综合治疗伸直位膝关节僵硬22例报告
【摘要】 目的 探讨膝关节伸直位僵硬的治疗方法。方法 采用术前熏洗、按摩，术中彻底松解粘连，术后采用CPM机综合方法治疗。结果 术后疗效按Judet标准评定，优18例，良3例，可1例。结论 伸直位膝关节僵硬术前应了解股四头肌挛缩粘连和关节内粘连状况，采取措施尽可能加强股四头肌力，恢复局部皮肤弹性，手术中充分分离股四头肌，彻底松解各部位的粘连，清除关节内疤痕组织，术后镇痛泵下CPM机早期活动，采用综合方法治疗，疗效满意，术前对此病的认识，术后积极配合练功，也是影响疗效的主要因素。
关键词 膝关节伸直位僵硬 手术治疗 康复
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3278-02
膝关节伸直位僵硬是临床常见的疾病之一，主要是由膝关节周围骨折，自身的创伤和炎症所致。本文总结了1996年1月～2000年12月收治并获得随访的22例患者，采用手术方法结合综合治疗措施，取得满意疗效，报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男13例，女9例，年龄15～62岁，其中股骨近端骨折2例，股骨干骨折8例，股骨髁间骨折4例，胫骨近端骨折5例，髌骨骨折1例，膝关节交叉韧带损伤2例。治疗前屈膝范围5°～40°，肌力Ⅴ级21例，Ⅳ级1例，所有患肢均有不同程度的股四头肌萎缩，病程8～36个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估和功能锻炼 术前检查股四头肌舒缩运动，周径测量和抗阻力伸膝试验了解股四头肌的肌力、挛缩程度和粘连情况。被动活动膝关节和侧方移动髌骨了解关节内粘连情况，术前对骨折部位和膝关节拍片检查了解骨折愈合程度和膝关节粘连程度。采用我院自制的洗剂进行熏洗膝关节配以推拿按摩，主动练习膝关节伸屈，加强股四头肌力和恢复局部皮肤弹性。
1.2.2 手术方法 取平卧位，在连续硬膜外麻醉下行膝关节前方直切口，从大腿中段到髌骨下缘，沿股直肌两侧切开深筋膜，从股内、外侧肌之间分离股直肌，尽量将粘连部分钝性分离完全，穿过纱布带将股直肌提起，尽可能将股直肌游离延长达25～30cm，使股直肌有充分弹性，将股直肌牵向外侧，暴露股中间肌肌腱及其肌腹，可见肌肉明显挛缩纤维化，切断股中间肌，一般不广泛切除，仅将它和股直肌分离即可，目的是减少创面，减少术后粘连，以利股直肌滑动。钝性分离股四头肌扩张部至关节，手法屈曲膝关节至最大限度观察了解粘连部位，髌骨内侧支持带保留1cm，弧形切开，将髌骨推向外侧，探查髌、股及股、胫关节间隙，对关节内粘连应完全松解，同时松解髌韧带，清除关节内的疤痕组织、骨化成分以及清扫髌、股关节面之间的疤痕组织，多数可将膝关节屈曲至120°，松开止血带，彻底止血，冲洗创口，放置两条引流管后，屈膝60°位缝合关节囊、髌旁支持带及股四头肌扩张部筋膜及皮肤。术毕，硬膜外麻醉管接镇痛泵，患肢屈曲90°石膏固定后回病房。
, 百拇医药
1.2.3 CPM机的应用 术后在硬膜外持续镇痛下，患肢在CPM机上缓慢被动运动，此时应关闭负压引流管，防止引流液回流，每小时活动关节40min，休息20min，开始伸屈20°～30°，以后逐渐增加至50°～60°。鼓励患者在伸直位行股四头肌收缩练习，一般在伤口完全愈合2～3周后，改为利用自身重量，主动练习屈膝功能，对于膝关节活动达不到90°者，在伤口愈合2～3周后麻醉下行手法松解，本组2例病例练功效果良好。
2 结果
本组随访时间6～63个月，平均18个月，采用Judet的疗效评定标准 [1] 评定疗效:屈膝>100°为优，80°～100°为良，50°～79°为可，<50°为差，本组优18例，良3例，可1例。
3 讨论
3.1 术前检查 术前应对股四头肌肌力、挛缩程度和关节粘连程度进行检查，可以了解患肢肌肉萎缩情况和粘连部位以便手术中采取相应对策，术前积极推拿按摩练功，尽可能恢复股四头肌肌力，同时使皮肤与皮下粘连松解，为手术中股四头肌弹性恢复和手术后皮肤拉长做好准备，避免皮肤因屈膝过度影响膝前皮肤血运出现皮缘坏死。
