线状劈核小切口白内障摘除手术160例报告
【摘要】 目的 改进小切口成熟白内障手术取核的方法。方法 小切口下游离核后，采用简单手术器械线状劈核技术，使核一分为二，再分别取出。结果 成熟白内障小切口劈核手术，时间短，操作简便。术后视力恢复满意。结论 线状劈核小切口白内障手术适应大部分成熟白内障病例，操作简便，容易掌握。有很好的临床实用价值。
关键词 线状劈核小切口白内障 摘除手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3088-02
在当前，老年性成熟白内障摘除手术仍占白内障手术的绝大部分，这一部分的病人的晶状体核较硬，无论是超声乳化技术还是小切口手术，摘除时都有些困难，尤其是在技术尚不很熟练的情况下，对患者的眼睛损伤较大，容易造成严重的并发症。特别是在农村参加短期内大规模手术复明的工作时，在时间短、任务重的情况下，这种现象更为突出。本人通过学习和总结，结合工作中的实际，近年来开展了小切口加线状劈核技术，治疗老年性成熟期白内障，取得较好的结果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本人主管的成熟期白内障病人和近年来带领复明工作队在农村开展的手术病人160例。年龄一般在50～86岁之间，女性占59%。白内障的核硬度以陈松主编的“现代眼科检查方法与进展”一书的分类在3～4级之间。术前检查视力、色觉、眼压，A/B超检查基本正常。
1.2 手术方法 球后或球周麻醉后，压迫法降低眼压，托品酰胺散瞳，沿上方角膜缘剪开球结膜，分离暴露角巩膜缘及部分巩膜，距角巩膜缘后2mm，反弧形切开巩膜1/2厚度，用铲形刀做巩膜隧道，宽度在6mm，向前分离直到角膜缘内1mm时，用角巩膜穿刺刀穿刺进入前房。注入透明质酸钠或甲基纤维素，开罐式截囊，水分离核，将核和所连的较硬皮质通过不断旋转的方法一并从晶状体囊袋内分离，使之游离进入前房，在其下方与晶状体囊袋之间，注入粘弹剂，使两者之间有一定空间，再在前房内注入粘弹剂，保护角膜，然后右手将苏州产的注水式晶状体套圈(晶状体套圈柄套在5ml注射器上)插入在已分离良好的晶状体核下，用晶体套圈将晶体核托住，左手再进入一个我们常用的直角形人工晶体调位钩，放置在晶状体核上方，向下切压，将核切开，然后，左右拨动，使核从中央分离，形成两个半核，抽出调位钩，再用晶体套圈分别将已切开的两个半核从前房取出，但需注意，每次前房内的操作，都应再在前房内注入一些粘弹剂，以保护角膜。在插入晶体调位钩时，特别注意不能接触角膜，所以应多使用一些粘弹剂，使前房内的操作空间变大。核取出后，注吸皮质，对于残留的皮质，由于切口不很密闭，仅靠吸引吸出，不很安全。一般我们主要采用向前房内缓慢注水的方法，利用水压，使大部分皮质通过切口流出，然后再小心吸引残余的皮质，如果前房很浅，则将切口缝合两针，再注吸。吸净皮质后，注入粘弹剂，植入人工晶体，匹罗卡品缩瞳。吸出前房内粘弹剂，结膜下注射庆大霉素、地塞米松。手术结束，术中如发现核发黑很硬，则劈核困难，可扩大切口，改其他方式取出。
, 百拇医药
2 结果
术后病人的角膜水肿的程度与核的硬度、前房内操作的多少有直接相关性。在局部应用典必殊或科恒、氯霉素+地塞米松眼药水，口服消炎痛，角膜水肿一般在2～7天内都能逐渐恢复正常，视力逐渐提高，近50%的病人，术后的矫正视力在1周后可达到0.5以上。个别病人角膜水肿的时间较长，有时在2周左右。这是由于病人的晶体核过硬，眼内操作过多造成。但都未见出现有角膜失代偿的情况。
3 讨论
小切口白内障外摘除及人工晶体植入手术相对于超声乳化白内障摘除手术，也具有切口小，恢复快，散光小，术后视力好 [1] 、手术时间短的特点，而且更经济、实用。在没有超声乳化设备的情况下，掌握和开展此项技术，在经济不发达地区更具有很现实的意义。当然，此技术的掌握需要一定的时间和经验。在运用此技术时，当遇到白内障的核较大、较硬时，取核时就很困难，操作不当，对患者的眼部损伤，主要是角膜的损伤就会很严重，有统计，白内障手术的各类并发症约为51.02% [2] ，其中，角膜的并发症则占很大部分。对此情况，有时只能扩大切口来解决问题。也有人采用三明治手法，在核下方用托板，上方用一小压板，将核拖出 [3] ，也有人用碎核器将核压碎后取出 [4] ，都是可用的方法。笔者学习、总结后，采用简单的常用的手术器械，通过线状劈核技术，使成熟的白内障核分成小块，再分别取出，使较困难的取核问题得到较好的解决。手术时间也很短，从做巩膜切口开始，到手术结束，一般在10～15min左右。