经胆囊管腹腔镜治疗胆总管结石的临床研究
【摘要】 目的 通过比较分析腹腔镜下经胆囊管和经胆总管切开T管引流两种方法治疗胆囊结石继发胆总管结石的疗效，来评价经内镜治疗的临床价值。方法 自2001年3月～2003年3月对28例病人按胆道探查途径不同分为经胆囊管组(n=8)和胆总管切开组(n=20)。观察二组病例的术后肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用及手术并发症发生情况，术后对所有患者进行全程跟踪随访。结果 胆总管切开组明显长于或高于经胆囊管组(P<0.05)。手术并发症胆囊管组1例(12.5%);胆总管切开组5例(25.0%)，需再次手术治疗的严重并发症2例(10.0%);手术并发症发生率胆总管切开组明显高于经胆囊管组(P<0.05)。二组患者随访均无胆管狭窄、急性胆管炎及急性胰腺炎的发生和结石复发。结论 经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术的胆囊结石继发胆总管结石病人的疗效优于胆管切开T管引流途径的腹腔镜胆道探查术，值得进一步推广应用。
关键词 腹腔镜胆道探查术 胆总管结石
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0111-03
, 百拇医药
A clinical study on laparoscopic transcystic bile duct
exploration for treating the common bile duct stones
Huang Zhongrong，Zhang Leida，Pu Dezhen，et al.
Dept.of Biliary and Liver Surgery of Chong Qing2nd People’s Hospital，ChongQing402160.
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of laparoscopic transcystic bile duct exploration to treat the common bile duct stones.Methods From march2001to march2003，28patients with cholecystolithiasis and secˉondary common bile duct stones were treated with laparoscopic choledochotomy.The patients were divided into two groups:transcystic group(n=8)and choledochotomy group(n=20).Theirall data were recorded and studied prospectively，and patients were followed upafter discharge.Results Compared with choledochotomy group，transcysˉtic grouphad less the total quantity of postoperative transfusion and hospital costs，shorter postoperative hospital stay.The incidence of postoperative complications in transcystic group was12.5%(1/8)The incidence of postoperative complications in choledochotomy group was25.0%(5/20)，and four of them were biliary complications.The inciˉdence of severe complications that neened reoperations was10.0%(2/20)There was no mortality in two groups.Conˉclusion The transcystic method in laparoscopic choledochotomy can avoid the deficiency of choledochotomy，and itis feasible and safe and lower complications in treating the common bile duct stones，so we advocate it in appropriate cases.
, 百拇医药
Key words laparoscopic choledochotomy common bile duct stone
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆道探查术正逐步成为治疗胆总管结石的首选方法，腹腔镜胆道探查术主要通过经胆囊管和胆总管切开两种途径施行 [1～3] 。自2001年3月～2003年3月，我们对采用腹腔镜治疗的28例胆囊结石继发胆总管结石患者，分别经胆囊管或胆总管切开途径插入胆道镜探查取石，通过比较分析两种方法的疗效，以探讨经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例来源 2001年3月～2003年3月，我们对28例胆囊结石继发胆总管结石患者实施了腹腔镜胆囊切除和胆道探查术，其中经胆囊管胆道探查8例，经胆管切开胆道探查T管引流20例。
1.2 病例分组 对28例病人按胆道探查途径不同分为经胆囊管组(n=8)和胆总管切开组(n=20)。全部病例经B超和术中胆道造影或加内窥镜逆行胆管造影(ERC)确诊。二组病例的年龄、性别、术前胆红素水平、胆总管内径、胆总管结石数量及最大结石直径均无明显差异(见表1)。
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表1 两组病人临床一般资料比较
