切开探查，术后均无残余结石。阳性准确率100%。
, 百拇医药
4.3 术中胆道动态造影可显著降低胆道残余结石的发生率 约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石，外科医师在行胆囊切除术时，漏诊术前未发现的无症状胆总管结石并不鲜见 [7] 。本组36例，造影阳性1例，并经探查证实确有结石。
5 结论
综上所述，胆囊切除术加术中胆道动态造影有利于明确术中副肝管损伤后的诊断及处理方法，避免不必要的胆总管切开，防止胆道残余结石，正确判断胆道解剖关系，减少胆道损伤有重要的临床意义。同时，术中胆道造影只增加手术时间20min左右，不增加病人痛苦，除碘过敏外无明显禁忌证，无损伤，术后无并发症，因此我们建议有条件的单位在行胆囊切除术时常规使用术中胆道动态造影。
参考文献
1 高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志，1999，19(10):634.
, 百拇医药
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社， 1997，1362.
3 严律南，姚榛祥.现代普通外科手术学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，267.
4 周永昌，郭万学.超声诊断学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，858.
5 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学，北京:人民卫生出版社，1996，755.
6 姜皓，吴志勇，施维锦.胆囊手术中胆总管探查阴性分析.中国实用外科杂志，2000，20(5):292.
7 许世吾，陈晓军，周远航，等.术中发现胆总管结石11例体会.中国实用外科杂志，2002，22(11):687.
作者单位:564501贵州省茅台酒厂职工医院外科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑罗 彬), 百拇医药(黄永镇)
关键词 术中胆道动态造影 胆囊切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)04-0336-02
我院于1999年1月～2002年12月间，共开展了56例胆囊切除术加术中胆道动态造影，现将具体情况报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 本组56例均经术前腹部B超证实为胆囊结石病。其中男20例，女36例。年龄28～74岁，平均52岁。病史2～20年。术前体检有肉眼黄疸8例，既往有黄疸病史4例，有胰腺炎病史2例。腹部B超提示胆囊结石合并胆总管结石6例。
2 方法
所有病人均行术中胆道动态造影。其方法为:切除胆囊后，保留胆囊管约1～1.5cm，然后插入细塑料管达胆总管，以7号丝线结扎。在注入造影剂之前先回抽部分胆汁，排尽细塑料管和注射器内的空气。然后经此管缓慢(10～20s为宜)注入20%～30%泛影葡胺20～40ml，同时通过C臂X线机荧光屏观察整个胆树的显影过程，最后摄X线片再行核实。特别注意胆道有无充盈缺损，形态是否规整及造影剂进入十二指肠的情况。如造影剂不能进入十二指肠，可静脉给予高血糖素使Oddi括约肌松弛 [1] 。
3 结果
, 百拇医药 3.1 造影明确诊断术中右侧副肝管损伤2例。
3.2 有相对探查胆总管指征14例，造影阳性1例，经探查证实确有结石;腹部B超提示合并胆总管结石6例，造影阳性3例，经探查证实确有结石;造影阴性者未切开探查，术后均无残余结石。阴性和阳性准确率均为100%。
3.3 无任何探查指征者，造影阳性1例，并经探查证实确有胆总管下段结石。
4 讨论
4.1 术中胆道动态造影有利于明确胆囊切除术中副肝管损伤后的诊断及处理方法 副肝管乃是肝内胆管树的一部分，它引流一定区域的胆汁，与其它肝内胆管无吻合。右副肝管的出现率为10%～20%，左副肝管的出现率为0.5%～2.5%，90%以上的副肝管位于胆囊三角内，常开口于胆总管，其次为右肝管和胆囊管 [2] 。副肝管的各种解剖特点中，又以副肝管注入胆囊管及副肝管注入胆总管这两种模式最易被损伤。本组2例发生术中右副肝管损伤均是这种情况。