MRI对早期股骨头缺血性坏死的诊断意义
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0260-02
股骨头缺血性骨坏死有较高的发生率，其治疗结果的好坏取决于对该病的早期诊断，尤其是在X线发现之前，如果采取迅速有效的措施可以防止股骨头塌陷，以保存较好的关节功能。国内外学者都在努力寻找一种敏感的非侵袭性的早期诊断方法，我国自1984年引进MRI以来，随着临床上的应用，已引起了人们的广泛注意。MRI作为一种理想的提供股骨头缺血性坏死早期诊断的方法已越来越被人们所接受，我们通过大量的文献复习，结合临床资料，现分析如下。
1 临床资料
我院自1994年2月以来共收治股骨头缺血性坏死病83例，累计112个髋关节，按Ficat的X线分型I～II期属早期股骨头缺血性坏死的51例，57髋，其中为X线前期的病人8例，8髋，均行MRI检查，本文重点讨论X线前期的8例髋关节。
, 百拇医药
8例病人中，均为男性，年龄30～45岁，其中有长期饮酒史5例，应用激素史3例，其中2例病人右侧股骨头坏死已诊断明确，在行MRI检查时发现对侧无症状髋已有股骨头早期坏死表现，其他6例病人均有不同程度的股前区或膝关节疼痛，髋关节检查内旋均受限，8例病人均行X线平片检查未发现病变。
2 方法
我们采用日本东芝产MRI-50A0.5T超导型磁共振成像机，SE序列:TI:TR500/TE25，T2:TR2000/TE80IR序列，TR/TI/TE=2000/100/400，无间隔扫描，层厚3～5mm。
3 结果
本文MRI阳性为:(1)均匀一致或非均匀一致的低信号区。(2)束带状密度减低信号区，这些信号区位于股骨头内或延伸至股骨颈区。本组经清晰X线摄影检查无异常改变的8个髋关节MRI均为阳性，阳性率为100%，敏感率为100%。
, 百拇医药
4 典型病例
例1:患者，男，41岁，以右膝部疼痛，跛行1年为主诉住院，既往有长期饮酒史，入院查体:左髋关节活动度正常，右髋关节活动受限，内旋5°、外旋20°、屈110°、伸0°，X线平片:右侧股骨头塌陷，密度不均，关节间隙变窄，左侧股骨头无异常。行MRI检查，采用AX T1W1T2W1IR序列，CoT1W右侧股骨头轻度变扁，T1W呈明显低信号，T2W及抑脂序列扫描呈现高、低混杂信号改变，左侧股骨头形态尚可，但T1W也可见斑点、斑块样改变，T1W低信号T2W高信号影像，右侧关节腔有少量液体信号。本病例同时行双髋关节CT扫描未发现异常。
5 讨论
股骨头缺血性坏死早期诊断因直接影响到患者的预后，关于早期诊断的方法历来为人们所重视。临床上最常见的方法为X线平片检查，早期X线平片表现为阴性或有局限性骨小梁模糊，股骨头囊性变，周围有硬化或骨密度增高，股骨头无变形，无新月征。骨坏死本身无特殊的放射学征象，只有当周围活动组织对坏死组织进行修复，引起骨坏死区与周围的矿物质含量有较大变化时，在X线片上方能显示病变，此时诊断的股骨头缺血坏死症相当于X线分期的Ⅱ期，为临床进展期，而不是临床早期。
, http://www.100md.com
近年来有关资料表明核素显像可早期发现缺血性骨坏死，尤其对非外伤性病例更为重要，核素显像主要反映股骨头血流和骨代谢，故在早期就能发现病变。Gregg等报道在骨坏死3周后即呈阳性，Alavi等报道比X线检查平均早3～5个月发现病变，但对双侧皆受累的病例因为不能相互对照比较而造成假阳性结果，Hungerford就曾报道过其观察组病例假阳性结果为14/27，同时放射性骨扫描仪可在正常情况下出现阳性。由此可见核素扫描显像在诊断早期股骨头坏死方面仍有一定的局限性。
CT扫描虽可以早期发现病例，但也缺乏特异性，1982年Dilhman在对50个正常人进行髋部CT扫描得出的结论是股骨头各层面均可看到增厚的骨小梁排列成星芒状，称之为星芒征(asterish)，并认为:星芒征成簇和融合是股骨头缺血性坏死的早期CT征象，但此时已出现了骨密度改变或软骨下塌陷，相当于分期Ⅰ期。 自从MRI问世以来，国内外学者经过大量资料的研究证明，它对股骨头缺血性骨坏死有较高的敏感性，一般在80%～100%，能比较准确地反映骨坏死早期的组织学改变，甚至能反映骨坏死之前只有骨髓的组织学改变。