感染性流产致全子宫、双侧附件梗死1例的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0276-02
1 病历摘要
患者，女，22岁，于1996年3月22日15时以“孕6月胎死宫内，发热原因待查，败血症”收入院。入院前4天无明显诱因忽起寒战，继之高热，体温40.5℃，出汗后自行退热。在当地医院抗感染治疗无效，入院前1天胎动消失故转入我院。入院体检:T37.4℃，P100次/min，R26次/min，BP90/60mmHg，宫底脐上1指，无宫缩，未闻及胎心音，入院查血常规:Hb75g/L，WBC6.8×10 9 /L，N69%，L31%。B超提示:胎儿BPD6.6cm，FC4.1cm，胎死宫内。入院后作血培养，并抗感染治疗，但疗效差，体温仍呈弛张热。于3月23日7时出现阵发性下腹痛，3月24日0时30分经阴道分娩一死婴，胎盘自然娩出欠完整，出血500ml，子宫复旧差，在应用催产素增强宫缩的情况下行清宫术。产后2h T41℃，P100次/min，R26次/min，BP150/90mmHg，经物理降温后体温降至37.6℃。5时30分，患者T35.5℃，P160次/min，R46次/min，BP70/40mmHg，烦躁不安，神志恍惚，面色青紫，端坐呼吸，水肿(+++)，宫底轮廓不清，阴道流血少，色暗红。根据病史体征，诊断为感染性休克，给予抗感染，抗休克、补充血容量、纠正酸中毒等治疗。9时患者出现持续性腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛明显、腹水征。腹穿抽出血性腹水，于12时30分在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见:腹盆腔腹膜水肿，腹腔血性积液1000ml，子宫孕6个月大小，表面呈紫黑色，有数个点状坏死灶，质软，双侧附件亦呈紫黑色，双侧骨盆漏斗韧带呈硬条索状。术中诊断:全子宫、双侧附件梗死。即行全子宫及双侧附件切除术。血培养结果示金黄色葡萄球菌生长，腹水培养阴性。术后根据血细菌培养及药敏实验使用抗生素控制感染，对症处理和精心护理，患者1周后切口拆线Ⅰ期愈合，再次血培养阴性，于4月16日体温正常2周，痊愈出院。
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2 护理
2.1 感染性休克的观察及处理 病原菌侵入机体，向血液里释放内毒素或外毒素，导致循环障碍，组织灌流不足，是感染性休克的原因。在观察休克患者时不仅仅是定时检查和记录患者的血压和其它生命体征，更重要的是观察患者的全身情况，特别是那些反映组织灌流的指标:如神志情况、皮肤的色泽和肢体的温度、尿量等。我们从以下几个方面对患者进行观察和护理。
2.1.1 神志 患者的神志改变如烦躁、恍惚等是由于脑组织灌流不足造成的，也是全身组织血液灌流不足的一种表现。为改善大脑的血液灌注应将患者置中凹卧位;头部保持水平不应放低。头部放低后妨碍颅内静脉血液回流到右心，颅内压升高而降低了脑组织灌流压，对大脑的血、氧供应不利。
2.1.2 循环及组织灌流 (1)每10～15min测量并记录血压、脉压、心率。脉压是反映容量是否足够和心肌的收缩力，容量不足时脉压缩小。(2)检查并记录患者的四肢皮肤情况:休克者，因其周围循环衰竭，体温低于正常，四肢厥冷，用盖被保暖，但局部不宜用热水袋，以免烫伤和周围血管扩张而加重休克。(3)立即建立2条静脉通道，一条选大隐静脉快速输液、输血以补充血容量，另一条选表浅静脉均匀而缓慢滴入需要控制的药物，在快速输液时密切观察有无肺水肿的发生。(4)放置留置导尿管，记录24h尿量、尿比重。尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够最敏感的指标。休克时尿量减少是必然的表现，应靠输液补充血容量来解决而不能轻易使用利尿剂。(5)密切注意心电图的改变，休克时心率增快是一种代偿性反应，无明显适应证时不应使用β-受体阻滞剂(如心得安等)来降低心率。发现心律紊乱时首先寻找诱因如缺氧、酸碱失衡及电解质紊乱。
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2.1.3 呼吸系统 密切观察并记录患者的呼吸频率，有无呼吸困难如鼻扇、三凹征，端坐呼吸、反常呼吸等。休克时组织灌流不足进行无氧代谢造成乳酸堆积代谢性酸中毒，刺激呼吸中枢使呼吸加快。护理时应保持呼吸道的畅通，给予吸氧以提高氧溶于血浆的含量，有利于纠正组织缺氧， 用鼻导管持续给氧，流量4～6L/min，可使肺泡内氧浓度达40%，给氧时要湿化，停氧时要逐渐降低流量直至停止，否则可导致呼吸中枢抑制。
2.1.4 感染性休克的治疗 感染性休克的患者，抗感染治疗甚为重要。根据细菌学结果，使用有效足量的抗生素消灭病原体，控制感染。
