降低大面积烧伤患者中心静脉导管感染率的护理体会
【摘要】 目的 探讨护理工作在预防大面积烧伤患者中心静脉导管感染中的重要作用。方法 严格规范中心静脉导管置管的各项操作，密切监测患者情况和导管尖端细菌培养。结果 24例大面积烧伤患者应用中心静脉导管36次，无一例发生导管败血症，静脉尖端细菌培养阳性率8.33%。结论 加强护理工作可有效降低大面积烧伤患者中心静脉导管感染的发生。
关键词 大面积烧伤 中心静脉导管 感染 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3131-02
中心静脉导管因其保留时间长，输液速度快等突出的优点被广泛应用 [1] 。我院烧伤科ICU于2000～2003年在特大面积烧伤患者中开展此项技术，用于该类患者休克复苏、胃肠外营养支持治疗，经几年来的反复实践，通过加强护理，降低了静脉导管感染的发生率，杜绝了导管败血症的发生。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年7月～2003年7月我院烧伤科ICU收治的大面积烧伤患者中，有24例36次应用中心静脉导管，其中男21例，女3例，年龄18～68岁，平均(35.4±10.2)岁，烧伤面积80%～98%，平均(89.13±6.61)%(TBSA)。
1.2 材料 美国ARROW公司生产的单腔或双腔中心静脉导管，3M透明膜。
1.3 方法
1.3.1 置管前心理护理 对意识清楚的患者，进行耐心细致的解释，消除其顾虑和恐惧心理，使其能良好配合 [2] 。严重休克、感染以至意识模糊或严重烦躁患者，给予适当约 束，以免干扰操作 [3] 。
1.3.2 入路及皮肤准备 尽可能选择正常皮肤进行穿刺置管，因烧伤面积过大，穿刺入路无正常皮肤者也可选择较干燥创面穿刺。局部剃毛，肥皂水0.1%洗必泰溶液反复清洗后，0.5%碘伏消毒3遍，铺无菌巾。
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1.3.3 置管 术者洗手，更换无菌手术衣，戴无菌手套，铺无菌操作台，严格掌握无菌操作原则 [3] 。
1.3.4 术后护理 密切监测术后患者、症状、生命体征，尤其注意有无寒战、突然高热、胸痛、呼吸困难，置管侧颈部、胸部、下肢肿胀等表现。
1.3.5 定时拔管 统一规定5天必须拔管，5天内出现上述情况，排除其他因素影响后立即随时拔管。拔管时负压抽吸，将抽吸液体连同导管尖端一起送检细菌培养。
2 结果
24例患者36次中心静脉导管置管，无一例发生导管败血症。对不同置管时间和不同置管部位的感染情况的比较如表1、2所示。
表1 不同置管时间导管尖端细菌培养阳性率比较
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表2 不同置管入路导管尖端细菌培养阳性率比较入路
3 讨论
3.1 大面积烧伤患者应用中心静脉导管的特点 本组病例均为烧伤面积80%(TBSA)以上特大面积烧伤患者，伴有严重的烧伤休克、烧伤感染、高代谢反应、营养不良等合并症，常常需要多通道大量快速静脉输液休克复苏，营养支持。上述患者仅存少部分正常皮肤，难以建立良好的可供利用的静脉通道。同一部位的外周静脉反复穿刺使静脉损伤，周围组织水肿。外周静脉切开又有不可再利用的弊端。中心静脉导管输液可重复穿刺置管，输液速度快，便于输注血液制品、脂肪乳剂等颗粒较大的液体，同时还可用于监测中心静脉压(CVP)具有重要应用价值 [1] 。本组患者多数(87.50%)腹股沟部未烧伤，股静脉置管相对远离烧伤创面，感染几率相对较低，成为中心静脉导管的首选入路。2例烧伤面积>95%TBSA患者，躯干四肢均无正常皮肤，在严格消毒基础上，选择创面干燥的锁骨下静脉置管，探索了特大面积烧伤建立静脉通道的新途径。烧伤创面感染，极易导致静脉导管的感染甚至发生导管败血症，因此，置管前后严格无菌操作至关重要。