从股骨头缺血性骨坏死的病理可以得出以下结论:骨髓缺血时最易受到损伤的是造血细胞，这些细胞在48h内有坏死表现，脂肪细胞对缺血的抵抗力最大，缺血发生后可以存活2～5天，集体损伤的反应发生在血管消失区附近的活组织内，其特点为炎症和充血，坏死组织和正常组织出现反应性界面，特点为血流增加，炎症、肉芽组织和成纤维细胞组织，界面内骨小梁破坏，刺激临近松质骨内成骨细胞活动增强。如果骨吸收使关节面支持结构消失，软骨下骨小梁将发生微小骨折，使关节面塌陷，进而引起关节退行性变。MRI由于对不同组织有高分辨力，特别是对骨髓病变的敏感性高，故当骨髓的组织学发生变化时即可作出诊断，有关资料证实:当股骨头血供受损后，骨髓和脂肪发生变性，随后死亡，这些变化发生后数小时或数天，MRI即可见股骨头部位信号减弱或消失。
, 百拇医药
综合国内外文献，股骨头缺血性骨坏死磁共振影像主要表现:在T1加权相上显示脂肪髓内出现信号减低区，这是因为脂肪髓被细胞碎片、肉芽组织和纤维组织取代，受累骨髓的形态多变，常见的有四种:(1)均匀型:与关节面下方呈现均匀一致的低信号区，边界清楚。(2)不均匀型:成较大不规则且不均匀的低信号区，可自关节面下方延伸至股骨颈。(3)带状型:呈带状低信号区，横越股骨颈之上部或下部。(4)环状型:环状低信号强度环绕相对正常的骨髓周围，在T2加权相时信号是多变的，可以仍为低信号区或出现高信号区。
股骨头缺血性坏死早期损害部位由于反应性硬化缘呈现低信号区，而坏死区内脂肪的高信号仍可保存，由于硬化缘内侧的肉芽组织充血，其水分增加，故在T2加权像上信号可呈带状升高，形成所谓“双线症”，许多作者认为这是股骨头缺血性骨坏死的特异性MRI表现之一。本组1例患者无症状髋MRI影像即出现所谓的“双线症”，同上述观点相符。
综上所述，我们体会是股骨头缺血坏死只能到晚期或进展期方能经X线查出，放射性核素虽能较早地发现骨坏死，但其特征性表现有限，解剖分辨力不良，CT可以早期发现病变但也缺乏特征性，X线和核素扫描均有假阳性结果，而MRI无假阳性。因此MRI作为股骨头缺血性骨坏死的早期诊断方法值得推广及应用，但目前因为价格昂贵，病人做得比较少，临床开展的研究受到一定的局限，还有待于进一步探讨。
作者单位:110016辽宁省人民医院骨科
(收稿日期:2004-01-02)
(编辑松 石), 百拇医药(廖承杰)
股骨头缺血性骨坏死有较高的发生率，其治疗结果的好坏取决于对该病的早期诊断，尤其是在X线发现之前，如果采取迅速有效的措施可以防止股骨头塌陷，以保存较好的关节功能。国内外学者都在努力寻找一种敏感的非侵袭性的早期诊断方法，我国自1984年引进MRI以来，随着临床上的应用，已引起了人们的广泛注意。MRI作为一种理想的提供股骨头缺血性坏死早期诊断的方法已越来越被人们所接受，我们通过大量的文献复习，结合临床资料，现分析如下。
1 临床资料
我院自1994年2月以来共收治股骨头缺血性坏死病83例，累计112个髋关节，按Ficat的X线分型I～II期属早期股骨头缺血性坏死的51例，57髋，其中为X线前期的病人8例，8髋，均行MRI检查，本文重点讨论X线前期的8例髋关节。
, 百拇医药
8例病人中，均为男性，年龄30～45岁，其中有长期饮酒史5例，应用激素史3例，其中2例病人右侧股骨头坏死已诊断明确，在行MRI检查时发现对侧无症状髋已有股骨头早期坏死表现，其他6例病人均有不同程度的股前区或膝关节疼痛，髋关节检查内旋均受限，8例病人均行X线平片检查未发现病变。
2 方法
我们采用日本东芝产MRI-50A0.5T超导型磁共振成像机，SE序列:TI:TR500/TE25，T2:TR2000/TE80IR序列，TR/TI/TE=2000/100/400，无间隔扫描，层厚3～5mm。
3 结果
本文MRI阳性为:(1)均匀一致或非均匀一致的低信号区。(2)束带状密度减低信号区，这些信号区位于股骨头内或延伸至股骨颈区。本组经清晰X线摄影检查无异常改变的8个髋关节MRI均为阳性，阳性率为100%，敏感率为100%。
, 百拇医药
4 典型病例
例1:患者，男，41岁，以右膝部疼痛，跛行1年为主诉住院，既往有长期饮酒史，入院查体:左髋关节活动度正常，右髋关节活动受限，内旋5°、外旋20°、屈110°、伸0°，X线平片:右侧股骨头塌陷，密度不均，关节间隙变窄，左侧股骨头无异常。行MRI检查，采用AX T1W1T2W1IR序列，CoT1W右侧股骨头轻度变扁，T1W呈明显低信号，T2W及抑脂序列扫描呈现高、低混杂信号改变，左侧股骨头形态尚可，但T1W也可见斑点、斑块样改变，T1W低信号T2W高信号影像，右侧关节腔有少量液体信号。本病例同时行双髋关节CT扫描未发现异常。