2.1.5 术前准备 在配合医生抢救休克的同时做好安慰和解释工作，迅速进行手术前的准备。因为只有手术切除坏死组织，去除感染病灶，才能从根本上纠正感染性休克。
2.2 高热的护理
2.2.1 定时测量体温 患者系金黄色葡萄球菌感染引起的败血症，发热表现为间歇性弛张热，高热时达41℃。每4h测量体温一次，并作好记录，同时密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压。行物理降温后半小时测量体温。以观察降温情况。待体温恢复下降3天后，改为每日2次。
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2.2.2 降温 患者体温超过39℃，且持续不退时，采取降温措施，较好的方法是物理降温。
2.2.3 卧床休息 高热患者代谢增快，消耗多及进食少，故体质虚弱，需绝对卧床休息。
2.2.4 加强营养和液体的补充 高热患者消化及吸收功能下降，热量消耗大，液体丢失多。因而应给予患者高热量、高蛋白、高维生素低脂肪易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，静脉补充水分，营养物质和电解质等，以防患者脱水，促进毒素和代谢产物的排出。
2.2.5 口腔护理 发热的患者唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口腔内食物残渣有利于细菌繁殖，同时由于维生素缺乏和机体抵抗力下降，易引起口腔炎和口腔粘膜溃疡，在晨起餐后，睡前协助患者用盐水，漱口散漱口、用软毛牙刷刷牙，做好口腔护理，口唇干裂处涂油保护。
2.2.6 皮肤护理 患者在退热过程中大量出汗，随时揩干汗液，保持皮肤的清洁，被套、衣服经常更换。患者卧床时间长，应定时协助翻身，受压处予以按摩，避免发生褥疮。
2.3心理护理 患者年轻，初次怀孕，胎死宫内，手术切除了子宫及双侧附件，丧失了生育能力。患者及家属遭此打击，从心理上是难以承受的，患者及家属情绪都很悲伤，尤其是患者身心双重创伤，担心女性特征的消退，无生育能力而遭丈夫遗弃。故我们既要做好家属的思想工作，又要对患者做好心理护理。耐心地向家属解释如不切除子宫及附件会危及生命，向患者说明正确服用激素可保持女性特征。要他们正确对待生育的问题，让家属从精神上、生活上照顾好患者，使患者心情愉快，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理，使机体得以康复。
(收稿日期:2003-05-25) (编辑 何蓓), 百拇医药
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患者，女，22岁，于1996年3月22日15时以“孕6月胎死宫内，发热原因待查，败血症”收入院。入院前4天无明显诱因忽起寒战，继之高热，体温40.5℃，出汗后自行退热。在当地医院抗感染治疗无效，入院前1天胎动消失故转入我院。入院体检:T37.4℃，P100次/min，R26次/min，BP90/60mmHg，宫底脐上1指，无宫缩，未闻及胎心音，入院查血常规:Hb75g/L，WBC6.8×10 9 /L，N69%，L31%。B超提示:胎儿BPD6.6cm，FC4.1cm，胎死宫内。入院后作血培养，并抗感染治疗，但疗效差，体温仍呈弛张热。于3月23日7时出现阵发性下腹痛，3月24日0时30分经阴道分娩一死婴，胎盘自然娩出欠完整，出血500ml，子宫复旧差，在应用催产素增强宫缩的情况下行清宫术。产后2h T41℃，P100次/min，R26次/min，BP150/90mmHg，经物理降温后体温降至37.6℃。5时30分，患者T35.5℃，P160次/min，R46次/min，BP70/40mmHg，烦躁不安，神志恍惚，面色青紫，端坐呼吸，水肿(+++)，宫底轮廓不清，阴道流血少，色暗红。根据病史体征，诊断为感染性休克，给予抗感染，抗休克、补充血容量、纠正酸中毒等治疗。9时患者出现持续性腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛明显、腹水征。腹穿抽出血性腹水，于12时30分在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见:腹盆腔腹膜水肿，腹腔血性积液1000ml，子宫孕6个月大小，表面呈紫黑色，有数个点状坏死灶，质软，双侧附件亦呈紫黑色，双侧骨盆漏斗韧带呈硬条索状。术中诊断:全子宫、双侧附件梗死。即行全子宫及双侧附件切除术。血培养结果示金黄色葡萄球菌生长，腹水培养阴性。术后根据血细菌培养及药敏实验使用抗生素控制感染，对症处理和精心护理，患者1周后切口拆线Ⅰ期愈合，再次血培养阴性，于4月16日体温正常2周，痊愈出院。
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2 护理
