小儿特重型颅脑外伤38例救治临床分析
【摘要】 目的 探讨小儿特重型颅脑外伤病人的救治。方法 对1997年1月～2002年12月收治的38例小儿特重型颅脑外伤病人进行回顾性分析。结果 38例小儿特重型颅脑外伤存活22例(57.9%)，其中恢复良好和中残7例(18.4%)，重残15例(39.5%)，死亡16例(42.1%)。结论 尽早清除颅内血肿，早期亚低温治疗，脱水治疗脑水肿，防治脑血管痉挛，改善脑血流，可显著改善预后。
关键词 小儿 特重型颅脑外伤 治疗 预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0515-02
Clinical experience of management for the children patients
with most severe head-injured(a report of38 cases)
, http://www.100md.com
Liang Yongxuan
Chencun Hospital，Shunde，Guangdong528313.
【Abstract】 Objective To summarize the therapeutic experience of38children patients of the most severe head-injured.Methods 38most severe head injured children patients were analysed retrospectively.Results 22cases(57.9%)survived in which7cases(18.4%)had a good recovery or moderate disability，and other15cases with severe deficits(39.5%).The other16died(42.1%)after therapy.Conclusion The prognosis of most severe head injured children patients could be improved by early evacuation of intracranial hematoma，early moderate hyˉpothermia therapy，early assistant ventilation and effective prevention and treatment of complications.
, 百拇医药
Key words children most severe head injury treatment prognosis
笔者自1997年1月～2002年12月治疗小儿特重型颅脑外伤38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例中男27例，女11例。7岁以下12例，7～14岁26例，平均9.1岁。坠落伤12例，车祸伤14例，打击伤7例，跌伤5例。受伤至入院时间为1～14h，平均8h。
1.2 临床表现 GCS计分3分20例，4分18例。双侧瞳孔散大时间超过3h18例，小于3h7例，单侧瞳孔散大13例;依据临床表现、神经系统检查和CT扫描，8例诊断为单纯原发性脑干伤，5例为弥漫性脑肿胀，25例脑挫裂伤合并颅内血肿。38例中，血压下降9例，呼吸异常或不规则14例，其中呼吸停止3例。4例出现消化道大出血，2例出现肾衰。
, 百拇医药
1.3 治疗 本组入院或术后即行气管切开术和亚低温治疗。亚低温治疗方法:采用降温毯加冬眠肌松合剂。25例脑挫裂伤合并颅内血肿患者行开颅血肿清除，保留骨瓣。术后ICP监测。
2 结果
38例小儿特重型颅脑外伤存活22例(57.9%)，其中恢复良好和中残7例(18.4%)，重残15例(39.5%);死亡16例(42.1%)。本组保守治疗13例，死亡7例，死亡率53.8%。手术治疗25例，死亡9例，手术死亡率36%。
3 讨论
由于小儿生理、解剖、病理有其特点，颅脑外伤发生的程度、性质以及临床表现与成人有所差异，因此治疗上与成人有相异之处。GCS评分作为迅速评估颅脑损伤病情及预后的指标已被广泛地应用于临床。普遍认为入院时GCS5分的特重型颅脑外伤的死亡率超过60%，而GCS3分的死亡率接近100%，罕有幸存者 [1] 。重型颅脑外伤约占颅脑伤的20%，死亡率很高，是救治的重点 [2] 。我们通过对小儿特重型颅脑外伤的综合治疗方法的完善，使GCS3～4分颅脑外伤患儿的预后明显改善，生存率达57.9%，其中预后良好和具有独立生活能力(中残)者达18.4%。
, 百拇医药