相比较超声乳化白内障摘除术，第一，它需要比较昂贵的设备。第二，它需要手术医生有非常好的基本功和比较长的学习过程，也就是需要很多的实践机会和病例的积累。第三，对于成熟期比较硬的核，超声乳化也需要比较大的能量 和时间，所以对于角膜的损伤也比较重，而这种情况在我国基层和农村地区更是常见。第四，如果不是采用折叠式人工晶体，而是放置常用的5.5～6mm直径的人工晶体，超声乳化白内障摘除技术的优势将很难体现。第五，成熟期白内障硬核的这种情况在我国基层和农村地区更是常见。超声乳化设备和技术在这些地区很难普及和应用。印度尼西亚的Michael博士将成熟白内障的超声乳化手术和小切口手工碎核技术的手术的结果进行了比较:他从碎核开始到核全部从眼内取出，花费不到1min，而超声乳化的过程则比较长。术后第一天，平均角膜厚度，手工碎核组是871.94μm，而超声乳化组是646.50μm。术后第一天的非矫正视力，超声乳化组比手工碎核组要好一些。但比较7天和30天的视力，两组则没有明显不同。他认为，此种手术对于成熟期白内障与超声乳化相比一样安全、有效，但更经济和实用。当然，超声乳化的方法在术后早期的视力恢复的更快一些 [5] 。本人非常赞同这种观点，而且得到的结果也是如此。总之，在成熟期白内障，通过小切口和线状劈核技术，可以达到一个比较理想的手术结果，使广大白内障患者受益。
, 百拇医药
参考文献
1 姚克，姜节凯，杜新华，等.小切口手法切核白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1994，(30)3:164-166.
2 何守志.重视防治并发症，提高白内障手术质量.中华眼科杂志，2000，(36)5:325-326.
3 赵伟，黄力，力苏，等.巩膜眉状小切口人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1996，(14)5:307-308.
4 李一壮，刘爱萍，姚长秀，等.自闭式弹性切口手法碎核人工晶体植入术.中华眼科杂志，1997，(33)5:384.
5 Michael J.Walsh Phacofragmentation:viable，affordable treatment opˉtion.Ocular Surgery News，2002，13(113):24.
作者单位:730030兰州医学院第二附属医院眼科
(编辑秋 实), 百拇医药(鲁建华)
关键词 线状劈核小切口白内障 摘除手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3088-02
在当前，老年性成熟白内障摘除手术仍占白内障手术的绝大部分，这一部分的病人的晶状体核较硬，无论是超声乳化技术还是小切口手术，摘除时都有些困难，尤其是在技术尚不很熟练的情况下，对患者的眼睛损伤较大，容易造成严重的并发症。特别是在农村参加短期内大规模手术复明的工作时，在时间短、任务重的情况下，这种现象更为突出。本人通过学习和总结，结合工作中的实际，近年来开展了小切口加线状劈核技术，治疗老年性成熟期白内障，取得较好的结果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本人主管的成熟期白内障病人和近年来带领复明工作队在农村开展的手术病人160例。年龄一般在50～86岁之间，女性占59%。白内障的核硬度以陈松主编的“现代眼科检查方法与进展”一书的分类在3～4级之间。术前检查视力、色觉、眼压，A/B超检查基本正常。
1.2 手术方法 球后或球周麻醉后，压迫法降低眼压，托品酰胺散瞳，沿上方角膜缘剪开球结膜，分离暴露角巩膜缘及部分巩膜，距角巩膜缘后2mm，反弧形切开巩膜1/2厚度，用铲形刀做巩膜隧道，宽度在6mm，向前分离直到角膜缘内1mm时，用角巩膜穿刺刀穿刺进入前房。注入透明质酸钠或甲基纤维素，开罐式截囊，水分离核，将核和所连的较硬皮质通过不断旋转的方法一并从晶状体囊袋内分离，使之游离进入前房，在其下方与晶状体囊袋之间，注入粘弹剂，使两者之间有一定空间，再在前房内注入粘弹剂，保护角膜，然后右手将苏州产的注水式晶状体套圈(晶状体套圈柄套在5ml注射器上)插入在已分离良好的晶状体核下，用晶体套圈将晶体核托住，左手再进入一个我们常用的直角形人工晶体调位钩，放置在晶状体核上方，向下切压，将核切开，然后，左右拨动，使核从中央分离，形成两个半核，抽出调位钩，再用晶体套圈分别将已切开的两个半核从前房取出，但需注意，每次前房内的操作，都应再在前房内注入一些粘弹剂，以保护角膜。在插入晶体调位钩时，特别注意不能接触角膜，所以应多使用一些粘弹剂，使前房内的操作空间变大。核取出后，注吸皮质，对于残留的皮质，由于切口不很密闭，仅靠吸引吸出，不很安全。一般我们主要采用向前房内缓慢注水的方法，利用水压，使大部分皮质通过切口流出，然后再小心吸引残余的皮质，如果前房很浅，则将切口缝合两针，再注吸。吸净皮质后，注入粘弹剂，植入人工晶体，匹罗卡品缩瞳。吸出前房内粘弹剂，结膜下注射庆大霉素、地塞米松。手术结束，术中如发现核发黑很硬，则劈核困难，可扩大切口，改其他方式取出。
