介入栓塞止血治疗在重度产后出血中的应用
【摘要】 目的 探讨介入栓塞止血治疗在重度产后出血中的应用价值。方法 自1980年1月～2002年6月间重度产后出血保守治疗无效行次全子宫切除术或全子宫切除术30例为手术组;行介入治疗27例为介入组。结果 介入组手术时间为51.4±2.6min，明显短于手术组115.8±6.96min(P<0.001)，插管成功率96.3%，发现1例异位子宫动脉。结论 介入栓塞止血治疗应用于重度产后出血具有止血快，疗效确切，手术时间短，保留子宫，减少并发症等优点。
关键词 重度产后出血 DIC 介入栓塞止血 子宫切除术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0685-03
Management of intractable post-partum hemorrhage using
intervenient arterial embolization
, 百拇医药
Lin Keping，Lu Qiong，Xi Jiayuan
Department of Obstetric，The First People’s Hospital of Yunnan Province，650032.
【Abstract】 Objective To investigate the value of intervenient arterial embolization used in the management of intractable post-partum hemorrhage.MethodsFrom January1980to June2002，among those cases who are failed to control post-partum hemorrhage by conservative treatment，30patients accepted supravaginal or complete hysterectomy，and the other27were managed by intervenient treatment.Results The operative time needed was sigˉnificantly shorter in the intervenient treatment group than in the surgical management group(51.4±2.6min vs.115.8±6.9min，P<0.0001).In the former group，there was one patient whose hemorrhage was failed to control by arterial embolization because of heterotopic artery，the successful rate of catheterization was96.3%.Conclusion With the characteristic of fast hemostasis，definite curative effect，less operative time，less complications，and reservation of uterus，intervenient arterial embolization was proved to be an effective method for intractable postpartum hemorrhage.
, 百拇医药
Key words intractable post-partum hemorrhage DIC intervenient arterial embolization hysterectomy
因各种原因引起重度产后出血患者，当保守治疗无效而危及产妇生命时，传统上以切除子宫为最终止血措施。随着介入栓塞止血治疗在妇产科疾病中的应用，尤其成功地被应用于重度产后出血患者的抢救后，此种情况得到有效的控制。我们积累了一些病例，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 自1980年1月～2002年6月，因各种原因产后出血保守治疗无效行全子宫或次全子宫除术者30例;行介入栓塞止血治疗27例。前者相对集中在1980～1994年之间为手术组，后者集中在1994年以后为介入组。两组资料见表1，表2。
1.2 方法 (1)手术组:按常规术式行子宫切除术或次全子宫切除术。(2)介入组:患者置于介入治疗床上，设备为SIEMENS angioton CMP。在局麻下，于一侧腹股沟韧带中点股动脉搏动最强点穿刺，以Seldinger氏法超选择左右髂内 动脉插管DSA(digital subtraction angigraphy数字减影血管造影术)检查，若髂内动脉造影未发现子宫动脉者作腹主动脉造影寻找异位的子宫动脉。利用DSA影像，显示盆脏血管，明确出血部位及出血侧子宫动脉，迅速将导管插入出血侧髂内动脉脏支行髂内动脉栓塞术(internal iliac artery emˉbolization，IIAE)或子宫动脉行子宫动脉栓塞术(uterine arteriˉal embolization，UAE)用明胶海绵碎片(1mm×1mm)栓塞出血小动脉;若造影时仅为某一支血管断裂出血者，作超选择靶血管插管用明胶海绵条(2mm×2mm×10mm)2～3条即可。对宫颈妊娠者，行UAE前先推注甲氨蝶呤(MTX)75mg杀胚治疗。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 按统一设计表格进行病例统计，采用t检验。
