66例高龄心脏病患者非心脏手术的麻醉处理
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中华实用医药杂志 2003年第3卷 第5期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0429-01
高龄心脏病患者接受非心脏手术的麻醉风险很大，也是临床麻醉中的难点之一。我院以多巴胺，多巴酚丁胺，硝酸甘油组成的复合液静滴，小剂量艾斯洛尔滴鼻或静注。在高龄心脏病患者非心脏手术麻醉中应用收到良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1988年1月～2003年2月，行各类非心脏手术麻醉病人中，年龄都超过70岁且合并有心血管疾病的患者66例，约占同期麻醉的2%。心血管疾病指有下列一项者:高血压/低血压，心绞痛，慢性心脏病史，心肌缺血，室性早搏>5次/min，Ⅱ°以上房室传导阻滞，完全性右束支和(或)左束支传导阻滞，房颤，窦性心动过缓等。手术种类麻醉方法见表1。
表1 66例高龄心脏患者手术种类麻醉方法(表略)
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1.2 手术麻醉 依手术种类确定硬膜外的穿刺点，注入1.33%碱化利多卡因(2%利多卡因10ml+5%碳酸氢钠4ml+麻黄碱15mg共15ml)3～10ml确定满足手术需要的麻醉平面。全麻诱导:咪唑安定0.02～0.04mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，维库溴胺0.1～0.15mg/kg，丙泊酚0.5～1mg/kg。术中全麻维持吸入O 2 -安氟醚，加硬膜外给药。
1.3 术中管理和监测 术中常规吸氧，监测血压、心率、ECG和SpO 2 ，麻醉同时监测Vt，f，P ET -CO 2 。静脉输入加有多巴胺20mg，多巴酚丁胺20mg，硝酸甘油2～4mg加入5%葡萄糖共200ml复合液至小儿输液器内。以多巴胺及多巴酚丁胺2～5μg/(kg·min)，硝酸甘油0.2～0.5μg/(kg·min)维持，也就是每分钟15～30滴(15滴约等于1ml)。艾斯洛尔0.3～0.5mg/kg滴鼻或静注。术中依据出血量，体液丢失量和血液动力学变化，调整输液输血速度，以维持循环稳定。术前用于抗高血压，抗心律失常，扩张冠脉，防治心绞痛，哮喘等药，宜继续用至术晨。术中适量应用果糖、极化液、麻黄碱、阿托品、异丙肾上腺素、佩尔地平、艾斯洛尔等药，力求维持心率在60～100次/min，收缩压90～150mmHg，平均动脉压70～110mmHg。其中40例患者术后行PCA镇痛。
, 百拇医药
2 结果和讨论
心肌缺血是心脏病人围术期中经常遇到的问题。急性心肌缺血影响心脏的泵功能，出现心肌梗死的病人在梗死发生的24h前常有较长时间的心电图ST段严重压低。动态心图(Holter)较易发生隐性心肌缺血的存在 [1] 。应用多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油、艾斯洛尔等，能明显改善心肌缺血，完善的镇痛，减少伤害性刺激的传入。正压通气保证充分的氧供使心肌缺血，即ST段有明显的改善。66例病人都安全地度过围术期，麻醉死亡率为零。术后有2例患者死于多脏器功能衰竭。心脏病患者心脏本身的维护是临床上难点之一。多数患者术前同时合并多种疾病及重要脏器功能减退，是麻醉和手术的最大威胁 [2] 。术中管理的关键是维护循环功能稳定保持心肌氧平衡。多巴胺<5μg/(kg·min)，优先收缩静脉，使心输出量达到改善。分布性药物使肾血管，肠系膜血管扩张，使肠肾功能改善，增加肾血流，肾小球滤过率，尿钠清除率，达到利尿目的。多巴酚丁胺主要是兴奋β 1 其次β 2 ，2～10μg/(kg·min)使心排血量增加，但心率和血压变化很小，它可以使外周阻力和肺血管阻力降低。硝酸甘油能直接松弛血管平滑肌，主要作用于容量血管(小静脉)，降压效果不明显，有利于保持心肌血流，改善心肌代谢及ST段，舒张冠状动脉的输送血管，开放侧支，增加冠脉血流，不产生冠状动脉“窃血”，降低室壁张力，增加冠状动脉透壁血流 [3] 。三者联合具有协同作用，达到改善“左室怕膨，右室怕高压”的目的。起到通过外周(血管)调节中心(心脏)的作用。以上三者均有增快心率的作用，用小剂量的β受体阻滞剂对抗，小剂量艾斯洛尔滴鼻或静注使心率控制在60～100次/min，平均动脉压70～110mmHg。硬膜外阻滞通过交感肾上腺髓质轴心，能明显地抑制气管插管的应激反应 [4] 。1，6-二磷酸果糖改善心肌细胞的能量代谢抗氧化及氧自由基产生，拔管时气管导管内滴入60mg利多卡因，减轻拔管的反应。长时间手术应注意低钾、低钠、低镁血症，即术中监测血清钾、钠、镁，即时纠正。高龄心脏病患者，应注意每个环节;保护好心脏及主要脏器的功能，使病人安全度过围手术期。
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参考文献
1 徐启明.围术期心脏缺血及其处理.中华麻醉杂志，2001，21:191-192.
2 陈绍泽.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理.中华麻醉杂志，2002，19，406-409.
3 胡小琴.心血管麻醉及体外循环，北京:人民出版社，1997，177-194.
4 庄小凤.急性心肌梗死康复期病人非心脏手术的麻醉处理.中华麻醉杂志，2001，21:143-145.