1.3 器械和手术方法 仪器采用日本Olympus电视腹腔镜系列、T20型纤维胆道镜系列、液电碎石仪系列和德国Storz电视腹腔镜系列。病人全麻。常规“四洞”法切除胆囊。用扩张器扩张胆囊管残端后插入胆道镜(经胆囊管组)进行胆道探查，用取石网篮取尽结石，对难以经胆囊管残端取出的大结石或难以松动的胆管下端开口嵌顿结石，用液电碎石仪碎石后取出，探查及取石完毕后用生物夹夹闭胆囊管残端。因胆囊管太细经扩张后仍无法插入胆道镜的或有结石位于胆囊管开口以上的肝总管内的，在靠近胆总管上端处纵向剪开胆总管前壁0.5～1.6cm，插入纤维胆道镜，探查及取石完毕后置入T管，用0/4可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管长臂自右上腹穿刺孔引出。所有病人冲洗腹腔吸尽积液后置腹腔引流管一根于温氏孔，经肝下自右腋前穿刺孔引出。
1.4 资料分析和数据统计 所有患者均接受全程跟踪随访，其住院和随访资料被完整记录，并进行比较分析，组间数据比较采用t检验，百分率比较采用χ 2检验，以P<0.05认为差异有显著性。
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2 结果
2.1 临床资料观测结果 二组患者手术均顺利完成，各有1例胆管下端开口嵌顿结石经液电碎石仪碎石后取出，经胆囊管组另有2例大结石用液电碎石仪击碎后经胆囊管残端取出。腹腔引流管一般于术后2～3天拔除。T管一般于术后7～10天开始夹管，平均胆汁丢失量为(3570±631)ml(2079～5830ml)，术后30～37天经造影证实无胆石残留后拔除T管。胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于经胆囊管组(P<0.05)，二组病人临床资料观测结果见表2。
表2 两组病人临床资料观测结果比较
2.2 手术并发症 全部患者围手术期无死亡。经胆囊管组术后5天复查B超发现胆管内残留结石1例，经内镜括约肌切开术(EST)取出残留结石。胆总管切开组术后出现短暂的少量胆漏1例;1例患者因T管短臂折叠致胆汁引流不畅，术后3天出现胆漏和黄疸加重，经腹腔镜再次放置T管引流后治愈;另1例患者术后4天出现肝下积液感染，经B超引导穿刺抽液后治愈;出现胆管内残留结石1例，术后45天经T管窦道用胆道镜取出结石;1例患者于术后32天拔除T管后出现急性胆汁性腹膜炎，经开腹腹腔引流后治愈。两组患者手术并发症比较见表3。
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表3 两组病人手术并发症比较 例
2.3 随访结果 全部患者术后均获得全程随访。随访时 间7～31个月，平均(17±6.7)个月。所有病人随访期间未出现黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎，复查B超未见胆管结石和狭窄。胆总管切开组1例患者术后13个月因脑卒中死亡。
3 讨论
微创外科技术的发展为临床治疗胆囊结石继发胆总管结石病人提供了多种选择途径，主要的微创方法有:(1)腹腔镜胆囊切除术(LC)+术前或术中或术后EST取石;(2)腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术(LBDE)。EST可能带来急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、十二指肠穿孔等严重并发症，Oddi括约肌的破坏也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的可能，另外LC+术前或术后EST取石这种二期处理的方法与腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术比较也增加了病人的痛苦和住院时间，加重了病人的经济负担。腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，目前被认为是治疗胆囊结石继发胆总管结石病的最佳方法，对合适的病人应成为首选的治疗措施 [1～4] 。
, 百拇医药
目前行腹腔镜胆道探查术有两种入路:一是经胆囊管胆总管探查;二是直接切开胆总管行胆总管探查 [4] 。我们比较分析了经胆囊管、胆总管切开T管引流二种腹腔镜胆道探查方法治疗胆囊结石继发胆总管结石病人的临床资料和疗效，结果显示:胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于经胆囊管组;经胆囊管组出现手术并发症1例(12.5%)，胆总管切开组出现手术并发症5例(25.0%)，其中胆道并发症4例(20.0%)，需要再次微创处理的并发症2例(10.0%)，需再次手术治疗的严重并发症2例(10.0%)，经胆囊管组手术并发症发生率明显低于胆总管切开组(P<0.05);二组患者随访均无胆管狭窄、急性胆管炎及急性胰腺炎的发生和结石复发。本研究结果表明，经胆囊管腹腔镜胆道探查手术操作简便，无需腹腔镜下困难的的缝合技术，术后恢复快，手术并发症少，但经胆囊管腹腔镜胆道探查有一定的适用范围，其要求结石位于胆囊管开口以下的胆总管内，而且探查能否成功受胆囊管内径粗细的限制，本组适合腹腔镜胆道探查的28例病人，仅有8例能经胆囊管插入胆道镜，成功率为28.6%。对于经胆囊管腹腔镜胆道探查失败或不适于经胆囊管腹腔镜胆道探查的，应直接切开胆总管探查取石，但胆总管切开T管引流可能影响病人术后的恢复，除导致胆汁大量丢失、延长病人术后恢复时间、增加病人痛苦外，尚可引起一系列的并发症 [5～7] 。
, 百拇医药
本研究结果表明，经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术充分体现了微创外科技术的优越性，其治疗适合的胆囊结石继发胆总管结石病人的疗效优于胆管切开途径的腹腔镜胆道探查术，值得进一步推广应用。
参考文献
