外伤性肾损伤82例诊治分析
【摘要】 目的 总结外伤性肾损伤在基层医院的诊治体会，提高对肾损伤的认识及诊治效果。方法 回顾性分析82例肾损伤诊治临床资料。结果 82例肾损伤患者中，其中手术治疗12例(肾修补3例，肾部分切除及肾切除9例)。非手术治疗70例(发生并发症6例，失血性休克4例，严重复合伤死亡2例)。结论 早期诊断主要依靠临床表现，尿液检查，静脉肾盂造影、B超、CT。准确进行伤情评估，严格掌握手术治疗及非手术治疗指征是处理外伤性肾损伤的关键。
关键词 肾损伤 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0683-02
Diagnosis and management with82cases of renal trauma
Li Hongchang，Yang Ping
, http://www.100md.com
The surgery of wulinshan carodilogy hospital，Tong Ren，Guizhou554300.
【Abstract】 Objective To evaluate the management and diagnosis82cases of renal trauma.Methods 82cases of renal trauma were retrospectively studied.Results12cases of82were treated by open operation(Partial nephrectomy or nephrectomy was carried out in9cases).To cases were managed without surgical intervention(6of them with complication，4with hemarrhagie shock，2died of severe complications).Conclusion The Primary diagnoˉsis mainly depend on the clinic manifestion，urine inspection，IVP and B-ultrasonography，CT，The extent of the inˉjury should be evaluated accurately and quickly.The most important was to decide the treatment strategy，open surgery or not.
, 百拇医药
Key words kidney injuries diagnosis treatment
肾损伤近年来有逐渐增多趋势，占整个腹部损伤中比例较高。我院从1980年5月～2002年5月共收治腹部外伤病人654例，其中肾损伤82例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组82例，男58例，女24例，平均年龄26岁(8～65岁)。损伤部位:左侧49例，右侧33例。损伤原因:车祸伤30例，高处坠落伤24例，踢伤10例，刀刺伤18例。肾损伤类型:轻度肾损伤(肾挫伤、肾部分裂伤)61例(74%)，重度损伤(全层裂伤、粉碎伤、肾蒂伤)21例(26%);伴合并伤31例(38%)，主要以肝、脾、四肢骨、肋骨、肠、骨盆骨折、颅脑外伤为主。一种合并伤者55例(67%)，二种合并伤者12例(15%)，三种合并伤者10例(12%)，四种以上合并伤者5例(6%)。对82例患者的症状、体征、辅助检查及术中所见进行综合评价以判断伤情，按美国创伤外科协会标准进行肾损伤分级:Ⅰ级38例，Ⅱ级22例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，Ⅴ级4例。损伤严重程度评分(ISS评分):<10分者12例，10分～者14例，20分～者20例，30分～者24例，40分～者5例，>50分者7例。
, http://www.100md.com
1.2 临床症状 本组出现血尿80例(97.5%)，其中镜下血尿36例，仅2例未发现血尿。患者有明显的伤侧腰痛和叩击痛，部分患者有肾区饱满触痛。合并失血性休克4例，有腹膜刺激征者10例。
1.3 诊断 根据患者外伤史，临床症状，外伤后血尿(肉眼或镜下血尿)等，一般均可作出肾损伤的诊断。并通过影像学检查，确定肾损伤程度。本组B超检查70例，明确显示伤情48例，检出率68%，并出现异常声像，主要表现为肾实质回声不规则增强，其内出现小片状回声减低区;包膜下出现新月形或梭形低回声区，包膜外无回声或低回声区。泌尿系静脉造影(IVU)检查10例，8例发现造影剂增大模糊，造影剂外溢。CT检查30例，见肾实质内出血8例，肾包膜下血肿6例。重度裂伤及碎裂伤10例，经手术探查证实。CT扫描同时发现脾破裂4例，肝破裂2例，12例伤肾未见异常，根据病史和血尿诊断为轻度肾挫伤。
2 结果
