胸膜腔止痛法对开胸术后疼痛的疗效观察
【摘要】 目的 通过观察胸膜腔止痛法对后外侧开胸手术后疼痛的疗效，确定此方法的有效性。方法 100例ASAⅠ～Ⅱ级的食管中下段癌患者，均行左后外侧开胸手术，随机分为布比卡因组和对照组，通过视觉模拟量表疼痛评分来比较给药前和给药后的疼痛程度。结果布比卡因组和对照组给药后30min疼痛评分均减少，但两组间在休息和咳嗽时的给药前后疼痛评分没有差别。结论 胸膜腔止痛法不能作为开胸手术后的镇痛方法。
关键词 胸膜腔止痛法 疼痛 开胸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0681-02
The efficacy of interpleural analgesia for pain control after
posterolateral thoracotomy
, 百拇医药
Zhao Guijun，Sun Li
Department of Anesthesiology，Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences
and Peking Union Medical College，Beijing100021.
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of interpleural analgesia for pain control after posteroloateral thoracotomy.Methods One hundred patients with esophageal carcinoma of middle or interior segment and ASA gradeⅠ～Ⅱscheduled for posterolateral thracotomy were randomly divided into bupivacaine group and control group，pain was assessed before and30min after instillation of solution by using visual analogue scale.Results Mean pain scores were significantly reduced30min after interpleural instillation of0.5%bupivacaine or normal saline，however，there was no difference between the groups when comparing mean pain scores at rest and when coughing either before or afˉter the administration of the corresponding solution.Conclusion Interpleural analgesia cannot be recommended for sufficient pain control after posterolateral thracotomy.
, 百拇医药
Key words interpleural analgesia pain thoracotomy
胸术后疼痛能引起病人通气不足、咳嗽无力、叹气及深呼吸能力下降，进一步引起肺不张而致低氧血症、感染、呼吸衰竭。所以，开胸术后病人的疼痛治疗是必要的。本文观察了胸膜腔止痛法对食管癌开胸术后疼痛的疗效，并与安慰剂组进行对照比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例ASAⅠ～Ⅱ级的食管中下段癌患者，年龄38～65岁，体重51～80kg，全部为男性，无局麻药过敏史，均行左后外侧开胸手术，随机分为布比卡因组和对照组，每组各50例。两组一般情况相似，有可比性。
1.2 方法 麻醉前半小时肌注吗啡10mg，阿托品0.5mg，入室后监测血压、心率、脉搏氧饱和度，两组患者均用芬太尼2～4mg/kg，异丙酚2mg/kg，琥珀酰胆碱1.5mg/kg，静脉快速诱导，插入双腔支气管导管，吸入安氟醚、氧气及间断静脉注射维库溴胺维持麻醉。采用第5或第6肋间左后外侧切口开胸，手术将结束关胸前，外科医生在第7肋间经皮插入胸膜腔止痛导管，在直视下将导管顶端放在椎旁线上第5或第6肋间隙。拔管后患者呼吸空气10min脉搏氧饱和度能维持在92%以上时，夹闭胸管，布比卡因组经胸膜腔止痛导管注入0.5%布比卡因20ml，对照组注入0.9%生理盐水20ml，注药后30min打开胸管，4h后按上述方法重复用药1次。术后疼痛采用视觉模拟量表评分，在每次注药前和注药后30min评估休息时和咳嗽时的胸痛程度。全部数据均进行统计学处理，采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 两组患者的年龄、体重、术中止痛药的用量、单肺通气持续时间等方面差异均无显著性，术后并发症如眩晕、肺炎、肺不张等的发生率也无差别。
2.2 于胸膜腔止痛导管注入0.5%布比卡因或注入生理盐水30min后，疼痛均值评分明显减少，见图1。
2.3 比较给相应溶液前或后于休息和咳嗽时的疼痛评分没有差别(见图1)。
视觉模拟量评分分析表明，两组间在各时间段测量的结果也无差异。经胸膜腔止痛导管给布比卡因或生理盐水溶液的任何测定时间均不影响疼痛评分。
3 讨论
术后疼痛管理的目的就是使病人主观感觉舒适，使病人早期康复，但伴随全身用药或导管放置，亦有一些并发症，静脉用吗啡治疗疼痛时，能够减轻休息时的疼痛，而不能减轻咳嗽或深呼吸时的疼痛，剂量大时却抑制呼吸和咳嗽反射，但是术后有效咳嗽对清除气管分泌物是非常必要的，这样能有效预防肺不张和肺部感染等并发症，所以许多人研究联合静脉用药与区域麻醉相结合的办法来提高术后疼痛治疗效果。
