严重急性呼吸综合征的临床与影像学研究
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0138-02
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，又称之为传染性非典型肺炎(infections atypical pneuˉmonia，IAP)，是一种由新型冠状病毒引起的呼吸道和肺部感染的急性传染病 [1] 。该病起病急，发展变化快，此次全球流行，国内首次在广东部分地区发生传播流行。该病的诊断主要依靠临床、实验室检查和影像学检查。现将临床诊断为SARS的患者的资料进行回顾分析，探讨该病的病因、临床、实验室检查、影像学特征、诊断、治疗及发病规律。旨在提高对该病的认识，为全面完善抗击SARS打好基础。
1 流行病学
导致SARS的“元凶”为新型变异的冠状病毒(SARS-CoV)，它的基因结构和其他冠状病毒非常相似，它不仅表现有其他冠状病毒的共有特征，还有SARS-CoV本身的特有的特征 [2] 。WHO于2003年4月16日正式宣布引起SARS的病原为冠状病毒，属于新出现的一种新病毒，并且正式命名为SARS Virus [3] 。SARS以近距离飞沫传播为主，同时可以通过手接触呼吸道分泌物污染的公用物品经口、鼻、眼传播，在密闭的环境中易于传播，在家庭和医院中具有明显的聚集现象。SARS患者以青壮年为主，30～49岁发病率较高，可能与这个年龄段的人活动范围广、接触传染源较多有关 [4] 。
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2 临床症状和体征
SARS潜伏期一般为2～14天，与患者有过密切接触史，或到过疫区 [5] 。以发热为首发症状，体温一般在38.1℃～40℃，伴畏寒、关节肌肉酸痛、乏力、头痛、咳嗽(主要为干咳、少痰，可呈白色泡沫痰，偶有痰中带血丝)、胸闷、气促，严重者进展为ARDS(成人呼吸窘迫综合征)。有的患者可伴有腹痛、腹泻。肺部体征方面:部分患者可闻及少许干湿性罗音或肺实变体征;部分患者临床症状与体征不相符合 [3] 。
3 实验室检查
约半数患者外周血白细胞计数正常，其余绝大多数患者白细胞计数降低，极少数升高;中性粒细胞比例可正常、升高或降低;约20%的患者血小板计数轻度减低(低血小板症);可有低淋巴血症;红细胞计数和血红蛋白正常。约半数患者出现肝功能异常，主要表现在血清酶学的改变。外周血白细胞计数及分类的表现可能与病毒抑制或破坏机体免疫系统有关，或免疫过程中某些抗体导致白细胞减少。SARS病人的肝损害可能是一过性的病毒血症导致肝细胞的损伤，心肌酶CK-MB升高，LDH升高。发病后90天血清IgG浓度持续升高，提示IgG可能是患者的保护性抗体，恢复期患者可能不具有传染性 [6] 。
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4 影像学表现
胸部X线平片和CT检查，不仅是诊断SARS的重要依据，也是监测患者病情变化、评价其愈后的重要手段。胸部X线平片显示出不同程度、不同类型的肺炎改变。肺部体征轻微与X线胸部阴影显著的表现不相符。其X线表现各不相同，主要有以下几种X线表现:(1)肺纹理增多伴网状阴影:表现为双中下肺纹理增多、增粗、模糊伴网状阴影。其X线表现易与病毒性肺炎等传统性非典型性肺炎相混淆。(2)毛玻璃样阴影:表现为局限性肺野透亮度降低。(3)斑片状阴影:表现为小斑、片状阴影，或斑片状阴影互相融合成密度不均的片状阴影。这两种X线表现不易与支气管肺炎鉴别。(4)片状阴影:表现为肺段的大片密度增高影，此型易与大叶性肺炎混淆。因此，SARS患者的X线表现差异极大，易与传统的非典型肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎相混淆。部分病例肺部有空洞形成。故在诊断过程中要密切结合流行病学史、临床表现、实验室检查，以早期明确诊断，避免误诊 [7，8] 。
肺部高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT):HRCT和平片所见一致。呈单发或多发片状毛玻璃阴影，明显实变阴影，边缘模糊，倾向于向下叶及外围分布，可伴叶间裂、小叶间隔增厚。肺部弥漫性点状阴影，浸润阴影可以掩盖血管纹理。少数患者伴有“空气支气管征”的边界清楚的实变阴影，整叶范围的实变阴影较少见。心后脊柱旁区要特别注意观察，胸片正常的SARS患者HRCT常在这个区域发现异常 [9，10] 。
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5 诊断和鉴别诊断