例1:女性，50岁，因胆囊结石行胆囊切除术，结扎切断胆囊管后，在解剖近胆囊颈的肝床时发现胆汁外溢，仔细检查发现有直径约3mm的管道已被横行切断，其远端开口于胆囊管，近端插入细探针进入肝脏右前叶下段肝管，立即经胆囊管插管行术中胆道动态造影，观察整个胆树显影过程，发现左右肝管、肝总管、胆总管及整个胆树显影良好，形态规整，胆汁顺利进入十二指肠，并无胆汁外漏现象出现。于是结扎其肝端，“8”字缝扎胆囊床两侧浆膜。术后恢复顺利，第9天出院，随访半年无不适。例2:女性，52岁，亦因胆囊结石行胆囊切除术，结扎切断胆囊管后在剥离近胆囊管的肝床时发现一根直径约2.5mm的管道，切开有胆汁外溢，立即经胆囊管插管行术中胆道动态造影，观察整个胆树的显影过程，发现左右肝管、胆总管及整个胆树显影良好，形态规整，胆汁顺利进入十二指肠，并无胆汁外漏现象出现。于是切断此管，结扎其肝端，“8”字缝扎胆囊床两侧浆膜。术后恢复顺利，第8天出院，随访半年无不适。Longˉmire等 [3] 认为即使较粗大的副肝管损伤后，结扎比企图吻合为好;原因是即使相应肝段发生萎缩，正常的肝组织可以代偿肝功能。相反，这类细小胆管的吻合，将会发展成狭窄、胆管炎和肝脓肿。本组2例我们通过术中胆道动态造影明确诊断后，均采用了单纯结扎的方法，且只增加手术时间约20min，取得了良好的效果，无并发症。
, 百拇医药
4.2 术中胆道动态造影有助于医师了解胆道的解剖形态，从而避免不必要的胆总管探查和胆道损伤 一方面因胆石病、胆囊炎和其它良性疾病压迫和波及肝总管，引起胆绞痛、发热及肝外胆道梗阻性黄疸的一系列症候群，即所谓Mirizzi综合征。通过术中胆道动态造影可以得出明确诊断。另一方面由于B超对胆总管病变诊断的正确率仅为75%左右，胆囊颈部的某些病变，如结石、淋巴结钙化、疤痕等，使回声增强，且在解剖上与肝外胆管很密切，易误诊为胆总管结石 [4] 。同时胆囊内有多发小结石存在，胆囊管粗而短，也是胆总管探查的相对指征之一 [5] 。然而，事实上，小结石在Oddi括约肌松弛时，可自行通过胆总管排入肠道，但其可刺激Oddi括约肌引起括约肌痉挛、炎症、水肿，或在胆总管开口处排出时的暂时性梗阻作用，均可引起短暂的阻塞性黄疸和急性胰腺炎 [6] 。因而即便有黄疸病史或胰腺炎病史，在行胆囊切除术时很多时候胆总管内并无结石。本组术前体检有肉眼黄疸8例，既往有黄疸史4例，有胰腺炎病史2例，造影阴性13例未切开胆总管探查，术后均无残余结石，阴性准确率为100%;1例造影阳性经探查证实确有结石。腹部B超提示胆总管结石6例，造影阳性3例经探查证实确有结石;3例造影阴性者未切开探查，术后均无残余结石。阳性准确率100%。
, 百拇医药
4.3 术中胆道动态造影可显著降低胆道残余结石的发生率 约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石，外科医师在行胆囊切除术时，漏诊术前未发现的无症状胆总管结石并不鲜见 [7] 。本组36例，造影阳性1例，并经探查证实确有结石。
5 结论
综上所述，胆囊切除术加术中胆道动态造影有利于明确术中副肝管损伤后的诊断及处理方法，避免不必要的胆总管切开，防止胆道残余结石，正确判断胆道解剖关系，减少胆道损伤有重要的临床意义。同时，术中胆道造影只增加手术时间20min左右，不增加病人痛苦，除碘过敏外无明显禁忌证，无损伤，术后无并发症，因此我们建议有条件的单位在行胆囊切除术时常规使用术中胆道动态造影。
参考文献
1 高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志，1999，19(10):634.
, 百拇医药
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社， 1997，1362.
3 严律南，姚榛祥.现代普通外科手术学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，267.
4 周永昌，郭万学.超声诊断学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，858.
5 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学，北京:人民卫生出版社，1996，755.
6 姜皓，吴志勇，施维锦.胆囊手术中胆总管探查阴性分析.中国实用外科杂志，2000，20(5):292.
7 许世吾，陈晓军，周远航，等.术中发现胆总管结石11例体会.中国实用外科杂志，2002，22(11):687.
作者单位:564501贵州省茅台酒厂职工医院外科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑罗 彬), 百拇医药(黄永镇)