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3.2 置管前后严格遵守无菌操作原则 大面积烧伤患者创面聚集大量致病菌，极易污染静脉导管造成感染。外周静脉切开导管尖端细菌培养阳性率高达55%，且有导致导管败血症发生的报道，中心静脉置管感染的危险性更大，一旦发生便可危及生命 [4] 。本病房在开展此技术伊始，就严格掌握无菌操作技术，从备皮消毒，到无菌巾单，手术衣帽，从穿刺操作，到置管的保护，观察和更换敷料，都依据无菌技术原则进行了明确规范，并严格遵守，定期培训。
3.3 严格控制导管保留时间 中心静脉导管一般可保留7 天时间，也有报道保留2周、1个月或更长时间 [5] 。本组早期4例保留导管8～9天，导管尖端细菌培养阳性率高达50%，且有1例伴寒战高热，此后缩短保留时间，导管尖端细菌培养阳性率显著下降，因此严格规定导管保留时间最 多5天，同时密切检测患者神志反应，生命体征，局部变化，发现异常随时拔管。基本杜绝了导管尖端细菌培养阳性，全部24例患者无一例导管败血症发生。
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3.4 密切监测导管尖端细菌培养 本组每例患者在拔管时均常规检测导管尖端细菌培养，方法是消毒导管及周围皮肤，负压抽吸导管同时拔除，无菌条件下剪掉导管尖端送检细菌培养。3例导管尖端细菌培养阳性者均因保留时间偏长，且细菌培养结果与创面分泌物细菌培养结果相同。表1数据表明缩短保留导管时间可有效降低导管感染率。
4 小结
中心静脉导管技术是治疗大面积烧伤患者的一个有效静脉通道，通过加强护理，严格无菌操作，缩短保留时间，可有效降低中心静脉导管的感染发生率。
参考文献
1 罗晓峰.中心静脉插管术的临床应用:附616例报告.世界今日医学杂志，2002，3(5):399-400.
2 兰美娟，沈富女.中心静脉置管术后感染的预防及护理.实用护理杂志，1999，15(5):40.
3 徐佳美，应波，张红梅.血透患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策.实用护理杂志，2001，17(11):22.
4 方力争，陈丽英.735例危重病患者中心静脉置管感染因素分析.浙江预防医学，2002，2:14(2):5-6.
5 夏荣，李从贵，丁佩玉，等.中心静脉置管相关性感染的分析与预防.中国现代医学杂志，2001，11(1):43-44.
作者单位:300222天津市第四医院烧伤科ICU
(编辑小 川), 百拇医药(陆)
关键词 大面积烧伤 中心静脉导管 感染 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3131-02
中心静脉导管因其保留时间长，输液速度快等突出的优点被广泛应用 [1] 。我院烧伤科ICU于2000～2003年在特大面积烧伤患者中开展此项技术，用于该类患者休克复苏、胃肠外营养支持治疗，经几年来的反复实践，通过加强护理，降低了静脉导管感染的发生率，杜绝了导管败血症的发生。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年7月～2003年7月我院烧伤科ICU收治的大面积烧伤患者中，有24例36次应用中心静脉导管，其中男21例，女3例，年龄18～68岁，平均(35.4±10.2)岁，烧伤面积80%～98%，平均(89.13±6.61)%(TBSA)。
1.2 材料 美国ARROW公司生产的单腔或双腔中心静脉导管，3M透明膜。
1.3 方法
1.3.1 置管前心理护理 对意识清楚的患者，进行耐心细致的解释，消除其顾虑和恐惧心理，使其能良好配合 [2] 。严重休克、感染以至意识模糊或严重烦躁患者，给予适当约 束，以免干扰操作 [3] 。
1.3.2 入路及皮肤准备 尽可能选择正常皮肤进行穿刺置管，因烧伤面积过大，穿刺入路无正常皮肤者也可选择较干燥创面穿刺。局部剃毛，肥皂水0.1%洗必泰溶液反复清洗后，0.5%碘伏消毒3遍，铺无菌巾。
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1.3.3 置管 术者洗手，更换无菌手术衣，戴无菌手套，铺无菌操作台，严格掌握无菌操作原则 [3] 。
1.3.4 术后护理 密切监测术后患者、症状、生命体征，尤其注意有无寒战、突然高热、胸痛、呼吸困难，置管侧颈部、胸部、下肢肿胀等表现。