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3.2 膝关节伸直位僵硬松解术 其效果是否达到满意，取决于股直肌最好是完整无损的，股直肌分离出来之后仍有滑动伸展功能，通过锻炼股直肌仍能肥大起来，因此术中务必避免损伤股直肌，否则将减弱股四头肌力，影响术后伸膝功能。据文献 [2] 报道，股内侧肌是伸膝肌力的主要来源，股内侧肌不仅参与伸膝全过程，而且在完成最后10°～15°的伸膝活动中起关键作用，术中股内侧肌移行髌内侧支持带保持完整，为今后肌力的恢复创造了条件。
3.3 镇痛泵和CPM机的使用 术后持续镇痛下在CPM机上活动，其优越性在于:(1)患者相对无痛;(2)不断牵拉挛缩的股四头肌和膝周组织，恢复其弹性，防止再粘连;(3)机 械性研磨膝关节面，最大限度地维持关节活动度，为随后的主动锻炼减轻了阻力;(4)易被患者接受，效果良好。
3.4 有关注意事项 术中松解必须彻底，这是手术成功的关键，髌、股关节面和股、胫关节面应用锐性分离，彻底止血和充分引流，防止术后再粘连，术中缝合筋膜应做屈膝活动，了解缝合张力，避免哆开，缝合皮肤后也要被动活动膝关节了解皮肤紧张情况。本组髌前皮肤坏死1例即因术后过度屈曲固定所致，注意此点后再未出现此类情况。另外术前患者教育十分必要，要使患者充分理解术后膝关节功能锻炼的长期性和艰巨性，术后要积极配合医生克服疼痛，有毅力锻炼膝关节功能，特别是膝关节屈膝不佳，经麻醉手法松解后更要坚持膝关节伸屈练功。有1例患者因疼痛而放弃练功，最终屈膝70°，Judet评定疗效为可，患者虽可正常行走，自觉满意，但Kettel kamp已证明当双膝从坐位至站立时需要110°屈曲，因此术后积极有效的功能锻炼是十分必要的。
参考文献
1 Merchan EC，Myone C.the Judet technique and results of21posttrauˉmatic cases.Orthopedics，1992，15:1081.
2 曾湘穗，冯京权，陈宏.伸直型膝关节僵硬松解术附30例报告.中华骨科杂志，1996，16(1):22-24.
作者单位:110044辽宁省沈阳市骨科医院
(编辑曲 全), 百拇医药(赵江涛)
关键词 膝关节伸直位僵硬 手术治疗 康复
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3278-02
膝关节伸直位僵硬是临床常见的疾病之一，主要是由膝关节周围骨折，自身的创伤和炎症所致。本文总结了1996年1月～2000年12月收治并获得随访的22例患者，采用手术方法结合综合治疗措施，取得满意疗效，报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男13例，女9例，年龄15～62岁，其中股骨近端骨折2例，股骨干骨折8例，股骨髁间骨折4例，胫骨近端骨折5例，髌骨骨折1例，膝关节交叉韧带损伤2例。治疗前屈膝范围5°～40°，肌力Ⅴ级21例，Ⅳ级1例，所有患肢均有不同程度的股四头肌萎缩，病程8～36个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估和功能锻炼 术前检查股四头肌舒缩运动，周径测量和抗阻力伸膝试验了解股四头肌的肌力、挛缩程度和粘连情况。被动活动膝关节和侧方移动髌骨了解关节内粘连情况，术前对骨折部位和膝关节拍片检查了解骨折愈合程度和膝关节粘连程度。采用我院自制的洗剂进行熏洗膝关节配以推拿按摩，主动练习膝关节伸屈，加强股四头肌力和恢复局部皮肤弹性。