1 Michel J，Navarro F，Montpeyroux F，et al.Treatment of common bile duct stones with laparoscopy.Retrospective multicenter study with612patients.Gastroenterol Clin Biol，2000，24(4):404-408.
2 Riciardi R，Islam S，Canete JJ，et al.Effectiveness and long-term reˉsults of laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc，2003，17(1):19-22.
, http://www.100md.com
3 Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.Br J Surg，2002，89:1495-1504.
4 Thompson MH，Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploˉration of the common bile duct.Br J Surg，2002，89:1608-1612.
5 Gillatt DA，May RE，Kenneday R，et al.Complications of T-tube drainage of the common bile duct.Ann R Coll Surg Engl，1985，67:370-371.
, 百拇医药
6 Williams JAR，Treacy PJ，Sidey P，et al.Primary duct closure vs.T-tube drainage following exploration of the common bile duct.Aust N Z J Surg，1994，64:823-826.
7 Martin IJ，Bailey IS，Rhodes M，et al.Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration:a methodologic evolution during300consecutive procedures.Ann Surg，1998，228:29-34.
作者单位:402160重庆市第二人民医院肝胆外科
400038重庆西南医院肝胆外科医院
(编辑海 涛), 百拇医药(黄中荣 张雷达 蒲德振 龙运全)
关键词 腹腔镜胆道探查术 胆总管结石
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0111-03
, 百拇医药
A clinical study on laparoscopic transcystic bile duct
exploration for treating the common bile duct stones
Huang Zhongrong，Zhang Leida，Pu Dezhen，et al.
Dept.of Biliary and Liver Surgery of Chong Qing2nd People’s Hospital，ChongQing402160.
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of laparoscopic transcystic bile duct exploration to treat the common bile duct stones.Methods From march2001to march2003，28patients with cholecystolithiasis and secˉondary common bile duct stones were treated with laparoscopic choledochotomy.The patients were divided into two groups:transcystic group(n=8)and choledochotomy group(n=20).Theirall data were recorded and studied prospectively，and patients were followed upafter discharge.Results Compared with choledochotomy group，transcysˉtic grouphad less the total quantity of postoperative transfusion and hospital costs，shorter postoperative hospital stay.The incidence of postoperative complications in transcystic group was12.5%(1/8)The incidence of postoperative complications in choledochotomy group was25.0%(5/20)，and four of them were biliary complications.The inciˉdence of severe complications that neened reoperations was10.0%(2/20)There was no mortality in two groups.Conˉclusion The transcystic method in laparoscopic choledochotomy can avoid the deficiency of choledochotomy，and itis feasible and safe and lower complications in treating the common bile duct stones，so we advocate it in appropriate cases.