, 百拇医药
2 结果
术后病人的角膜水肿的程度与核的硬度、前房内操作的多少有直接相关性。在局部应用典必殊或科恒、氯霉素+地塞米松眼药水，口服消炎痛，角膜水肿一般在2～7天内都能逐渐恢复正常，视力逐渐提高，近50%的病人，术后的矫正视力在1周后可达到0.5以上。个别病人角膜水肿的时间较长，有时在2周左右。这是由于病人的晶体核过硬，眼内操作过多造成。但都未见出现有角膜失代偿的情况。
3 讨论
小切口白内障外摘除及人工晶体植入手术相对于超声乳化白内障摘除手术，也具有切口小，恢复快，散光小，术后视力好 [1] 、手术时间短的特点，而且更经济、实用。在没有超声乳化设备的情况下，掌握和开展此项技术，在经济不发达地区更具有很现实的意义。当然，此技术的掌握需要一定的时间和经验。在运用此技术时，当遇到白内障的核较大、较硬时，取核时就很困难，操作不当，对患者的眼部损伤，主要是角膜的损伤就会很严重，有统计，白内障手术的各类并发症约为51.02% [2] ，其中，角膜的并发症则占很大部分。对此情况，有时只能扩大切口来解决问题。也有人采用三明治手法，在核下方用托板，上方用一小压板，将核拖出 [3] ，也有人用碎核器将核压碎后取出 [4] ，都是可用的方法。笔者学习、总结后，采用简单的常用的手术器械，通过线状劈核技术，使成熟的白内障核分成小块，再分别取出，使较困难的取核问题得到较好的解决。手术时间也很短，从做巩膜切口开始，到手术结束，一般在10～15min左右。相比较超声乳化白内障摘除术，第一，它需要比较昂贵的设备。第二，它需要手术医生有非常好的基本功和比较长的学习过程，也就是需要很多的实践机会和病例的积累。第三，对于成熟期比较硬的核，超声乳化也需要比较大的能量 和时间，所以对于角膜的损伤也比较重，而这种情况在我国基层和农村地区更是常见。第四，如果不是采用折叠式人工晶体，而是放置常用的5.5～6mm直径的人工晶体，超声乳化白内障摘除技术的优势将很难体现。第五，成熟期白内障硬核的这种情况在我国基层和农村地区更是常见。超声乳化设备和技术在这些地区很难普及和应用。印度尼西亚的Michael博士将成熟白内障的超声乳化手术和小切口手工碎核技术的手术的结果进行了比较:他从碎核开始到核全部从眼内取出，花费不到1min，而超声乳化的过程则比较长。术后第一天，平均角膜厚度，手工碎核组是871.94μm，而超声乳化组是646.50μm。术后第一天的非矫正视力，超声乳化组比手工碎核组要好一些。但比较7天和30天的视力，两组则没有明显不同。他认为，此种手术对于成熟期白内障与超声乳化相比一样安全、有效，但更经济和实用。当然，超声乳化的方法在术后早期的视力恢复的更快一些 [5] 。本人非常赞同这种观点，而且得到的结果也是如此。总之，在成熟期白内障，通过小切口和线状劈核技术，可以达到一个比较理想的手术结果，使广大白内障患者受益。
, 百拇医药
参考文献
1 姚克，姜节凯，杜新华，等.小切口手法切核白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1994，(30)3:164-166.
2 何守志.重视防治并发症，提高白内障手术质量.中华眼科杂志，2000，(36)5:325-326.
3 赵伟，黄力，力苏，等.巩膜眉状小切口人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1996，(14)5:307-308.
4 李一壮，刘爱萍，姚长秀，等.自闭式弹性切口手法碎核人工晶体植入术.中华眼科杂志，1997，(33)5:384.
5 Michael J.Walsh Phacofragmentation:viable，affordable treatment opˉtion.Ocular Surgery News，2002，13(113):24.
作者单位:730030兰州医学院第二附属医院眼科
(编辑秋 实), 百拇医药(鲁建华)