82例肾损伤中保守治疗70例，占85%，包括绝对卧床休息2～4周，应用止血药，抗生素及支持疗法。发生并发症6例;其中继发性出血3例，感染2例，尿瘘1例。手术治疗12例，占15%，其中肾切除7例(8%)，肾部分切除2例，肾修补术3例。所有的合并伤均进行相应的手术治疗和其它处理。死亡1例为复合伤前期多脏器衰竭并颅脑外伤。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 肾损伤的诊断 目前肾损伤分为轻度、中度、重度伤3类。根据美国创伤外科协会标准分5级 [1] 。Ⅰ级:肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤。Ⅱ级:肾周围血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤<1.0cm，无尿外渗。Ⅲ级:肾实质裂伤>1.0cm，无尿外渗。Ⅳ级:实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和肾静脉损伤。Ⅴ级:肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。但这些分类及分级方法未考虑全身的伤情。ISS评分方法由Baker [2] 根据2128例严重创伤患者分析后参照AIS分级标准提出，从解剖学观点对创伤部位、范围、类型及严重程度进行全面评价的一种分级方法，总分>50分的伤员均在1周内死亡，总分越高，伤员伤后存活时间越短，总分<50分的死亡伤员大多数后1h内仍存活，如果采取迅速恰当的治疗，能提高存活率。
血尿是肾损伤后最常见的症状，一般肾实质受到创伤就会出现不同程度的血尿。国内陈永昌等 [3] 报告148例闭合性肾损伤中，92.2%出现血尿。故血尿在肾损伤诊断中居重要的地位，特别对基层医院医师不可忽视，必要时应导尿检查。但尿液检查有一定的局限:(1)尿液检查难以鉴别血尿来自泌尿系的哪一器官，只能定性不能定位。本组2例骨盆骨折伴血尿误诊为膀胱挫伤，CT证实为肾挫伤。(2)血尿程度与损伤程度不一致。刘南等 [4] 报道120例肾损伤中4例无血尿，分别为肾挫伤，肾包膜下积血，肾粉碎伤以及横断伤。本组2例无血尿，经CT证实分别为肾挫伤，肾裂伤。应特别予以重视，手术指征应取决于患者肾损伤的程度。
, http://www.100md.com
准确判断肾损伤的程度和范围，是正确治疗的关键。Mee等 [5] 结合血压情况对肾损伤程度作出临床判断，其正确性明显提高。严重肾损伤常伴休克，仅有血尿而血流动力学稳定常为轻度肾损伤。若伴有其他脏器伤，不能仅根据血尿来判断肾损伤的程度和范围。本组4例伴休克，2例发现合并腹内脏器损伤，2例手术探查为肾损伤分别为肾裂伤，粉碎伤。故对肾损伤患者还应重视全面系统的检查。影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要，常见的有IVU、B超、CT等，IVU是闭合性肾损伤早期常规检查，可了解肾功能，但常规剂量IVU确诊率低，阳性率仅60% [6] ，而大剂量常可获得良好的效果，表现为造影剂增大模糊、外溢。受伤侧肾脏不显影，持续的肾实质相或部分肾显影提示明显的肾实质伤和肾蒂伤。B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾的形态，初步判断有无腹膜后血肿及大的裂伤，且可从不同平面和厚度动态观察脏器的微细变化，发现腹部合并伤。由于无创伤性而又不受病情限制，我们认为B超是肾损伤的病情分型的最方便、可靠的方法之一。CT检查迅速对肾损伤程度判断准确，可清楚显示肾裂伤、尿外渗、血肿的位置，显示无活力的肾组织，并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况，现已成为诊断肾外伤的重要手段。对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100% [7] ，明显优于IVU和B超。当B超提示有肾损伤时，为进一步明确损伤类型，应作CT检查。Kell等 [8] 在CT平扫后加做增强扫描，能显示失活的肾组织，对肾损伤的分类更为准确。CT有较高的诊断准确率，对制定治疗方案有重要的参考价值。
, http://www.100md.com
3.2 肾损伤的治疗 根据肾损伤的程度，有无合并症，医疗设备及患者意愿等及时制定有效合理全面的治疗方案， 是治疗的关键。其目的是尽可能保留肾脏，我们体会:对肾损伤患者如果血流动力学稳定均应先行保守治疗，大部分病人病情渐趋稳定，血尿停止，肿块消失，并发症少，无重要后遗症。但对严重肾损伤有以下情况之一者应作肾探查术:(1)有急腹症表现者。(2)严重肉眼血尿进行性加重伴血流动力学明显改变。(3)合并腹腔内脏器损伤者。(4)影像学检查提示有Ⅳ级以上损伤或严重肾周血肿者。Carrol等 [9] 认为肾探查的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性腹膜后血肿，相对指征为尿外渗，大段失活组织及影像学检查不明确者或临床分期不明确者。本组肾部分切除和肾切除率为11%。Mansi等 [10] 分析12年间108例肾损伤病人，主张Ⅲ级损伤病人保守治疗，结合及时穿刺引流或内镜治疗，能保留较多肾组织，并无晚期并发症发生。肾脏探查和修补术后并发症发生率为3%～20%，多在伤后1月内。包括迟缓性出血，尿液囊肿、脓肿和肾积水。远期并发症有高血压，动静脉瘘形成，肾钙化和肾盂肾炎，肾损伤后高血压的发生率为1.4%～9.0%，本组出现2例肾性高血压。严重肾损伤有明显尿外渗和失活分离的肾组织时，有10%～40%的并发症发生率。