依据中华人民共和国卫生部和世界卫生组织颁布的诊断标准 [3] :(1)发病前2周与SARS病人有密切接触史，或生活在疫区。(2)有发热(常常高于38℃)、咳嗽、气促、呼吸窘 迫、肺部有罗音。(3)早期白细胞计数正常或降低。(4)X线肺部出现斑片状浸润病灶。(5)抗生素治疗无明显效果。SARS与一般病毒性肺炎的影像学表现有相似之处，在临床工作中主要和细菌性肺炎、支原体肺炎、过敏性肺炎、真菌性肺炎、肺结核、肺栓塞、肺水肿等疾病鉴别，影像学表现结合流行病学史、临床表现及实验室检查可明确诊断 [11，12] 。
6 治疗
由于本病的组织学特征与ARDS相似，这种情况下使用皮质激素加利巴韦林2周，大多数病人发热和肺部阴影消失;通气支持从无创性支持升级为气管插管。如合并感染，可用抗生素。对于本病目前最合理的措施是早发现、早隔离、支持治疗，确保病人的液量，以及对继发感染的治疗 [13～15] 。
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参考文献
1 Nicolaous，AL-NakshabandiNa，Muller NL.SARS:imaging of severe acute respiratory syndrome.AJR，2003，180:1247-1249.
2 Poutanen SM，Low DE，Henry B，et al.Identification of severe acute respiratory syndrome in canada.N Eng IJ Med，2003，348:1995-2005.
3 World Heath organization.WHO issues emergency travel advisory:serve acute respiratory syndrome spreads worldwide.Accessed March，2003，9:15.
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4 非典型肺炎疫情通报:May20，2003，available at http://www.mon.gov.cn/z hgI/yqfb/120030520035.htm.
5 LeeN，Hui D，WuA，et al.A major out break of serve acute respiratory syndrome:in Hong Kong.The New England Journal of Medicine.Puˉbished online，2003，April7.
6 田晓清.SARS临床诊治现状.中国医学论坛报，2003，4:29.
7 李志，黄新才，李龙，等.严重急性呼吸综合征的X线诊断价值.临床放射学杂志，2003，22:455.
8 任俊杰，张琳，许晓矛，等.严重急性呼吸综合征的影像学分析.临床放射学杂志，2003，22:444.
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9 刘春红，马大庆.SARS的影像学表现.中华放射学杂志，2003，37:654.
10 Wong K T，Antonio G E，Hui DS，et al.Thin-section CT of serve aˉcute respiratory syndome:evealutaion of73patients exposed to or with the disease.Radiology(in press).
11 Yeung MC.Outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong special adminisrative region:case report.BMJ，2003，326:850.
12 Centers for Disease control and prevention.Outbreak of severe acute respiratory syndrome.Worldwide，2003.MMWR MORB Mortal Wkly Rep，2003，52:226.
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13 World Health organization web site.Available at http:www.who.int/cst/sars/guidelines/cn.
14 Drostenc，Gunthers，presiserW，et al.Identification of a novel coronˉavirus in patient with severe acute respiratory syndrome.N EngI J Med，2003，10.