2.1 感染性休克的观察及处理 病原菌侵入机体，向血液里释放内毒素或外毒素，导致循环障碍，组织灌流不足，是感染性休克的原因。在观察休克患者时不仅仅是定时检查和记录患者的血压和其它生命体征，更重要的是观察患者的全身情况，特别是那些反映组织灌流的指标:如神志情况、皮肤的色泽和肢体的温度、尿量等。我们从以下几个方面对患者进行观察和护理。
2.1.1 神志 患者的神志改变如烦躁、恍惚等是由于脑组织灌流不足造成的，也是全身组织血液灌流不足的一种表现。为改善大脑的血液灌注应将患者置中凹卧位;头部保持水平不应放低。头部放低后妨碍颅内静脉血液回流到右心，颅内压升高而降低了脑组织灌流压，对大脑的血、氧供应不利。
2.1.2 循环及组织灌流 (1)每10～15min测量并记录血压、脉压、心率。脉压是反映容量是否足够和心肌的收缩力，容量不足时脉压缩小。(2)检查并记录患者的四肢皮肤情况:休克者，因其周围循环衰竭，体温低于正常，四肢厥冷，用盖被保暖，但局部不宜用热水袋，以免烫伤和周围血管扩张而加重休克。(3)立即建立2条静脉通道，一条选大隐静脉快速输液、输血以补充血容量，另一条选表浅静脉均匀而缓慢滴入需要控制的药物，在快速输液时密切观察有无肺水肿的发生。(4)放置留置导尿管，记录24h尿量、尿比重。尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够最敏感的指标。休克时尿量减少是必然的表现，应靠输液补充血容量来解决而不能轻易使用利尿剂。(5)密切注意心电图的改变，休克时心率增快是一种代偿性反应，无明显适应证时不应使用β-受体阻滞剂(如心得安等)来降低心率。发现心律紊乱时首先寻找诱因如缺氧、酸碱失衡及电解质紊乱。
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2.1.3 呼吸系统 密切观察并记录患者的呼吸频率，有无呼吸困难如鼻扇、三凹征，端坐呼吸、反常呼吸等。休克时组织灌流不足进行无氧代谢造成乳酸堆积代谢性酸中毒，刺激呼吸中枢使呼吸加快。护理时应保持呼吸道的畅通，给予吸氧以提高氧溶于血浆的含量，有利于纠正组织缺氧， 用鼻导管持续给氧，流量4～6L/min，可使肺泡内氧浓度达40%，给氧时要湿化，停氧时要逐渐降低流量直至停止，否则可导致呼吸中枢抑制。
2.1.4 感染性休克的治疗 感染性休克的患者，抗感染治疗甚为重要。根据细菌学结果，使用有效足量的抗生素消灭病原体，控制感染。
2.1.5 术前准备 在配合医生抢救休克的同时做好安慰和解释工作，迅速进行手术前的准备。因为只有手术切除坏死组织，去除感染病灶，才能从根本上纠正感染性休克。
2.2 高热的护理
2.2.1 定时测量体温 患者系金黄色葡萄球菌感染引起的败血症，发热表现为间歇性弛张热，高热时达41℃。每4h测量体温一次，并作好记录，同时密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压。行物理降温后半小时测量体温。以观察降温情况。待体温恢复下降3天后，改为每日2次。
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2.2.2 降温 患者体温超过39℃，且持续不退时，采取降温措施，较好的方法是物理降温。
2.2.3 卧床休息 高热患者代谢增快，消耗多及进食少，故体质虚弱，需绝对卧床休息。
2.2.4 加强营养和液体的补充 高热患者消化及吸收功能下降，热量消耗大，液体丢失多。因而应给予患者高热量、高蛋白、高维生素低脂肪易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，静脉补充水分，营养物质和电解质等，以防患者脱水，促进毒素和代谢产物的排出。
2.2.5 口腔护理 发热的患者唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口腔内食物残渣有利于细菌繁殖，同时由于维生素缺乏和机体抵抗力下降，易引起口腔炎和口腔粘膜溃疡，在晨起餐后，睡前协助患者用盐水，漱口散漱口、用软毛牙刷刷牙，做好口腔护理，口唇干裂处涂油保护。
2.2.6 皮肤护理 患者在退热过程中大量出汗，随时揩干汗液，保持皮肤的清洁，被套、衣服经常更换。患者卧床时间长，应定时协助翻身，受压处予以按摩，避免发生褥疮。
2.3心理护理 患者年轻，初次怀孕，胎死宫内，手术切除了子宫及双侧附件，丧失了生育能力。患者及家属遭此打击，从心理上是难以承受的，患者及家属情绪都很悲伤，尤其是患者身心双重创伤，担心女性特征的消退，无生育能力而遭丈夫遗弃。故我们既要做好家属的思想工作，又要对患者做好心理护理。耐心地向家属解释如不切除子宫及附件会危及生命，向患者说明正确服用激素可保持女性特征。要他们正确对待生育的问题，让家属从精神上、生活上照顾好患者，使患者心情愉快，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理，使机体得以康复。
(收稿日期:2003-05-25) (编辑 何蓓), 百拇医药