我们处理小儿特重型颅脑外伤病人的经验和体会:(1)小儿颅内血肿时常缺乏典型的症状，脑疝症状出现较晚 [3] ，所以小儿颅脑外伤后出现频繁呕吐，剧烈头痛，较长时间意识障碍;癫痫或去大脑强直者，应考虑到颅内血肿的可能，并及时行CT扫描。本组患儿均在入院时即行CT扫描，其中有8例首次检查未发现血肿，仅有骨折或脑挫裂伤，间隔12～24h再次复查CT时在受伤部位出现血肿。所以对于伤后即行CT检查的患儿即使未发现血肿，而后临床症状出现变化者应再次行CT检查，以便及时治疗。特别是有颅骨骨折或脑挫裂伤的患儿更应随时复查CT。(2)及时行手术清除血肿，解除脑受压是治疗的关键，早期手术可使患儿神经功能尽早恢复，减少伤后致残的发生。一旦确诊应立即手术治疗。同时应注意尽量避免行去骨瓣减压术，去骨瓣后会对处于生长、发育阶段的儿童头颅及脑有不利的影响 [4] ，本组手术患儿均保留骨瓣;(3)保持血容量，对于休克患儿应积极抗休克，及时输血治疗，同时详细检查胸、腹腔脏器，避免延误合并伤的诊治;(4)保持呼吸道通畅，早期气管切开预防肺部并发症;(5)脱水剂特别是甘露醇使用时按0.5～1g/kg，每8h1次。与速尿及激素配合使用能达到较满意的治疗效果，使用脱水剂的同时要注意水电解质的平衡。(6)早期鼻饲预防消化道出血:消化道出血是颅脑损伤的常见并发症，严重颅脑损伤的消化道应激性粘膜病变发生率高达90%以上，但只是属于亚临床期，多数不发展为出血 [1] 。本组所有患儿自伤后或术后第二天开始置胃管，营养剂采用能全力持续泵入，使胃粘膜处于受保护状态，减少胃酸分泌，同时可预防食物反流及误吸。本组仅有4例(10.5%)发生消化道出血，其中2例死亡。对已有消化道出血者，仍予鼻饲及局部止血药等。同时静脉予以制酸药物，一般2天后可控制出血。通过以上方法大大减少了消化道的出血，提高了治愈率。(7)监测血浆渗透压预防肾功能衰竭:重型颅脑损伤并发肾衰的病因是多方面的。本组常规每日检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270～290mmol/L。对出现高渗透压的患者采取鼻饲凉开水，限钠等措施。本组仅有2例发生肾衰，其中1例死亡，低于文献报道的11.9%的发生率 [2] 。所以对于肾功能衰 竭早期预防是关键。(8)尼莫地平的早期合理应用:对脑水肿防治，不宜单纯采用脱水治疗脑水肿，更需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流 [3] 。尼莫地平的早期合理应用，对脑水肿与脑血管痉挛都有好的影响，属于病因治疗，兼有预防和治疗作用。(9)亚低温疗法控制脑水肿，亚低温疗法能明显降低特重型颅脑外伤病人的死亡率，且无严重的并发症。
, 百拇医药
参考文献
1 Becker DP，Gade GF，Miller JD.Prognosis after head injury.In.Yonˉmans JR.Ed.Neurological surgery Philsdephis:Saunders，1990，2194-2229.
2 John A，Pietropaoli MD，Frederick B.The deleterious effects of mtraopˉerative hypotension on outcome in patients with severe head injuries.J Trauma，1992，33:403-409.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社，1998，7-287.
4 虞佩兰，杨于嘉.小儿脑水肿与颅内高压.北京:人民卫生出版社，1999，7-194.
(收稿日期:2003-02-01) (编辑 元红), 百拇医药
关键词 小儿 特重型颅脑外伤 治疗 预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0515-02
Clinical experience of management for the children patients
with most severe head-injured(a report of38 cases)
, http://www.100md.com
Liang Yongxuan
Chencun Hospital，Shunde，Guangdong528313.
【Abstract】 Objective To summarize the therapeutic experience of38children patients of the most severe head-injured.Methods 38most severe head injured children patients were analysed retrospectively.Results 22cases(57.9%)survived in which7cases(18.4%)had a good recovery or moderate disability，and other15cases with severe deficits(39.5%).The other16died(42.1%)after therapy.Conclusion The prognosis of most severe head injured children patients could be improved by early evacuation of intracranial hematoma，early moderate hyˉpothermia therapy，early assistant ventilation and effective prevention and treatment of complications.
