颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿52例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0178-02
自1995年1月～2003年5月我院采用颅骨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿共52例，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男38例，女14例;年龄5～76岁，平均47.8岁;全部均有明确外伤史，伤后>21天入院;血肿位于额部10例，颞部(含双侧颞部)10例，额颞部4例，颞顶部23例，顶枕部5例;GCS评分，3～8分9例，8～12分18例，>12分25例;CT检查:以大脑镰透明隔结构为准，中线移位<0.5cm20例，0.5～1.0cm21例，>1.0cm3例，无明显移位8例;血肿量按V=1/2长×宽×血肿层面厚度计算，平均30～60ml。
1.2 手术方法 成年人采用基础+术区浸润麻醉，小儿耐受差采用气管插管全麻。根据CT片，选择血肿最大平面中点作为穿刺点，作2～3cm头皮切口，切开皮肤、皮下、帽状腱膜及骨膜。骨膜剥离器剥离骨膜，乳突牵开器撑开皮肤，行颅骨钻孔一个，电凝并“+”字切开硬脑膜及血肿包膜，即可见黑褐色不凝血液流出，将硅胶引流管探入血肿腔各个方向，反复大量生理盐水冲洗至清亮。引流管末端剪2～3个侧孔，向血肿腔最大方向置入，长度不超过血肿腔的1/2，另一端经皮下隧道引出头皮外。向引流管内注入生理盐水，将血肿腔内的气体排尽后，外接无菌引流袋。术后抬高床尾以利于脑复张，2～3天后复查CT，血肿明显减小或消失。若仍有少量残留血肿，可在严格无菌条件下向引流管内注入尿激酶1～3万U，每日1次，直至血肿消失。
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2 结果
本组52例，术后2～3天复查CT，血肿消失者22例，大部分消失者26例，小部分消失者4例。临床症状明显缓解者40例，有缓解者8例，无明显缓解者4例。经向引流管内注入尿激酶(3～5天)后复查CT，原大部分消失者现全部消失，原小部分消失者无明显变化。4例血肿引流不全的转行骨瓣开颅术，术中发现全部血肿均有分隔形成。出院后随访1个月，无一例血肿复发，随访1年，发生癫痫4例，其中2例为转行骨瓣开颅者。
3 讨论
3.1 单孔引流与双孔引流 对于慢性硬膜下血肿的治疗，文献较多报道双孔引流。一孔位于血肿腔的上端，用于排气;一孔位于血肿腔的下端，用于排出残留的液体。本组患者全部采用单孔引流，总有效率92.3%，效果较满意。术中向原血肿腔内注入生理盐水，将空气排尽后，保持引流管末端平面高于血肿腔平面，防止空气进入，是防止单孔引流后气颅及张力性气颅的关键。本组患者无一例气颅发生，笔者认为只要注意术中操作，单孔引流与双孔引流在疗效 上无明显差别。
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3.2 预防脑组织损伤 清除血肿时，引流管应修剪圆钝，引流管探入不可超过血肿腔边缘的距离，否则容易造成脑组织损伤或蛛网膜下腔出血 [1] 。建议用手持操作，这样手感最好，也最灵敏。最好在直视下操作，这样既方便操作，又可检查血肿清除是否满意。
3.3 尿激酶的安全性和有效性 [2] 尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它能清除抑制因子对纤溶酶原的抑制作用，因此能溶解血肿。动物实验与临床实践表明尿激酶无抗原性，对脑组织无导致炎症和出血的作用。
3.4 清除病理物质 钻孔引流治疗硬膜下血肿的关键在于术中反复将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净 [3] ，术后采用头低脚高位，常规术后补0.9%生理盐水1000ml，促使脑水肿，使脑组织向颅骨内板靠拢。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，334-339.
2 王恩海.尿激酶溶解后引流硬脑膜外血肿.中华神经外科杂志，1995，11:182.
3 朱国玲，宋家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13:365-366.