(收稿日期:2003-02-12) (编辑罗 彬), 百拇医药(张贤军)
高龄心脏病患者接受非心脏手术的麻醉风险很大，也是临床麻醉中的难点之一。我院以多巴胺，多巴酚丁胺，硝酸甘油组成的复合液静滴，小剂量艾斯洛尔滴鼻或静注。在高龄心脏病患者非心脏手术麻醉中应用收到良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1988年1月～2003年2月，行各类非心脏手术麻醉病人中，年龄都超过70岁且合并有心血管疾病的患者66例，约占同期麻醉的2%。心血管疾病指有下列一项者:高血压/低血压，心绞痛，慢性心脏病史，心肌缺血，室性早搏>5次/min，Ⅱ°以上房室传导阻滞，完全性右束支和(或)左束支传导阻滞，房颤，窦性心动过缓等。手术种类麻醉方法见表1。
表1 66例高龄心脏患者手术种类麻醉方法(表略)
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1.2 手术麻醉 依手术种类确定硬膜外的穿刺点，注入1.33%碱化利多卡因(2%利多卡因10ml+5%碳酸氢钠4ml+麻黄碱15mg共15ml)3～10ml确定满足手术需要的麻醉平面。全麻诱导:咪唑安定0.02～0.04mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，维库溴胺0.1～0.15mg/kg，丙泊酚0.5～1mg/kg。术中全麻维持吸入O 2 -安氟醚，加硬膜外给药。
1.3 术中管理和监测 术中常规吸氧，监测血压、心率、ECG和SpO 2 ，麻醉同时监测Vt，f，P ET -CO 2 。静脉输入加有多巴胺20mg，多巴酚丁胺20mg，硝酸甘油2～4mg加入5%葡萄糖共200ml复合液至小儿输液器内。以多巴胺及多巴酚丁胺2～5μg/(kg·min)，硝酸甘油0.2～0.5μg/(kg·min)维持，也就是每分钟15～30滴(15滴约等于1ml)。艾斯洛尔0.3～0.5mg/kg滴鼻或静注。术中依据出血量，体液丢失量和血液动力学变化，调整输液输血速度，以维持循环稳定。术前用于抗高血压，抗心律失常，扩张冠脉，防治心绞痛，哮喘等药，宜继续用至术晨。术中适量应用果糖、极化液、麻黄碱、阿托品、异丙肾上腺素、佩尔地平、艾斯洛尔等药，力求维持心率在60～100次/min，收缩压90～150mmHg，平均动脉压70～110mmHg。其中40例患者术后行PCA镇痛。
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2 结果和讨论
心肌缺血是心脏病人围术期中经常遇到的问题。急性心肌缺血影响心脏的泵功能，出现心肌梗死的病人在梗死发生的24h前常有较长时间的心电图ST段严重压低。动态心图(Holter)较易发生隐性心肌缺血的存在 [1] 。应用多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油、艾斯洛尔等，能明显改善心肌缺血，完善的镇痛，减少伤害性刺激的传入。正压通气保证充分的氧供使心肌缺血，即ST段有明显的改善。66例病人都安全地度过围术期，麻醉死亡率为零。术后有2例患者死于多脏器功能衰竭。心脏病患者心脏本身的维护是临床上难点之一。多数患者术前同时合并多种疾病及重要脏器功能减退，是麻醉和手术的最大威胁 [2] 。术中管理的关键是维护循环功能稳定保持心肌氧平衡。多巴胺<5μg/(kg·min)，优先收缩静脉，使心输出量达到改善。分布性药物使肾血管，肠系膜血管扩张，使肠肾功能改善，增加肾血流，肾小球滤过率，尿钠清除率，达到利尿目的。多巴酚丁胺主要是兴奋β 1 其次β 2 ，2～10μg/(kg·min)使心排血量增加，但心率和血压变化很小，它可以使外周阻力和肺血管阻力降低。硝酸甘油能直接松弛血管平滑肌，主要作用于容量血管(小静脉)，降压效果不明显，有利于保持心肌血流，改善心肌代谢及ST段，舒张冠状动脉的输送血管，开放侧支，增加冠脉血流，不产生冠状动脉“窃血”，降低室壁张力，增加冠状动脉透壁血流 [3] 。三者联合具有协同作用，达到改善“左室怕膨，右室怕高压”的目的。起到通过外周(血管)调节中心(心脏)的作用。以上三者均有增快心率的作用，用小剂量的β受体阻滞剂对抗，小剂量艾斯洛尔滴鼻或静注使心率控制在60～100次/min，平均动脉压70～110mmHg。硬膜外阻滞通过交感肾上腺髓质轴心，能明显地抑制气管插管的应激反应 [4] 。1，6-二磷酸果糖改善心肌细胞的能量代谢抗氧化及氧自由基产生，拔管时气管导管内滴入60mg利多卡因，减轻拔管的反应。长时间手术应注意低钾、低钠、低镁血症，即术中监测血清钾、钠、镁，即时纠正。高龄心脏病患者，应注意每个环节;保护好心脏及主要脏器的功能，使病人安全度过围手术期。
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参考文献
1 徐启明.围术期心脏缺血及其处理.中华麻醉杂志，2001，21:191-192.
2 陈绍泽.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理.中华麻醉杂志，2002，19，406-409.
3 胡小琴.心血管麻醉及体外循环，北京:人民出版社，1997，177-194.
4 庄小凤.急性心肌梗死康复期病人非心脏手术的麻醉处理.中华麻醉杂志，2001，21:143-145.
(收稿日期:2003-02-12) (编辑罗 彬), 百拇医药(张贤军)