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Key words laparoscopic choledochotomy common bile duct stone
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆道探查术正逐步成为治疗胆总管结石的首选方法，腹腔镜胆道探查术主要通过经胆囊管和胆总管切开两种途径施行 [1～3] 。自2001年3月～2003年3月，我们对采用腹腔镜治疗的28例胆囊结石继发胆总管结石患者，分别经胆囊管或胆总管切开途径插入胆道镜探查取石，通过比较分析两种方法的疗效，以探讨经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例来源 2001年3月～2003年3月，我们对28例胆囊结石继发胆总管结石患者实施了腹腔镜胆囊切除和胆道探查术，其中经胆囊管胆道探查8例，经胆管切开胆道探查T管引流20例。
1.2 病例分组 对28例病人按胆道探查途径不同分为经胆囊管组(n=8)和胆总管切开组(n=20)。全部病例经B超和术中胆道造影或加内窥镜逆行胆管造影(ERC)确诊。二组病例的年龄、性别、术前胆红素水平、胆总管内径、胆总管结石数量及最大结石直径均无明显差异(见表1)。
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表1 两组病人临床一般资料比较
1.3 器械和手术方法 仪器采用日本Olympus电视腹腔镜系列、T20型纤维胆道镜系列、液电碎石仪系列和德国Storz电视腹腔镜系列。病人全麻。常规“四洞”法切除胆囊。用扩张器扩张胆囊管残端后插入胆道镜(经胆囊管组)进行胆道探查，用取石网篮取尽结石，对难以经胆囊管残端取出的大结石或难以松动的胆管下端开口嵌顿结石，用液电碎石仪碎石后取出，探查及取石完毕后用生物夹夹闭胆囊管残端。因胆囊管太细经扩张后仍无法插入胆道镜的或有结石位于胆囊管开口以上的肝总管内的，在靠近胆总管上端处纵向剪开胆总管前壁0.5～1.6cm，插入纤维胆道镜，探查及取石完毕后置入T管，用0/4可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管长臂自右上腹穿刺孔引出。所有病人冲洗腹腔吸尽积液后置腹腔引流管一根于温氏孔，经肝下自右腋前穿刺孔引出。
1.4 资料分析和数据统计 所有患者均接受全程跟踪随访，其住院和随访资料被完整记录，并进行比较分析，组间数据比较采用t检验，百分率比较采用χ 2检验，以P<0.05认为差异有显著性。
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2 结果
2.1 临床资料观测结果 二组患者手术均顺利完成，各有1例胆管下端开口嵌顿结石经液电碎石仪碎石后取出，经胆囊管组另有2例大结石用液电碎石仪击碎后经胆囊管残端取出。腹腔引流管一般于术后2～3天拔除。T管一般于术后7～10天开始夹管，平均胆汁丢失量为(3570±631)ml(2079～5830ml)，术后30～37天经造影证实无胆石残留后拔除T管。胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于经胆囊管组(P<0.05)，二组病人临床资料观测结果见表2。
表2 两组病人临床资料观测结果比较
2.2 手术并发症 全部患者围手术期无死亡。经胆囊管组术后5天复查B超发现胆管内残留结石1例，经内镜括约肌切开术(EST)取出残留结石。胆总管切开组术后出现短暂的少量胆漏1例;1例患者因T管短臂折叠致胆汁引流不畅，术后3天出现胆漏和黄疸加重，经腹腔镜再次放置T管引流后治愈;另1例患者术后4天出现肝下积液感染，经B超引导穿刺抽液后治愈;出现胆管内残留结石1例，术后45天经T管窦道用胆道镜取出结石;1例患者于术后32天拔除T管后出现急性胆汁性腹膜炎，经开腹腹腔引流后治愈。两组患者手术并发症比较见表3。
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表3 两组病人手术并发症比较 例
2.3 随访结果 全部患者术后均获得全程随访。随访时 间7～31个月，平均(17±6.7)个月。所有病人随访期间未出现黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎，复查B超未见胆管结石和狭窄。胆总管切开组1例患者术后13个月因脑卒中死亡。
3 讨论
微创外科技术的发展为临床治疗胆囊结石继发胆总管结石病人提供了多种选择途径，主要的微创方法有:(1)腹腔镜胆囊切除术(LC)+术前或术中或术后EST取石;(2)腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术(LBDE)。EST可能带来急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、十二指肠穿孔等严重并发症，Oddi括约肌的破坏也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的可能，另外LC+术前或术后EST取石这种二期处理的方法与腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术比较也增加了病人的痛苦和住院时间，加重了病人的经济负担。腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，目前被认为是治疗胆囊结石继发胆总管结石病的最佳方法，对合适的病人应成为首选的治疗措施 [1～4] 。