2 结果
2.1 两组相关资料比较 见表1，表2。
表1 两组出血原因分析表 (略)
表2 两组基本资料分析表 (略)
2.2 效果和预后 本组27例，超选择插管成功率96.3%。26例作了双侧髂内动脉插管，其中14例作了进一步超选择子宫动脉插管，发现1例子宫动脉异位开口于腹主动脉第2腰椎水平左侧壁，左右共干;1例未找到子宫动脉，腹主动脉造影也未发现异位的子宫动脉，拔管后行子宫切除术。介入组栓塞成功后阴道流血停止，术后1～8天仍有少许血水样物流出，子宫按期复旧，随访最长3年，最短4个月，均有正常月经来潮。手术组止血均成功。
, 百拇医药
2.3 介入治疗的并发症 疼痛是最常见的并发症，见于所有病例，包括子宫部位和臀部的疼痛，轻重不等。3例术后出现恶心，2例低热(37.4～38℃)，经对症处理后2～3天疼痛症状明显减轻，1周内症状消失，无1例严重并发症。
3 讨论
3.1 急诊介入抢救产后大出血的意义 根据产妇分娩后发生出血的时间，以产后24h为界，分产后出血和晚期产后出血;无论是哪一种类型，若出血量达到或超过1000ml或合并休克即可诊断为重度产后出血 [1] 。产后出血是产科的严重并发症，发生率约为10% [2] ，其来势凶猛的大出血可继发失血性休克，甚至并发DIC，是造成产妇死亡的主要原因。传统上为挽救生命最终需行双侧髂内动脉结扎术或次全子宫切除术甚至全子宫切除术。前者手术难度较大、技术要求高、风险大，且有效率只有42% [3] ;后者虽可达到止血的目的，但以器官的丧失为代价，并由此引起一系列生理、心理上的变化，影响患者的生活质量。Brown’s [4] 等1979年首先报道采用髂内动脉插管栓塞止血治疗产后难以控制的大出血获得成功，既保住了产妇的生命，又保留了产妇的子宫。我院从1994年3月以来开展了此项研究，本组资料结果表明:介入治疗重度产后出血与手术治疗相比有无法比拟的优势;首先，只需局麻，且手术操作时间明显缩短(见表2)，另外具有立竿见影的止血效果，且保留了子宫及其功能。
, 百拇医药
产后出血介入治疗的适应证极为广泛，根据我们的经验，对于保守治疗无效的各种类型的产后出血病例采用介入治疗均可取得理想的效果。据本文抢救27例危重病人，其中11例出现失血性休克，8例经临床及实验室诊断为产后DIC，1例出现严重的多脏器损伤，在积极输血、补充血容量及抗休克的同时，立即行髂内动脉插管造影，找出出血血管后迅速用明胶海绵栓塞止血，只有止住出血，其他的治疗才能奏效。另1例早期DIC病人，插管造影未找到子宫动脉，改行子宫切除术，术中发现子宫左侧壁有6cm长破口，左侧阔韧带内有>500ml积血和凝血块，左输卵管积血;术中术后继续抗休克、抗DIC治疗，2周后痊愈出院。插管未找到子宫动脉的原因，可能与血管解剖变异、左侧阔韧带内的大血肿的干扰、手术者的经验不足等有关，有待进一步研究。
3.2 宫颈妊娠的介入治疗 宫颈妊娠属异位妊娠，发病率约占妊娠总数的1/2500～1/18000，占异位妊娠的1/100～1/50 [5] ，宫颈妊娠若不及时诊断，延误至8～10周，可发生阴道大出血，或误诊为一般先兆或难免流产而行刮宫术时，可引起致命性大出血，有时迫不得已而行子宫切除。近10多年来，由于B超诊断、血β-HCG的定量测定、异位妊娠的药物治疗以及动脉栓塞止血等先进技术，使宫颈妊娠的诊治有了极大改观 [6] 。本组宫颈妊娠4例，均经B超诊断宫颈妊娠，其中1例清宫术后大流血，纱条填塞难以控制出血，急诊作双侧髂内动脉栓塞止血，同时经导管动脉灌注MTX75mg，术后再静滴56mg杀灭残余孕卵，2周后痊愈出院。另1例先作子宫动脉栓塞后再作孕卵刮除术，术中、术后均无大出血，栓塞效果明显。第3例采用子宫动脉栓塞术加药流，药物杀胚治疗，血HCG下降缓慢，栓塞后第16天再次大出血，行第2次子宫动脉栓塞，同时导管内灌注MTX50mg，术后再给MTX20mg宫颈注射杀胚治疗，10天后B超提示宫颈管内胚胎组织机化，HCG降至正常，痊愈出院。第4例宫颈妊娠73天，入院前阴道不规则流血2周，在外院治疗，因大出血转我院，作宫内填塞止血后急诊行双侧子宫动脉栓塞止血，术中经导管推注MTX60mg，术后静滴MTX50mg/d，共用3天，栓塞后出血停止，但孕卵仍在增大，有穿破宫颈肌层倾向，血HCG升高达380mol/L，临床考虑有恶性葡萄胎或绒毛膜癌之可能，而做子宫切除术。从以上经验看出，对于宫颈妊娠并出血的病人，应尽早作双侧子宫动脉栓塞术，在栓塞的基础上再行孕卵刮除术，既可有效预防大出血的发生，又可缩短住院时间，减轻患者经济负担，还可免除药物流产、药物杀胚的毒副作用，还能保留子宫，是比较理想的治疗方法。
, 百拇医药