1.2.2 手术方法 取平卧位，在连续硬膜外麻醉下行膝关节前方直切口，从大腿中段到髌骨下缘，沿股直肌两侧切开深筋膜，从股内、外侧肌之间分离股直肌，尽量将粘连部分钝性分离完全，穿过纱布带将股直肌提起，尽可能将股直肌游离延长达25～30cm，使股直肌有充分弹性，将股直肌牵向外侧，暴露股中间肌肌腱及其肌腹，可见肌肉明显挛缩纤维化，切断股中间肌，一般不广泛切除，仅将它和股直肌分离即可，目的是减少创面，减少术后粘连，以利股直肌滑动。钝性分离股四头肌扩张部至关节，手法屈曲膝关节至最大限度观察了解粘连部位，髌骨内侧支持带保留1cm，弧形切开，将髌骨推向外侧，探查髌、股及股、胫关节间隙，对关节内粘连应完全松解，同时松解髌韧带，清除关节内的疤痕组织、骨化成分以及清扫髌、股关节面之间的疤痕组织，多数可将膝关节屈曲至120°，松开止血带，彻底止血，冲洗创口，放置两条引流管后，屈膝60°位缝合关节囊、髌旁支持带及股四头肌扩张部筋膜及皮肤。术毕，硬膜外麻醉管接镇痛泵，患肢屈曲90°石膏固定后回病房。
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1.2.3 CPM机的应用 术后在硬膜外持续镇痛下，患肢在CPM机上缓慢被动运动，此时应关闭负压引流管，防止引流液回流，每小时活动关节40min，休息20min，开始伸屈20°～30°，以后逐渐增加至50°～60°。鼓励患者在伸直位行股四头肌收缩练习，一般在伤口完全愈合2～3周后，改为利用自身重量，主动练习屈膝功能，对于膝关节活动达不到90°者，在伤口愈合2～3周后麻醉下行手法松解，本组2例病例练功效果良好。
2 结果
本组随访时间6～63个月，平均18个月，采用Judet的疗效评定标准 [1] 评定疗效:屈膝>100°为优，80°～100°为良，50°～79°为可，<50°为差，本组优18例，良3例，可1例。
3 讨论
3.1 术前检查 术前应对股四头肌肌力、挛缩程度和关节粘连程度进行检查，可以了解患肢肌肉萎缩情况和粘连部位以便手术中采取相应对策，术前积极推拿按摩练功，尽可能恢复股四头肌肌力，同时使皮肤与皮下粘连松解，为手术中股四头肌弹性恢复和手术后皮肤拉长做好准备，避免皮肤因屈膝过度影响膝前皮肤血运出现皮缘坏死。
, http://www.100md.com
3.2 膝关节伸直位僵硬松解术 其效果是否达到满意，取决于股直肌最好是完整无损的，股直肌分离出来之后仍有滑动伸展功能，通过锻炼股直肌仍能肥大起来，因此术中务必避免损伤股直肌，否则将减弱股四头肌力，影响术后伸膝功能。据文献 [2] 报道，股内侧肌是伸膝肌力的主要来源，股内侧肌不仅参与伸膝全过程，而且在完成最后10°～15°的伸膝活动中起关键作用，术中股内侧肌移行髌内侧支持带保持完整，为今后肌力的恢复创造了条件。
3.3 镇痛泵和CPM机的使用 术后持续镇痛下在CPM机上活动，其优越性在于:(1)患者相对无痛;(2)不断牵拉挛缩的股四头肌和膝周组织，恢复其弹性，防止再粘连;(3)机 械性研磨膝关节面，最大限度地维持关节活动度，为随后的主动锻炼减轻了阻力;(4)易被患者接受，效果良好。
3.4 有关注意事项 术中松解必须彻底，这是手术成功的关键，髌、股关节面和股、胫关节面应用锐性分离，彻底止血和充分引流，防止术后再粘连，术中缝合筋膜应做屈膝活动，了解缝合张力，避免哆开，缝合皮肤后也要被动活动膝关节了解皮肤紧张情况。本组髌前皮肤坏死1例即因术后过度屈曲固定所致，注意此点后再未出现此类情况。另外术前患者教育十分必要，要使患者充分理解术后膝关节功能锻炼的长期性和艰巨性，术后要积极配合医生克服疼痛，有毅力锻炼膝关节功能，特别是膝关节屈膝不佳，经麻醉手法松解后更要坚持膝关节伸屈练功。有1例患者因疼痛而放弃练功，最终屈膝70°，Judet评定疗效为可，患者虽可正常行走，自觉满意，但Kettel kamp已证明当双膝从坐位至站立时需要110°屈曲，因此术后积极有效的功能锻炼是十分必要的。
参考文献
1 Merchan EC，Myone C.the Judet technique and results of21posttrauˉmatic cases.Orthopedics，1992，15:1081.
2 曾湘穗，冯京权，陈宏.伸直型膝关节僵硬松解术附30例报告.中华骨科杂志，1996，16(1):22-24.
作者单位:110044辽宁省沈阳市骨科医院
(编辑曲 全), 百拇医药(赵江涛)