, 百拇医药
图1 布比卡因组和对照组给药前后的疼痛评分 (图略)
胸膜腔止痛法是将局麻药注入胸膜壁层和脏层之间的胸膜腔内，此法可产生胸壁的区域性止痛效果 [1] ，对单侧开胸的病人，导管在直视下安放在胸膜腔内，降低了置管引起并发症的危险，临床上尚无关于局麻药的全身吸收后血药浓度和毒性的研究 [2] 。
胸膜腔止痛法对于开胸手术后镇痛的效果尚有争议，本研究表明比较给相应溶液前或后于休息和咳嗽时的疼痛评分没有差别。视觉模拟评分 [3] 分析表明，两组间在各时间段测量的结果也无差异，经胸膜腔止痛导管给0.5%布比卡因溶液的任何测定时间均不影响疼痛评分，止痛不全的原因主要是局麻药可能从胸导管流失和手术操作的机械刺激后胸膜壁层的通透性改变，其次是局麻药被胸膜渗出液所稀释而致。本研究表明咳嗽时疼痛比休息时加剧，其原因是背阔肌受到大的损伤及肋椎关节受到严重的挤压 [4] 。
, 百拇医药
本研究证实了胸膜腔止痛法不会产生充分的镇痛效果，故不能被推荐作为后外侧开胸手术后的镇痛方法。
参考文献
1 Mckenzie AG，Mathe S.Interpleural local anaesthesia:anatomical basis for mechanism of action.Br J Anaesth，1996，76:297-299.
2 Schneider RF，Villamena PC，Harvey J，et al.Lack of efficacy of inˉtrapleural bupivacaine for postoperative analgesia following thoracotomy.Chest，1993，103:414-416.
3 Deloach LJ，Higgins MS，Caplan AB，et al.The visual analog scale in the immediate postoperative period:intrasubject variability and correlation with a numeric scale.Anesth Analg，1998，86:102-106.
4 Hazelrigg SR，Landreneau MD，Boley TM.The effect of muscle sparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function muscle strength and postoperative pain.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101:394-401.
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(赵桂军)
关键词 胸膜腔止痛法 疼痛 开胸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0681-02
The efficacy of interpleural analgesia for pain control after
posterolateral thoracotomy
, 百拇医药
Zhao Guijun，Sun Li
Department of Anesthesiology，Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences
and Peking Union Medical College，Beijing100021.
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of interpleural analgesia for pain control after posteroloateral thoracotomy.Methods One hundred patients with esophageal carcinoma of middle or interior segment and ASA gradeⅠ～Ⅱscheduled for posterolateral thracotomy were randomly divided into bupivacaine group and control group，pain was assessed before and30min after instillation of solution by using visual analogue scale.Results Mean pain scores were significantly reduced30min after interpleural instillation of0.5%bupivacaine or normal saline，however，there was no difference between the groups when comparing mean pain scores at rest and when coughing either before or afˉter the administration of the corresponding solution.Conclusion Interpleural analgesia cannot be recommended for sufficient pain control after posterolateral thracotomy.