, 百拇医药
参考文献
1 Moore EE，shackford SR，Packter HL，et al.Orgah injury scaling:spleen，Liver and kideny J Treuma，1989，29:1312-1317.
2 Baker SP.lnjury severity scoore.J Trauma，1974，14:187.
3 陈永昌，李广林.148例闭合性肾损伤诊治体会.中华泌尿外科杂志，2002，21(2):93.
4 刘南，吴雄飞，金锡御，等.肾脏损伤的诊断和治疗(附120例报告).中华泌尿外科杂志，1998，19(10):585.
5 Mee SL，Mcaninch JW，Robson AL，et al Radiographic assessment of rend trauma10year prospective prospective study of rend selection J Urol，1989，141:1095.
, 百拇医药
6 李芳，刘同才，张铭铮，等.肾损伤诊治体会(附180例报告).中华泌尿外科杂志，1998，19(1):17-19.
7 Mcainch JW Federle MP evaluation of renal injuries with computerzed tomography.J Urol，1982，128:456-459.
8 Kelly J，Raptopoulos V.The valve of noncontral ctenhanced CT inblunt abdominal trauma AJR，1989，152:41-44.
9 Carrol PR，McAninch JW，Wong A.Outcome after temporary vascular occtusion for the management of rend trauma，JUrol，1994，151:1171-1173.
10 Mansi MK，Alkhudair WK.Conservative managementwith percutaneous intervention of major blunt renal injuries.Am J Emerg Med，1997，36:531-531.
(编 辑 罗彬), 百拇医药(黎鸿昌)
关键词 肾损伤 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0683-02
Diagnosis and management with82cases of renal trauma
Li Hongchang，Yang Ping
, http://www.100md.com
The surgery of wulinshan carodilogy hospital，Tong Ren，Guizhou554300.
【Abstract】 Objective To evaluate the management and diagnosis82cases of renal trauma.Methods 82cases of renal trauma were retrospectively studied.Results12cases of82were treated by open operation(Partial nephrectomy or nephrectomy was carried out in9cases).To cases were managed without surgical intervention(6of them with complication，4with hemarrhagie shock，2died of severe complications).Conclusion The Primary diagnoˉsis mainly depend on the clinic manifestion，urine inspection，IVP and B-ultrasonography，CT，The extent of the inˉjury should be evaluated accurately and quickly.The most important was to decide the treatment strategy，open surgery or not.