15 SARS非典型肺炎:临床和治疗进展.MAY21，2003，available at http://cmbi.edu.cn.
作者单位:300020天津中医学院第一附属医院(编辑小 川), http://www.100md.com(单秀敏)
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，又称之为传染性非典型肺炎(infections atypical pneuˉmonia，IAP)，是一种由新型冠状病毒引起的呼吸道和肺部感染的急性传染病 [1] 。该病起病急，发展变化快，此次全球流行，国内首次在广东部分地区发生传播流行。该病的诊断主要依靠临床、实验室检查和影像学检查。现将临床诊断为SARS的患者的资料进行回顾分析，探讨该病的病因、临床、实验室检查、影像学特征、诊断、治疗及发病规律。旨在提高对该病的认识，为全面完善抗击SARS打好基础。
1 流行病学
导致SARS的“元凶”为新型变异的冠状病毒(SARS-CoV)，它的基因结构和其他冠状病毒非常相似，它不仅表现有其他冠状病毒的共有特征，还有SARS-CoV本身的特有的特征 [2] 。WHO于2003年4月16日正式宣布引起SARS的病原为冠状病毒，属于新出现的一种新病毒，并且正式命名为SARS Virus [3] 。SARS以近距离飞沫传播为主，同时可以通过手接触呼吸道分泌物污染的公用物品经口、鼻、眼传播，在密闭的环境中易于传播，在家庭和医院中具有明显的聚集现象。SARS患者以青壮年为主，30～49岁发病率较高，可能与这个年龄段的人活动范围广、接触传染源较多有关 [4] 。
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2 临床症状和体征
SARS潜伏期一般为2～14天，与患者有过密切接触史，或到过疫区 [5] 。以发热为首发症状，体温一般在38.1℃～40℃，伴畏寒、关节肌肉酸痛、乏力、头痛、咳嗽(主要为干咳、少痰，可呈白色泡沫痰，偶有痰中带血丝)、胸闷、气促，严重者进展为ARDS(成人呼吸窘迫综合征)。有的患者可伴有腹痛、腹泻。肺部体征方面:部分患者可闻及少许干湿性罗音或肺实变体征;部分患者临床症状与体征不相符合 [3] 。
3 实验室检查
约半数患者外周血白细胞计数正常，其余绝大多数患者白细胞计数降低，极少数升高;中性粒细胞比例可正常、升高或降低;约20%的患者血小板计数轻度减低(低血小板症);可有低淋巴血症;红细胞计数和血红蛋白正常。约半数患者出现肝功能异常，主要表现在血清酶学的改变。外周血白细胞计数及分类的表现可能与病毒抑制或破坏机体免疫系统有关，或免疫过程中某些抗体导致白细胞减少。SARS病人的肝损害可能是一过性的病毒血症导致肝细胞的损伤，心肌酶CK-MB升高，LDH升高。发病后90天血清IgG浓度持续升高，提示IgG可能是患者的保护性抗体，恢复期患者可能不具有传染性 [6] 。
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4 影像学表现
胸部X线平片和CT检查，不仅是诊断SARS的重要依据，也是监测患者病情变化、评价其愈后的重要手段。胸部X线平片显示出不同程度、不同类型的肺炎改变。肺部体征轻微与X线胸部阴影显著的表现不相符。其X线表现各不相同，主要有以下几种X线表现:(1)肺纹理增多伴网状阴影:表现为双中下肺纹理增多、增粗、模糊伴网状阴影。其X线表现易与病毒性肺炎等传统性非典型性肺炎相混淆。(2)毛玻璃样阴影:表现为局限性肺野透亮度降低。(3)斑片状阴影:表现为小斑、片状阴影，或斑片状阴影互相融合成密度不均的片状阴影。这两种X线表现不易与支气管肺炎鉴别。(4)片状阴影:表现为肺段的大片密度增高影，此型易与大叶性肺炎混淆。因此，SARS患者的X线表现差异极大，易与传统的非典型肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎相混淆。部分病例肺部有空洞形成。故在诊断过程中要密切结合流行病学史、临床表现、实验室检查，以早期明确诊断，避免误诊 [7，8] 。
肺部高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT):HRCT和平片所见一致。呈单发或多发片状毛玻璃阴影，明显实变阴影，边缘模糊，倾向于向下叶及外围分布，可伴叶间裂、小叶间隔增厚。肺部弥漫性点状阴影，浸润阴影可以掩盖血管纹理。少数患者伴有“空气支气管征”的边界清楚的实变阴影，整叶范围的实变阴影较少见。心后脊柱旁区要特别注意观察，胸片正常的SARS患者HRCT常在这个区域发现异常 [9，10] 。
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5 诊断和鉴别诊断