1.3.5 定时拔管 统一规定5天必须拔管，5天内出现上述情况，排除其他因素影响后立即随时拔管。拔管时负压抽吸，将抽吸液体连同导管尖端一起送检细菌培养。
2 结果
24例患者36次中心静脉导管置管，无一例发生导管败血症。对不同置管时间和不同置管部位的感染情况的比较如表1、2所示。
表1 不同置管时间导管尖端细菌培养阳性率比较
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表2 不同置管入路导管尖端细菌培养阳性率比较入路
3 讨论
3.1 大面积烧伤患者应用中心静脉导管的特点 本组病例均为烧伤面积80%(TBSA)以上特大面积烧伤患者，伴有严重的烧伤休克、烧伤感染、高代谢反应、营养不良等合并症，常常需要多通道大量快速静脉输液休克复苏，营养支持。上述患者仅存少部分正常皮肤，难以建立良好的可供利用的静脉通道。同一部位的外周静脉反复穿刺使静脉损伤，周围组织水肿。外周静脉切开又有不可再利用的弊端。中心静脉导管输液可重复穿刺置管，输液速度快，便于输注血液制品、脂肪乳剂等颗粒较大的液体，同时还可用于监测中心静脉压(CVP)具有重要应用价值 [1] 。本组患者多数(87.50%)腹股沟部未烧伤，股静脉置管相对远离烧伤创面，感染几率相对较低，成为中心静脉导管的首选入路。2例烧伤面积>95%TBSA患者，躯干四肢均无正常皮肤，在严格消毒基础上，选择创面干燥的锁骨下静脉置管，探索了特大面积烧伤建立静脉通道的新途径。烧伤创面感染，极易导致静脉导管的感染甚至发生导管败血症，因此，置管前后严格无菌操作至关重要。
, 百拇医药
3.2 置管前后严格遵守无菌操作原则 大面积烧伤患者创面聚集大量致病菌，极易污染静脉导管造成感染。外周静脉切开导管尖端细菌培养阳性率高达55%，且有导致导管败血症发生的报道，中心静脉置管感染的危险性更大，一旦发生便可危及生命 [4] 。本病房在开展此技术伊始，就严格掌握无菌操作技术，从备皮消毒，到无菌巾单，手术衣帽，从穿刺操作，到置管的保护，观察和更换敷料，都依据无菌技术原则进行了明确规范，并严格遵守，定期培训。
3.3 严格控制导管保留时间 中心静脉导管一般可保留7 天时间，也有报道保留2周、1个月或更长时间 [5] 。本组早期4例保留导管8～9天，导管尖端细菌培养阳性率高达50%，且有1例伴寒战高热，此后缩短保留时间，导管尖端细菌培养阳性率显著下降，因此严格规定导管保留时间最 多5天，同时密切检测患者神志反应，生命体征，局部变化，发现异常随时拔管。基本杜绝了导管尖端细菌培养阳性，全部24例患者无一例导管败血症发生。
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3.4 密切监测导管尖端细菌培养 本组每例患者在拔管时均常规检测导管尖端细菌培养，方法是消毒导管及周围皮肤，负压抽吸导管同时拔除，无菌条件下剪掉导管尖端送检细菌培养。3例导管尖端细菌培养阳性者均因保留时间偏长，且细菌培养结果与创面分泌物细菌培养结果相同。表1数据表明缩短保留导管时间可有效降低导管感染率。
4 小结
中心静脉导管技术是治疗大面积烧伤患者的一个有效静脉通道，通过加强护理，严格无菌操作，缩短保留时间，可有效降低中心静脉导管的感染发生率。
参考文献
1 罗晓峰.中心静脉插管术的临床应用:附616例报告.世界今日医学杂志，2002，3(5):399-400.
2 兰美娟，沈富女.中心静脉置管术后感染的预防及护理.实用护理杂志，1999，15(5):40.
3 徐佳美，应波，张红梅.血透患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策.实用护理杂志，2001，17(11):22.
4 方力争，陈丽英.735例危重病患者中心静脉置管感染因素分析.浙江预防医学，2002，2:14(2):5-6.
5 夏荣，李从贵，丁佩玉，等.中心静脉置管相关性感染的分析与预防.中国现代医学杂志，2001，11(1):43-44.
作者单位:300222天津市第四医院烧伤科ICU
(编辑小 川), 百拇医药(陆)