5 讨论
股骨头缺血性坏死早期诊断因直接影响到患者的预后，关于早期诊断的方法历来为人们所重视。临床上最常见的方法为X线平片检查，早期X线平片表现为阴性或有局限性骨小梁模糊，股骨头囊性变，周围有硬化或骨密度增高，股骨头无变形，无新月征。骨坏死本身无特殊的放射学征象，只有当周围活动组织对坏死组织进行修复，引起骨坏死区与周围的矿物质含量有较大变化时，在X线片上方能显示病变，此时诊断的股骨头缺血坏死症相当于X线分期的Ⅱ期，为临床进展期，而不是临床早期。
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近年来有关资料表明核素显像可早期发现缺血性骨坏死，尤其对非外伤性病例更为重要，核素显像主要反映股骨头血流和骨代谢，故在早期就能发现病变。Gregg等报道在骨坏死3周后即呈阳性，Alavi等报道比X线检查平均早3～5个月发现病变，但对双侧皆受累的病例因为不能相互对照比较而造成假阳性结果，Hungerford就曾报道过其观察组病例假阳性结果为14/27，同时放射性骨扫描仪可在正常情况下出现阳性。由此可见核素扫描显像在诊断早期股骨头坏死方面仍有一定的局限性。
CT扫描虽可以早期发现病例，但也缺乏特异性，1982年Dilhman在对50个正常人进行髋部CT扫描得出的结论是股骨头各层面均可看到增厚的骨小梁排列成星芒状，称之为星芒征(asterish)，并认为:星芒征成簇和融合是股骨头缺血性坏死的早期CT征象，但此时已出现了骨密度改变或软骨下塌陷，相当于分期Ⅰ期。 自从MRI问世以来，国内外学者经过大量资料的研究证明，它对股骨头缺血性骨坏死有较高的敏感性，一般在80%～100%，能比较准确地反映骨坏死早期的组织学改变，甚至能反映骨坏死之前只有骨髓的组织学改变。从股骨头缺血性骨坏死的病理可以得出以下结论:骨髓缺血时最易受到损伤的是造血细胞，这些细胞在48h内有坏死表现，脂肪细胞对缺血的抵抗力最大，缺血发生后可以存活2～5天，集体损伤的反应发生在血管消失区附近的活组织内，其特点为炎症和充血，坏死组织和正常组织出现反应性界面，特点为血流增加，炎症、肉芽组织和成纤维细胞组织，界面内骨小梁破坏，刺激临近松质骨内成骨细胞活动增强。如果骨吸收使关节面支持结构消失，软骨下骨小梁将发生微小骨折，使关节面塌陷，进而引起关节退行性变。MRI由于对不同组织有高分辨力，特别是对骨髓病变的敏感性高，故当骨髓的组织学发生变化时即可作出诊断，有关资料证实:当股骨头血供受损后，骨髓和脂肪发生变性，随后死亡，这些变化发生后数小时或数天，MRI即可见股骨头部位信号减弱或消失。
, 百拇医药
综合国内外文献，股骨头缺血性骨坏死磁共振影像主要表现:在T1加权相上显示脂肪髓内出现信号减低区，这是因为脂肪髓被细胞碎片、肉芽组织和纤维组织取代，受累骨髓的形态多变，常见的有四种:(1)均匀型:与关节面下方呈现均匀一致的低信号区，边界清楚。(2)不均匀型:成较大不规则且不均匀的低信号区，可自关节面下方延伸至股骨颈。(3)带状型:呈带状低信号区，横越股骨颈之上部或下部。(4)环状型:环状低信号强度环绕相对正常的骨髓周围，在T2加权相时信号是多变的，可以仍为低信号区或出现高信号区。
股骨头缺血性坏死早期损害部位由于反应性硬化缘呈现低信号区，而坏死区内脂肪的高信号仍可保存，由于硬化缘内侧的肉芽组织充血，其水分增加，故在T2加权像上信号可呈带状升高，形成所谓“双线症”，许多作者认为这是股骨头缺血性骨坏死的特异性MRI表现之一。本组1例患者无症状髋MRI影像即出现所谓的“双线症”，同上述观点相符。
综上所述，我们体会是股骨头缺血坏死只能到晚期或进展期方能经X线查出，放射性核素虽能较早地发现骨坏死，但其特征性表现有限，解剖分辨力不良，CT可以早期发现病变但也缺乏特征性，X线和核素扫描均有假阳性结果，而MRI无假阳性。因此MRI作为股骨头缺血性骨坏死的早期诊断方法值得推广及应用，但目前因为价格昂贵，病人做得比较少，临床开展的研究受到一定的局限，还有待于进一步探讨。
作者单位:110016辽宁省人民医院骨科
(收稿日期:2004-01-02)
(编辑松 石), 百拇医药(廖承杰)