3.3 子宫动脉的正常解剖及栓塞技巧 正常子宫动脉起自髂内动脉的前干，沿盆侧壁向前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧2cm处，横越输尿管盆部的前方，沿子宫颈侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫壁，主干行至子宫角处向即分输卵管支及卵巢支，卵巢支在阔韧带内与卵巢动脉相吻合，由于有这种吻合存在，所以做子宫动脉栓塞时不会造成卵巢缺血性坏死或早衰。子宫动脉在近子宫颈处下发出阴道支、供养阴道，严重的产伤可造成子宫动脉或阴道支血管破裂而发生大出血。造影时应在动态下观察出血血管，若为某支血管断裂出血，可作超选择靶动脉插管后用明胶海绵条直接栓塞破口;若为弥漫性出血者，应作左右髂内动脉脏支栓塞，栓塞后应作造影复查，确定无出血后拔管;若遇DIC继发性纤溶者，最好暂时保留导管，以便必要时作重复栓塞。据我们的经验，即使两侧髂内动脉脏支都用明胶海绵碎片广泛栓塞，也不会造成盆腔脏器缺血坏死，本组无明显副反应及并发症发生。我们认为，当产后出血量达到1000ml，晚期产后出血一次出血达500ml，经保守治疗无效且有继续出血趋势，排除胎盘残留时应考虑介入治疗止血。
, 百拇医药
参考文献
1 周致隆.高危妊娠的监护与处理，上海:上海科技教育出版社，1999，260.
2 高岳生，陈全娘，吴自涛.妇产科学，上海:上海科学技术出版社，1990，155.
3 Hansch E，Chitkara U，Mc Alpine J，et al.Pelvic arterial embolization forcontrol of Obstetric hemorrhage:a five-year experience.Am J Obstet Gynecol，1999，18(6pt1):1454.
4 Brown BJ，Heaston DK，Poulso AM，et al.Uncontrollable postpartum，bleeding:a new approach to hemostasis through angiographica rtetial emˉbolixation obstet.Gynecol，1979，54:361-365.
5 姚玉兰，邵敬於.宫颈妊娠的诊治.实用妇产科杂志，1996，12:173-174.
6 王含必.宫颈妊娠的诊断与治疗.中华妇产科杂志，1979，34:315.
(编辑 浮萍), 百拇医药(林克萍)
关键词 重度产后出血 DIC 介入栓塞止血 子宫切除术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0685-03
Management of intractable post-partum hemorrhage using
intervenient arterial embolization
, 百拇医药
Lin Keping，Lu Qiong，Xi Jiayuan
Department of Obstetric，The First People’s Hospital of Yunnan Province，650032.
【Abstract】 Objective To investigate the value of intervenient arterial embolization used in the management of intractable post-partum hemorrhage.MethodsFrom January1980to June2002，among those cases who are failed to control post-partum hemorrhage by conservative treatment，30patients accepted supravaginal or complete hysterectomy，and the other27were managed by intervenient treatment.Results The operative time needed was sigˉnificantly shorter in the intervenient treatment group than in the surgical management group(51.4±2.6min vs.115.8±6.9min，P<0.0001).In the former group，there was one patient whose hemorrhage was failed to control by arterial embolization because of heterotopic artery，the successful rate of catheterization was96.3%.Conclusion With the characteristic of fast hemostasis，definite curative effect，less operative time，less complications，and reservation of uterus，intervenient arterial embolization was proved to be an effective method for intractable postpartum hemorrhage.