, 百拇医药
Key words children most severe head injury treatment prognosis
笔者自1997年1月～2002年12月治疗小儿特重型颅脑外伤38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例中男27例，女11例。7岁以下12例，7～14岁26例，平均9.1岁。坠落伤12例，车祸伤14例，打击伤7例，跌伤5例。受伤至入院时间为1～14h，平均8h。
1.2 临床表现 GCS计分3分20例，4分18例。双侧瞳孔散大时间超过3h18例，小于3h7例，单侧瞳孔散大13例;依据临床表现、神经系统检查和CT扫描，8例诊断为单纯原发性脑干伤，5例为弥漫性脑肿胀，25例脑挫裂伤合并颅内血肿。38例中，血压下降9例，呼吸异常或不规则14例，其中呼吸停止3例。4例出现消化道大出血，2例出现肾衰。
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1.3 治疗 本组入院或术后即行气管切开术和亚低温治疗。亚低温治疗方法:采用降温毯加冬眠肌松合剂。25例脑挫裂伤合并颅内血肿患者行开颅血肿清除，保留骨瓣。术后ICP监测。
2 结果
38例小儿特重型颅脑外伤存活22例(57.9%)，其中恢复良好和中残7例(18.4%)，重残15例(39.5%);死亡16例(42.1%)。本组保守治疗13例，死亡7例，死亡率53.8%。手术治疗25例，死亡9例，手术死亡率36%。
3 讨论
由于小儿生理、解剖、病理有其特点，颅脑外伤发生的程度、性质以及临床表现与成人有所差异，因此治疗上与成人有相异之处。GCS评分作为迅速评估颅脑损伤病情及预后的指标已被广泛地应用于临床。普遍认为入院时GCS5分的特重型颅脑外伤的死亡率超过60%，而GCS3分的死亡率接近100%，罕有幸存者 [1] 。重型颅脑外伤约占颅脑伤的20%，死亡率很高，是救治的重点 [2] 。我们通过对小儿特重型颅脑外伤的综合治疗方法的完善，使GCS3～4分颅脑外伤患儿的预后明显改善，生存率达57.9%，其中预后良好和具有独立生活能力(中残)者达18.4%。
, 百拇医药
我们处理小儿特重型颅脑外伤病人的经验和体会:(1)小儿颅内血肿时常缺乏典型的症状，脑疝症状出现较晚 [3] ，所以小儿颅脑外伤后出现频繁呕吐，剧烈头痛，较长时间意识障碍;癫痫或去大脑强直者，应考虑到颅内血肿的可能，并及时行CT扫描。本组患儿均在入院时即行CT扫描，其中有8例首次检查未发现血肿，仅有骨折或脑挫裂伤，间隔12～24h再次复查CT时在受伤部位出现血肿。所以对于伤后即行CT检查的患儿即使未发现血肿，而后临床症状出现变化者应再次行CT检查，以便及时治疗。特别是有颅骨骨折或脑挫裂伤的患儿更应随时复查CT。(2)及时行手术清除血肿，解除脑受压是治疗的关键，早期手术可使患儿神经功能尽早恢复，减少伤后致残的发生。一旦确诊应立即手术治疗。同时应注意尽量避免行去骨瓣减压术，去骨瓣后会对处于生长、发育阶段的儿童头颅及脑有不利的影响 [4] ，本组手术患儿均保留骨瓣;(3)保持血容量，对于休克患儿应积极抗休克，及时输血治疗，同时详细检查胸、腹腔脏器，避免延误合并伤的诊治;(4)保持呼吸道通畅，早期气管切开预防肺部并发症;(5)脱水剂特别是甘露醇使用时按0.5～1g/kg，每8h1次。与速尿及激素配合使用能达到较满意的治疗效果，使用脱水剂的同时要注意水电解质的平衡。(6)早期鼻饲预防消化道出血:消化道出血是颅脑损伤的常见并发症，严重颅脑损伤的消化道应激性粘膜病变发生率高达90%以上，但只是属于亚临床期，多数不发展为出血 [1] 。本组所有患儿自伤后或术后第二天开始置胃管，营养剂采用能全力持续泵入，使胃粘膜处于受保护状态，减少胃酸分泌，同时可预防食物反流及误吸。本组仅有4例(10.5%)发生消化道出血，其中2例死亡。对已有消化道出血者，仍予鼻饲及局部止血药等。同时静脉予以制酸药物，一般2天后可控制出血。通过以上方法大大减少了消化道的出血，提高了治愈率。(7)监测血浆渗透压预防肾功能衰竭:重型颅脑损伤并发肾衰的病因是多方面的。本组常规每日检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270～290mmol/L。对出现高渗透压的患者采取鼻饲凉开水，限钠等措施。本组仅有2例发生肾衰，其中1例死亡，低于文献报道的11.9%的发生率 [2] 。所以对于肾功能衰 竭早期预防是关键。(8)尼莫地平的早期合理应用:对脑水肿防治，不宜单纯采用脱水治疗脑水肿，更需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流 [3] 。尼莫地平的早期合理应用，对脑水肿与脑血管痉挛都有好的影响，属于病因治疗，兼有预防和治疗作用。(9)亚低温疗法控制脑水肿，亚低温疗法能明显降低特重型颅脑外伤病人的死亡率，且无严重的并发症。
, 百拇医药
参考文献
1 Becker DP，Gade GF，Miller JD.Prognosis after head injury.In.Yonˉmans JR.Ed.Neurological surgery Philsdephis:Saunders，1990，2194-2229.
2 John A，Pietropaoli MD，Frederick B.The deleterious effects of mtraopˉerative hypotension on outcome in patients with severe head injuries.J Trauma，1992，33:403-409.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社，1998，7-287.
4 虞佩兰，杨于嘉.小儿脑水肿与颅内高压.北京:人民卫生出版社，1999，7-194.
(收稿日期:2003-02-01) (编辑 元红), 百拇医药