, 百拇医药
Key words kidney injuries diagnosis treatment
肾损伤近年来有逐渐增多趋势，占整个腹部损伤中比例较高。我院从1980年5月～2002年5月共收治腹部外伤病人654例，其中肾损伤82例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组82例，男58例，女24例，平均年龄26岁(8～65岁)。损伤部位:左侧49例，右侧33例。损伤原因:车祸伤30例，高处坠落伤24例，踢伤10例，刀刺伤18例。肾损伤类型:轻度肾损伤(肾挫伤、肾部分裂伤)61例(74%)，重度损伤(全层裂伤、粉碎伤、肾蒂伤)21例(26%);伴合并伤31例(38%)，主要以肝、脾、四肢骨、肋骨、肠、骨盆骨折、颅脑外伤为主。一种合并伤者55例(67%)，二种合并伤者12例(15%)，三种合并伤者10例(12%)，四种以上合并伤者5例(6%)。对82例患者的症状、体征、辅助检查及术中所见进行综合评价以判断伤情，按美国创伤外科协会标准进行肾损伤分级:Ⅰ级38例，Ⅱ级22例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，Ⅴ级4例。损伤严重程度评分(ISS评分):<10分者12例，10分～者14例，20分～者20例，30分～者24例，40分～者5例，>50分者7例。
, http://www.100md.com
1.2 临床症状 本组出现血尿80例(97.5%)，其中镜下血尿36例，仅2例未发现血尿。患者有明显的伤侧腰痛和叩击痛，部分患者有肾区饱满触痛。合并失血性休克4例，有腹膜刺激征者10例。
1.3 诊断 根据患者外伤史，临床症状，外伤后血尿(肉眼或镜下血尿)等，一般均可作出肾损伤的诊断。并通过影像学检查，确定肾损伤程度。本组B超检查70例，明确显示伤情48例，检出率68%，并出现异常声像，主要表现为肾实质回声不规则增强，其内出现小片状回声减低区;包膜下出现新月形或梭形低回声区，包膜外无回声或低回声区。泌尿系静脉造影(IVU)检查10例，8例发现造影剂增大模糊，造影剂外溢。CT检查30例，见肾实质内出血8例，肾包膜下血肿6例。重度裂伤及碎裂伤10例，经手术探查证实。CT扫描同时发现脾破裂4例，肝破裂2例，12例伤肾未见异常，根据病史和血尿诊断为轻度肾挫伤。
2 结果
82例肾损伤中保守治疗70例，占85%，包括绝对卧床休息2～4周，应用止血药，抗生素及支持疗法。发生并发症6例;其中继发性出血3例，感染2例，尿瘘1例。手术治疗12例，占15%，其中肾切除7例(8%)，肾部分切除2例，肾修补术3例。所有的合并伤均进行相应的手术治疗和其它处理。死亡1例为复合伤前期多脏器衰竭并颅脑外伤。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 肾损伤的诊断 目前肾损伤分为轻度、中度、重度伤3类。根据美国创伤外科协会标准分5级 [1] 。Ⅰ级:肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤。Ⅱ级:肾周围血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤<1.0cm，无尿外渗。Ⅲ级:肾实质裂伤>1.0cm，无尿外渗。Ⅳ级:实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和肾静脉损伤。Ⅴ级:肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。但这些分类及分级方法未考虑全身的伤情。ISS评分方法由Baker [2] 根据2128例严重创伤患者分析后参照AIS分级标准提出，从解剖学观点对创伤部位、范围、类型及严重程度进行全面评价的一种分级方法，总分>50分的伤员均在1周内死亡，总分越高，伤员伤后存活时间越短，总分<50分的死亡伤员大多数后1h内仍存活，如果采取迅速恰当的治疗，能提高存活率。
血尿是肾损伤后最常见的症状，一般肾实质受到创伤就会出现不同程度的血尿。国内陈永昌等 [3] 报告148例闭合性肾损伤中，92.2%出现血尿。故血尿在肾损伤诊断中居重要的地位，特别对基层医院医师不可忽视，必要时应导尿检查。但尿液检查有一定的局限:(1)尿液检查难以鉴别血尿来自泌尿系的哪一器官，只能定性不能定位。本组2例骨盆骨折伴血尿误诊为膀胱挫伤，CT证实为肾挫伤。(2)血尿程度与损伤程度不一致。刘南等 [4] 报道120例肾损伤中4例无血尿，分别为肾挫伤，肾包膜下积血，肾粉碎伤以及横断伤。本组2例无血尿，经CT证实分别为肾挫伤，肾裂伤。应特别予以重视，手术指征应取决于患者肾损伤的程度。
, http://www.100md.com