, 百拇医药
Key words intractable post-partum hemorrhage DIC intervenient arterial embolization hysterectomy
因各种原因引起重度产后出血患者，当保守治疗无效而危及产妇生命时，传统上以切除子宫为最终止血措施。随着介入栓塞止血治疗在妇产科疾病中的应用，尤其成功地被应用于重度产后出血患者的抢救后，此种情况得到有效的控制。我们积累了一些病例，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 自1980年1月～2002年6月，因各种原因产后出血保守治疗无效行全子宫或次全子宫除术者30例;行介入栓塞止血治疗27例。前者相对集中在1980～1994年之间为手术组，后者集中在1994年以后为介入组。两组资料见表1，表2。
1.2 方法 (1)手术组:按常规术式行子宫切除术或次全子宫切除术。(2)介入组:患者置于介入治疗床上，设备为SIEMENS angioton CMP。在局麻下，于一侧腹股沟韧带中点股动脉搏动最强点穿刺，以Seldinger氏法超选择左右髂内 动脉插管DSA(digital subtraction angigraphy数字减影血管造影术)检查，若髂内动脉造影未发现子宫动脉者作腹主动脉造影寻找异位的子宫动脉。利用DSA影像，显示盆脏血管，明确出血部位及出血侧子宫动脉，迅速将导管插入出血侧髂内动脉脏支行髂内动脉栓塞术(internal iliac artery emˉbolization，IIAE)或子宫动脉行子宫动脉栓塞术(uterine arteriˉal embolization，UAE)用明胶海绵碎片(1mm×1mm)栓塞出血小动脉;若造影时仅为某一支血管断裂出血者，作超选择靶血管插管用明胶海绵条(2mm×2mm×10mm)2～3条即可。对宫颈妊娠者，行UAE前先推注甲氨蝶呤(MTX)75mg杀胚治疗。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 按统一设计表格进行病例统计，采用t检验。
2 结果
2.1 两组相关资料比较 见表1，表2。
表1 两组出血原因分析表 (略)
表2 两组基本资料分析表 (略)
2.2 效果和预后 本组27例，超选择插管成功率96.3%。26例作了双侧髂内动脉插管，其中14例作了进一步超选择子宫动脉插管，发现1例子宫动脉异位开口于腹主动脉第2腰椎水平左侧壁，左右共干;1例未找到子宫动脉，腹主动脉造影也未发现异位的子宫动脉，拔管后行子宫切除术。介入组栓塞成功后阴道流血停止，术后1～8天仍有少许血水样物流出，子宫按期复旧，随访最长3年，最短4个月，均有正常月经来潮。手术组止血均成功。
, 百拇医药
2.3 介入治疗的并发症 疼痛是最常见的并发症，见于所有病例，包括子宫部位和臀部的疼痛，轻重不等。3例术后出现恶心，2例低热(37.4～38℃)，经对症处理后2～3天疼痛症状明显减轻，1周内症状消失，无1例严重并发症。
3 讨论
3.1 急诊介入抢救产后大出血的意义 根据产妇分娩后发生出血的时间，以产后24h为界，分产后出血和晚期产后出血;无论是哪一种类型，若出血量达到或超过1000ml或合并休克即可诊断为重度产后出血 [1] 。产后出血是产科的严重并发症，发生率约为10% [2] ，其来势凶猛的大出血可继发失血性休克，甚至并发DIC，是造成产妇死亡的主要原因。传统上为挽救生命最终需行双侧髂内动脉结扎术或次全子宫切除术甚至全子宫切除术。前者手术难度较大、技术要求高、风险大，且有效率只有42% [3] ;后者虽可达到止血的目的，但以器官的丧失为代价，并由此引起一系列生理、心理上的变化，影响患者的生活质量。Brown’s [4] 等1979年首先报道采用髂内动脉插管栓塞止血治疗产后难以控制的大出血获得成功，既保住了产妇的生命，又保留了产妇的子宫。我院从1994年3月以来开展了此项研究，本组资料结果表明:介入治疗重度产后出血与手术治疗相比有无法比拟的优势;首先，只需局麻，且手术操作时间明显缩短(见表2)，另外具有立竿见影的止血效果，且保留了子宫及其功能。
, 百拇医药
产后出血介入治疗的适应证极为广泛，根据我们的经验，对于保守治疗无效的各种类型的产后出血病例采用介入治疗均可取得理想的效果。据本文抢救27例危重病人，其中11例出现失血性休克，8例经临床及实验室诊断为产后DIC，1例出现严重的多脏器损伤，在积极输血、补充血容量及抗休克的同时，立即行髂内动脉插管造影，找出出血血管后迅速用明胶海绵栓塞止血，只有止住出血，其他的治疗才能奏效。另1例早期DIC病人，插管造影未找到子宫动脉，改行子宫切除术，术中发现子宫左侧壁有6cm长破口，左侧阔韧带内有>500ml积血和凝血块，左输卵管积血;术中术后继续抗休克、抗DIC治疗，2周后痊愈出院。插管未找到子宫动脉的原因，可能与血管解剖变异、左侧阔韧带内的大血肿的干扰、手术者的经验不足等有关，有待进一步研究。