作者单位:614100四川夹江解放军第42中心医院泌尿外科
(编辑小 川), http://www.100md.com(程)
自1995年1月～2003年5月我院采用颅骨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿共52例，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男38例，女14例;年龄5～76岁，平均47.8岁;全部均有明确外伤史，伤后>21天入院;血肿位于额部10例，颞部(含双侧颞部)10例，额颞部4例，颞顶部23例，顶枕部5例;GCS评分，3～8分9例，8～12分18例，>12分25例;CT检查:以大脑镰透明隔结构为准，中线移位<0.5cm20例，0.5～1.0cm21例，>1.0cm3例，无明显移位8例;血肿量按V=1/2长×宽×血肿层面厚度计算，平均30～60ml。
1.2 手术方法 成年人采用基础+术区浸润麻醉，小儿耐受差采用气管插管全麻。根据CT片，选择血肿最大平面中点作为穿刺点，作2～3cm头皮切口，切开皮肤、皮下、帽状腱膜及骨膜。骨膜剥离器剥离骨膜，乳突牵开器撑开皮肤，行颅骨钻孔一个，电凝并“+”字切开硬脑膜及血肿包膜，即可见黑褐色不凝血液流出，将硅胶引流管探入血肿腔各个方向，反复大量生理盐水冲洗至清亮。引流管末端剪2～3个侧孔，向血肿腔最大方向置入，长度不超过血肿腔的1/2，另一端经皮下隧道引出头皮外。向引流管内注入生理盐水，将血肿腔内的气体排尽后，外接无菌引流袋。术后抬高床尾以利于脑复张，2～3天后复查CT，血肿明显减小或消失。若仍有少量残留血肿，可在严格无菌条件下向引流管内注入尿激酶1～3万U，每日1次，直至血肿消失。
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2 结果
本组52例，术后2～3天复查CT，血肿消失者22例，大部分消失者26例，小部分消失者4例。临床症状明显缓解者40例，有缓解者8例，无明显缓解者4例。经向引流管内注入尿激酶(3～5天)后复查CT，原大部分消失者现全部消失，原小部分消失者无明显变化。4例血肿引流不全的转行骨瓣开颅术，术中发现全部血肿均有分隔形成。出院后随访1个月，无一例血肿复发，随访1年，发生癫痫4例，其中2例为转行骨瓣开颅者。
3 讨论
3.1 单孔引流与双孔引流 对于慢性硬膜下血肿的治疗，文献较多报道双孔引流。一孔位于血肿腔的上端，用于排气;一孔位于血肿腔的下端，用于排出残留的液体。本组患者全部采用单孔引流，总有效率92.3%，效果较满意。术中向原血肿腔内注入生理盐水，将空气排尽后，保持引流管末端平面高于血肿腔平面，防止空气进入，是防止单孔引流后气颅及张力性气颅的关键。本组患者无一例气颅发生，笔者认为只要注意术中操作，单孔引流与双孔引流在疗效 上无明显差别。
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3.2 预防脑组织损伤 清除血肿时，引流管应修剪圆钝，引流管探入不可超过血肿腔边缘的距离，否则容易造成脑组织损伤或蛛网膜下腔出血 [1] 。建议用手持操作，这样手感最好，也最灵敏。最好在直视下操作，这样既方便操作，又可检查血肿清除是否满意。
3.3 尿激酶的安全性和有效性 [2] 尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它能清除抑制因子对纤溶酶原的抑制作用，因此能溶解血肿。动物实验与临床实践表明尿激酶无抗原性，对脑组织无导致炎症和出血的作用。
3.4 清除病理物质 钻孔引流治疗硬膜下血肿的关键在于术中反复将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净 [3] ，术后采用头低脚高位，常规术后补0.9%生理盐水1000ml，促使脑水肿，使脑组织向颅骨内板靠拢。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，334-339.
2 王恩海.尿激酶溶解后引流硬脑膜外血肿.中华神经外科杂志，1995，11:182.
3 朱国玲，宋家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13:365-366.
作者单位:614100四川夹江解放军第42中心医院泌尿外科
(编辑小 川), http://www.100md.com(程)