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Key words interpleural analgesia pain thoracotomy
胸术后疼痛能引起病人通气不足、咳嗽无力、叹气及深呼吸能力下降，进一步引起肺不张而致低氧血症、感染、呼吸衰竭。所以，开胸术后病人的疼痛治疗是必要的。本文观察了胸膜腔止痛法对食管癌开胸术后疼痛的疗效，并与安慰剂组进行对照比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例ASAⅠ～Ⅱ级的食管中下段癌患者，年龄38～65岁，体重51～80kg，全部为男性，无局麻药过敏史，均行左后外侧开胸手术，随机分为布比卡因组和对照组，每组各50例。两组一般情况相似，有可比性。
1.2 方法 麻醉前半小时肌注吗啡10mg，阿托品0.5mg，入室后监测血压、心率、脉搏氧饱和度，两组患者均用芬太尼2～4mg/kg，异丙酚2mg/kg，琥珀酰胆碱1.5mg/kg，静脉快速诱导，插入双腔支气管导管，吸入安氟醚、氧气及间断静脉注射维库溴胺维持麻醉。采用第5或第6肋间左后外侧切口开胸，手术将结束关胸前，外科医生在第7肋间经皮插入胸膜腔止痛导管，在直视下将导管顶端放在椎旁线上第5或第6肋间隙。拔管后患者呼吸空气10min脉搏氧饱和度能维持在92%以上时，夹闭胸管，布比卡因组经胸膜腔止痛导管注入0.5%布比卡因20ml，对照组注入0.9%生理盐水20ml，注药后30min打开胸管，4h后按上述方法重复用药1次。术后疼痛采用视觉模拟量表评分，在每次注药前和注药后30min评估休息时和咳嗽时的胸痛程度。全部数据均进行统计学处理，采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
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2 结果
2.1 两组患者的年龄、体重、术中止痛药的用量、单肺通气持续时间等方面差异均无显著性，术后并发症如眩晕、肺炎、肺不张等的发生率也无差别。
2.2 于胸膜腔止痛导管注入0.5%布比卡因或注入生理盐水30min后，疼痛均值评分明显减少，见图1。
2.3 比较给相应溶液前或后于休息和咳嗽时的疼痛评分没有差别(见图1)。
视觉模拟量评分分析表明，两组间在各时间段测量的结果也无差异。经胸膜腔止痛导管给布比卡因或生理盐水溶液的任何测定时间均不影响疼痛评分。
3 讨论
术后疼痛管理的目的就是使病人主观感觉舒适，使病人早期康复，但伴随全身用药或导管放置，亦有一些并发症，静脉用吗啡治疗疼痛时，能够减轻休息时的疼痛，而不能减轻咳嗽或深呼吸时的疼痛，剂量大时却抑制呼吸和咳嗽反射，但是术后有效咳嗽对清除气管分泌物是非常必要的，这样能有效预防肺不张和肺部感染等并发症，所以许多人研究联合静脉用药与区域麻醉相结合的办法来提高术后疼痛治疗效果。
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图1 布比卡因组和对照组给药前后的疼痛评分 (图略)
胸膜腔止痛法是将局麻药注入胸膜壁层和脏层之间的胸膜腔内，此法可产生胸壁的区域性止痛效果 [1] ，对单侧开胸的病人，导管在直视下安放在胸膜腔内，降低了置管引起并发症的危险，临床上尚无关于局麻药的全身吸收后血药浓度和毒性的研究 [2] 。
胸膜腔止痛法对于开胸手术后镇痛的效果尚有争议，本研究表明比较给相应溶液前或后于休息和咳嗽时的疼痛评分没有差别。视觉模拟评分 [3] 分析表明，两组间在各时间段测量的结果也无差异，经胸膜腔止痛导管给0.5%布比卡因溶液的任何测定时间均不影响疼痛评分，止痛不全的原因主要是局麻药可能从胸导管流失和手术操作的机械刺激后胸膜壁层的通透性改变，其次是局麻药被胸膜渗出液所稀释而致。本研究表明咳嗽时疼痛比休息时加剧，其原因是背阔肌受到大的损伤及肋椎关节受到严重的挤压 [4] 。
, 百拇医药
本研究证实了胸膜腔止痛法不会产生充分的镇痛效果，故不能被推荐作为后外侧开胸手术后的镇痛方法。
参考文献
1 Mckenzie AG，Mathe S.Interpleural local anaesthesia:anatomical basis for mechanism of action.Br J Anaesth，1996，76:297-299.
2 Schneider RF，Villamena PC，Harvey J，et al.Lack of efficacy of inˉtrapleural bupivacaine for postoperative analgesia following thoracotomy.Chest，1993，103:414-416.
3 Deloach LJ，Higgins MS，Caplan AB，et al.The visual analog scale in the immediate postoperative period:intrasubject variability and correlation with a numeric scale.Anesth Analg，1998，86:102-106.
4 Hazelrigg SR，Landreneau MD，Boley TM.The effect of muscle sparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function muscle strength and postoperative pain.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101:394-401.
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(赵桂军)