3.2 宫颈妊娠的介入治疗 宫颈妊娠属异位妊娠，发病率约占妊娠总数的1/2500～1/18000，占异位妊娠的1/100～1/50 [5] ，宫颈妊娠若不及时诊断，延误至8～10周，可发生阴道大出血，或误诊为一般先兆或难免流产而行刮宫术时，可引起致命性大出血，有时迫不得已而行子宫切除。近10多年来，由于B超诊断、血β-HCG的定量测定、异位妊娠的药物治疗以及动脉栓塞止血等先进技术，使宫颈妊娠的诊治有了极大改观 [6] 。本组宫颈妊娠4例，均经B超诊断宫颈妊娠，其中1例清宫术后大流血，纱条填塞难以控制出血，急诊作双侧髂内动脉栓塞止血，同时经导管动脉灌注MTX75mg，术后再静滴56mg杀灭残余孕卵，2周后痊愈出院。另1例先作子宫动脉栓塞后再作孕卵刮除术，术中、术后均无大出血，栓塞效果明显。第3例采用子宫动脉栓塞术加药流，药物杀胚治疗，血HCG下降缓慢，栓塞后第16天再次大出血，行第2次子宫动脉栓塞，同时导管内灌注MTX50mg，术后再给MTX20mg宫颈注射杀胚治疗，10天后B超提示宫颈管内胚胎组织机化，HCG降至正常，痊愈出院。第4例宫颈妊娠73天，入院前阴道不规则流血2周，在外院治疗，因大出血转我院，作宫内填塞止血后急诊行双侧子宫动脉栓塞止血，术中经导管推注MTX60mg，术后静滴MTX50mg/d，共用3天，栓塞后出血停止，但孕卵仍在增大，有穿破宫颈肌层倾向，血HCG升高达380mol/L，临床考虑有恶性葡萄胎或绒毛膜癌之可能，而做子宫切除术。从以上经验看出，对于宫颈妊娠并出血的病人，应尽早作双侧子宫动脉栓塞术，在栓塞的基础上再行孕卵刮除术，既可有效预防大出血的发生，又可缩短住院时间，减轻患者经济负担，还可免除药物流产、药物杀胚的毒副作用，还能保留子宫，是比较理想的治疗方法。
, 百拇医药
3.3 子宫动脉的正常解剖及栓塞技巧 正常子宫动脉起自髂内动脉的前干，沿盆侧壁向前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧2cm处，横越输尿管盆部的前方，沿子宫颈侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫壁，主干行至子宫角处向即分输卵管支及卵巢支，卵巢支在阔韧带内与卵巢动脉相吻合，由于有这种吻合存在，所以做子宫动脉栓塞时不会造成卵巢缺血性坏死或早衰。子宫动脉在近子宫颈处下发出阴道支、供养阴道，严重的产伤可造成子宫动脉或阴道支血管破裂而发生大出血。造影时应在动态下观察出血血管，若为某支血管断裂出血，可作超选择靶动脉插管后用明胶海绵条直接栓塞破口;若为弥漫性出血者，应作左右髂内动脉脏支栓塞，栓塞后应作造影复查，确定无出血后拔管;若遇DIC继发性纤溶者，最好暂时保留导管，以便必要时作重复栓塞。据我们的经验，即使两侧髂内动脉脏支都用明胶海绵碎片广泛栓塞，也不会造成盆腔脏器缺血坏死，本组无明显副反应及并发症发生。我们认为，当产后出血量达到1000ml，晚期产后出血一次出血达500ml，经保守治疗无效且有继续出血趋势，排除胎盘残留时应考虑介入治疗止血。
, 百拇医药
参考文献
1 周致隆.高危妊娠的监护与处理，上海:上海科技教育出版社，1999，260.
2 高岳生，陈全娘，吴自涛.妇产科学，上海:上海科学技术出版社，1990，155.
3 Hansch E，Chitkara U，Mc Alpine J，et al.Pelvic arterial embolization forcontrol of Obstetric hemorrhage:a five-year experience.Am J Obstet Gynecol，1999，18(6pt1):1454.
4 Brown BJ，Heaston DK，Poulso AM，et al.Uncontrollable postpartum，bleeding:a new approach to hemostasis through angiographica rtetial emˉbolixation obstet.Gynecol，1979，54:361-365.
5 姚玉兰，邵敬於.宫颈妊娠的诊治.实用妇产科杂志，1996，12:173-174.
6 王含必.宫颈妊娠的诊断与治疗.中华妇产科杂志，1979，34:315.
(编辑 浮萍), 百拇医药(林克萍)