依据中华人民共和国卫生部和世界卫生组织颁布的诊断标准 [3] :(1)发病前2周与SARS病人有密切接触史，或生活在疫区。(2)有发热(常常高于38℃)、咳嗽、气促、呼吸窘 迫、肺部有罗音。(3)早期白细胞计数正常或降低。(4)X线肺部出现斑片状浸润病灶。(5)抗生素治疗无明显效果。SARS与一般病毒性肺炎的影像学表现有相似之处，在临床工作中主要和细菌性肺炎、支原体肺炎、过敏性肺炎、真菌性肺炎、肺结核、肺栓塞、肺水肿等疾病鉴别，影像学表现结合流行病学史、临床表现及实验室检查可明确诊断 [11，12] 。
6 治疗
由于本病的组织学特征与ARDS相似，这种情况下使用皮质激素加利巴韦林2周，大多数病人发热和肺部阴影消失;通气支持从无创性支持升级为气管插管。如合并感染，可用抗生素。对于本病目前最合理的措施是早发现、早隔离、支持治疗，确保病人的液量，以及对继发感染的治疗 [13～15] 。
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参考文献
1 Nicolaous，AL-NakshabandiNa，Muller NL.SARS:imaging of severe acute respiratory syndrome.AJR，2003，180:1247-1249.
2 Poutanen SM，Low DE，Henry B，et al.Identification of severe acute respiratory syndrome in canada.N Eng IJ Med，2003，348:1995-2005.
3 World Heath organization.WHO issues emergency travel advisory:serve acute respiratory syndrome spreads worldwide.Accessed March，2003，9:15.
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4 非典型肺炎疫情通报:May20，2003，available at http://www.mon.gov.cn/z hgI/yqfb/120030520035.htm.
5 LeeN，Hui D，WuA，et al.A major out break of serve acute respiratory syndrome:in Hong Kong.The New England Journal of Medicine.Puˉbished online，2003，April7.
6 田晓清.SARS临床诊治现状.中国医学论坛报，2003，4:29.
7 李志，黄新才，李龙，等.严重急性呼吸综合征的X线诊断价值.临床放射学杂志，2003，22:455.
8 任俊杰，张琳，许晓矛，等.严重急性呼吸综合征的影像学分析.临床放射学杂志，2003，22:444.
, 百拇医药
9 刘春红，马大庆.SARS的影像学表现.中华放射学杂志，2003，37:654.
10 Wong K T，Antonio G E，Hui DS，et al.Thin-section CT of serve aˉcute respiratory syndome:evealutaion of73patients exposed to or with the disease.Radiology(in press).
11 Yeung MC.Outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong special adminisrative region:case report.BMJ，2003，326:850.
12 Centers for Disease control and prevention.Outbreak of severe acute respiratory syndrome.Worldwide，2003.MMWR MORB Mortal Wkly Rep，2003，52:226.
, 百拇医药
13 World Health organization web site.Available at http:www.who.int/cst/sars/guidelines/cn.
14 Drostenc，Gunthers，presiserW，et al.Identification of a novel coronˉavirus in patient with severe acute respiratory syndrome.N EngI J Med，2003，10.
15 SARS非典型肺炎:临床和治疗进展.MAY21，2003，available at http://cmbi.edu.cn.
作者单位:300020天津中医学院第一附属医院(编辑小 川), http://www.100md.com(单秀敏)