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目前行腹腔镜胆道探查术有两种入路:一是经胆囊管胆总管探查;二是直接切开胆总管行胆总管探查 [4] 。我们比较分析了经胆囊管、胆总管切开T管引流二种腹腔镜胆道探查方法治疗胆囊结石继发胆总管结石病人的临床资料和疗效，结果显示:胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于经胆囊管组;经胆囊管组出现手术并发症1例(12.5%)，胆总管切开组出现手术并发症5例(25.0%)，其中胆道并发症4例(20.0%)，需要再次微创处理的并发症2例(10.0%)，需再次手术治疗的严重并发症2例(10.0%)，经胆囊管组手术并发症发生率明显低于胆总管切开组(P<0.05);二组患者随访均无胆管狭窄、急性胆管炎及急性胰腺炎的发生和结石复发。本研究结果表明，经胆囊管腹腔镜胆道探查手术操作简便，无需腹腔镜下困难的的缝合技术，术后恢复快，手术并发症少，但经胆囊管腹腔镜胆道探查有一定的适用范围，其要求结石位于胆囊管开口以下的胆总管内，而且探查能否成功受胆囊管内径粗细的限制，本组适合腹腔镜胆道探查的28例病人，仅有8例能经胆囊管插入胆道镜，成功率为28.6%。对于经胆囊管腹腔镜胆道探查失败或不适于经胆囊管腹腔镜胆道探查的，应直接切开胆总管探查取石，但胆总管切开T管引流可能影响病人术后的恢复，除导致胆汁大量丢失、延长病人术后恢复时间、增加病人痛苦外，尚可引起一系列的并发症 [5～7] 。
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本研究结果表明，经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术充分体现了微创外科技术的优越性，其治疗适合的胆囊结石继发胆总管结石病人的疗效优于胆管切开途径的腹腔镜胆道探查术，值得进一步推广应用。
参考文献
1 Michel J，Navarro F，Montpeyroux F，et al.Treatment of common bile duct stones with laparoscopy.Retrospective multicenter study with612patients.Gastroenterol Clin Biol，2000，24(4):404-408.
2 Riciardi R，Islam S，Canete JJ，et al.Effectiveness and long-term reˉsults of laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc，2003，17(1):19-22.
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3 Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.Br J Surg，2002，89:1495-1504.
4 Thompson MH，Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploˉration of the common bile duct.Br J Surg，2002，89:1608-1612.
5 Gillatt DA，May RE，Kenneday R，et al.Complications of T-tube drainage of the common bile duct.Ann R Coll Surg Engl，1985，67:370-371.
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6 Williams JAR，Treacy PJ，Sidey P，et al.Primary duct closure vs.T-tube drainage following exploration of the common bile duct.Aust N Z J Surg，1994，64:823-826.
7 Martin IJ，Bailey IS，Rhodes M，et al.Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration:a methodologic evolution during300consecutive procedures.Ann Surg，1998，228:29-34.
作者单位:402160重庆市第二人民医院肝胆外科
400038重庆西南医院肝胆外科医院
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