准确判断肾损伤的程度和范围，是正确治疗的关键。Mee等 [5] 结合血压情况对肾损伤程度作出临床判断，其正确性明显提高。严重肾损伤常伴休克，仅有血尿而血流动力学稳定常为轻度肾损伤。若伴有其他脏器伤，不能仅根据血尿来判断肾损伤的程度和范围。本组4例伴休克，2例发现合并腹内脏器损伤，2例手术探查为肾损伤分别为肾裂伤，粉碎伤。故对肾损伤患者还应重视全面系统的检查。影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要，常见的有IVU、B超、CT等，IVU是闭合性肾损伤早期常规检查，可了解肾功能，但常规剂量IVU确诊率低，阳性率仅60% [6] ，而大剂量常可获得良好的效果，表现为造影剂增大模糊、外溢。受伤侧肾脏不显影，持续的肾实质相或部分肾显影提示明显的肾实质伤和肾蒂伤。B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾的形态，初步判断有无腹膜后血肿及大的裂伤，且可从不同平面和厚度动态观察脏器的微细变化，发现腹部合并伤。由于无创伤性而又不受病情限制，我们认为B超是肾损伤的病情分型的最方便、可靠的方法之一。CT检查迅速对肾损伤程度判断准确，可清楚显示肾裂伤、尿外渗、血肿的位置，显示无活力的肾组织，并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况，现已成为诊断肾外伤的重要手段。对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100% [7] ，明显优于IVU和B超。当B超提示有肾损伤时，为进一步明确损伤类型，应作CT检查。Kell等 [8] 在CT平扫后加做增强扫描，能显示失活的肾组织，对肾损伤的分类更为准确。CT有较高的诊断准确率，对制定治疗方案有重要的参考价值。
, http://www.100md.com
3.2 肾损伤的治疗 根据肾损伤的程度，有无合并症，医疗设备及患者意愿等及时制定有效合理全面的治疗方案， 是治疗的关键。其目的是尽可能保留肾脏，我们体会:对肾损伤患者如果血流动力学稳定均应先行保守治疗，大部分病人病情渐趋稳定，血尿停止，肿块消失，并发症少，无重要后遗症。但对严重肾损伤有以下情况之一者应作肾探查术:(1)有急腹症表现者。(2)严重肉眼血尿进行性加重伴血流动力学明显改变。(3)合并腹腔内脏器损伤者。(4)影像学检查提示有Ⅳ级以上损伤或严重肾周血肿者。Carrol等 [9] 认为肾探查的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性腹膜后血肿，相对指征为尿外渗，大段失活组织及影像学检查不明确者或临床分期不明确者。本组肾部分切除和肾切除率为11%。Mansi等 [10] 分析12年间108例肾损伤病人，主张Ⅲ级损伤病人保守治疗，结合及时穿刺引流或内镜治疗，能保留较多肾组织，并无晚期并发症发生。肾脏探查和修补术后并发症发生率为3%～20%，多在伤后1月内。包括迟缓性出血，尿液囊肿、脓肿和肾积水。远期并发症有高血压，动静脉瘘形成，肾钙化和肾盂肾炎，肾损伤后高血压的发生率为1.4%～9.0%，本组出现2例肾性高血压。严重肾损伤有明显尿外渗和失活分离的肾组织时，有10%～40%的并发症发生率。
, 百拇医药
参考文献
1 Moore EE，shackford SR，Packter HL，et al.Orgah injury scaling:spleen，Liver and kideny J Treuma，1989，29:1312-1317.
2 Baker SP.lnjury severity scoore.J Trauma，1974，14:187.
3 陈永昌，李广林.148例闭合性肾损伤诊治体会.中华泌尿外科杂志，2002，21(2):93.
4 刘南，吴雄飞，金锡御，等.肾脏损伤的诊断和治疗(附120例报告).中华泌尿外科杂志，1998，19(10):585.
5 Mee SL，Mcaninch JW，Robson AL，et al Radiographic assessment of rend trauma10year prospective prospective study of rend selection J Urol，1989，141:1095.
, 百拇医药
6 李芳，刘同才，张铭铮，等.肾损伤诊治体会(附180例报告).中华泌尿外科杂志，1998，19(1):17-19.
7 Mcainch JW Federle MP evaluation of renal injuries with computerzed tomography.J Urol，1982，128:456-459.
8 Kelly J，Raptopoulos V.The valve of noncontral ctenhanced CT inblunt abdominal trauma AJR，1989，152:41-44.
9 Carrol PR，McAninch JW，Wong A.Outcome after temporary vascular occtusion for the management of rend trauma，JUrol，1994，151:1171-1173.
10 Mansi MK，Alkhudair WK.Conservative managementwith percutaneous intervention of major blunt renal injuries.Am J Emerg Med，1997，36:531-531.
(编 辑 罗彬), 百拇医药(黎鸿昌)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 泌尿外科 > 肾脏 > 肾损伤