非手术治疗重症急性胰腺炎43例临床体会
【摘要】 目的 探讨SAP的非手术治疗。方法 回顾性总结我科1992年6月～2002年7月非手术治疗SAP43例的经验。结果 治愈35例，好转2例，治愈、好转者的平均住院时间52.29天，并发器官功能不全19例(44.19%)，死亡6例(13.95%)。结论 早诊早治，早纠正循环紊乱，早用胶体，早改善胰腺及肠道微循环，及早纠正电解质和糖代谢紊乱，早期氧疗，及早发现、救治器官功能不全，后期处理胰腺和胆道并发症，对提高SAP救治成功率非常重要。
关键词 重症急性胰腺炎 非手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0704-02
近年来，重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)的发病率呈上升趋势，SAP的病死率仍较高，其手术治疗的指征、手术时机和手术疗效亦仍存有争议。为积累救治经验，现将我科1992年6月～2002年7月收治的SAP43例，在没有ICU监护条件下，急性期全部采用非手术治疗，取得较好的治疗效果的资料报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男16例，女27例，年龄21～86岁，平均49.51岁，大于60岁者16例(占37%)。43例均有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐，不同程度的腹膜刺激征。有胆道手术史2例，伴黄疸7例，合并胆囊结石9例，心血管系统疾病7例，2型糖尿病5例，慢性阻塞性肺病1例，肝炎后肝硬化1例。
1.2 诊断依据 43例SAP均符合1997年公布的急性胰腺炎的临床诊断和分级标准 [1] 。急性生理学和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分均≥8分。其中8～15分27例，16～23分12例，>23分4例。器官功能分级属1级29例，2级14例。CT检查26例，属Balthazar分级Ⅰ级10例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例。
1.3 治疗原则 本组43例全身反应期均经禁食、解痉止痛、酌情使用胃肠减压，辅以营养支持，吸氧，维持有效血循环和纠正代谢紊乱，改善胰腺及肠道微循环，抑制胰腺外分泌及预防性抗感染等综合治疗。必要时短期大剂量应用激素，后期处理并发症和胆道疾病。
, 百拇医药
2 结果
本组治愈35例，好转2例，死亡6例，死亡率13.95%。死亡6例中，死于呼吸功能不全1例，3个以上器官功能不全5例。本组诊治过程中并发器官功能不全19例(占44.19%)，其中累及1个器官12例，2个器官3例，3个器官3例，4个器官1例，受损的器官为肺和胃肠道各5例次，心血管4例次，肾脏2例次，肝脏2例次，凝血系统1例次。并发胸腔积液2例，胰周积液19例，胰腺假性囊肿7例，胰腺脓肿1例，胰腺坏死1例。伴黄疸6例，其中5例经非手术治疗黄疸完全消退。继发真菌感染1例。本组治愈、好转者的平均住院时间为52.29天。
3 讨论
要提高SAP的救治成功率，必需深刻领会“个体化治疗方案”的实质;必需做好“七早一晚”。早诊早治，早纠正循环紊乱，早用胶体，早改善胰、肠道微循环，及早纠正电解质和糖代谢紊乱，早期氧疗，及早发现、救治器官功能不全，后期亦应妥善处理好胰腺和胆道并发症。
, 百拇医药
3.1 早诊早治 有些病人发病后，未及时求医，以致病情恶化，就医时已存在严重的水电解质紊乱及酸、碱失衡，甚至发生多器官功能不全。本组有3例属此情况。早诊早治轻型急性胰腺炎，可以减少其向重型方向转化;早诊早治SAP可以减少或减轻多器官功能不全发生。
3.2 早纠正循环紊乱 SAP均会发生血容量不足，并与一系列细胞因子共同作用导致组织灌流不足，导致并加重微循环障碍、器官功能损害和代谢障碍。及早监测、补足血容量，必要时加用扩血管药，将给其它治疗赢得时间和提供条件，这是本病综合治疗的前提和基础。
3.3 早用胶体 SAP患者易发生低蛋白血症，尤其是营养支持治疗不充分时，更易发生。故补充白蛋白、新鲜血浆，对提高血浆胶体渗透压，减少渗出，减轻肠壁水肿，促进胰周积液吸收，配合利尿剂应用消除胰源性腹水和缩短病程有帮助。有条件时尽可能及早应用，有利于维持血循环的稳定。
3.4 早改善胰腺及肠道微循环 人类胰腺小叶由独支小叶内动脉供血和一支胰腺管引流，相邻小叶间无动脉交通支，而小叶动脉周围的微小静脉却有许多静脉交通支相互吻合。SAP时小叶内动脉痉挛和过高的小叶周围压力的压迫使小叶内动脉易形成血栓或栓塞导致缺血性胰腺炎;主胰管堵塞引起胰液返流，随胰腺小叶间隙张力增高可引起胰腺管及小叶间静脉网破裂导致出血坏死性胰腺炎。SAP时血中血栓素A2 (TXA2 )，血管紧张素转化酶、氧自由基、血管内皮素[2] 等细胞因子增加，从而引起、加重胰腺血循环障碍，同时亦可引起多器官功能不全。SAP时肠道血流量下降明显，以回肠、空肠为主，结肠次之 [3] 。早期改善胰腺、肠道微循环对SAP的治疗有意义。低分子右旋糖酐(Dex-40)能降低血粘度和红细胞聚集，增加红细胞的变形性;PGE能解除微血管痉挛，抑制血小板聚集和TXA合成。我们常规加用低分子右旋糖酐(Dex-40)和前列腺素E(PGE)200mg/d静滴，大剂量维生素C抗氧自由基。
, 百拇医药
3.5 及早纠正电解质和糖代谢紊乱 本组中18例(占41.86%)发生不同程度电解质紊乱及酸碱失衡，因此，即时动态观察电解质、动脉血气分析，特别是呼吸功能不全、肾功能不全时，对调整治疗有重要意义。本组17例(39.53%)血糖>7.0mmol/L，合并2型糖尿病5例，14例随着SAP病情好转，其血糖逐渐降至正常范围。血糖增高与糖尿病本身有关，此外，SAP时应激反应导致儿茶酚胺类升高，致使糖元的释放增加，摄取受抑制;糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多，这些亦使血糖升高。一般用胰岛素将血糖控制在7.0～11.2mmol/L水平。
3.6 早期氧疗 SAP易诱发呼吸功能不全，腹胀及腹痛使膈肌动度降低，腹式呼吸减弱，SAP可并发胸腔积液，这些均会影响机体的气体交换，常引起不同程度器官及组织的细胞缺氧，易引发器官功能不全，因此早期常规氧疗是有意义的。
3.7 及早发现、救治器官功能不全 器官功能不全，尤其是多器官功能不全(MODS)是影响SAP救治成功率和引起其死亡的主要因素。因此，尽早发现器官功能不全及时对其进行器官功能支持治疗将提高SAP救治成功率。及早监测、补足血容量，必要时用β受体阻滞剂控制心室率，早期吸氧，如若发生ARDS及时给予呼吸机治疗，保护肾功能，防止应激性溃疡发生等都是我们常用的措施。
, http://www.100md.com
3.8 后期的胰腺并发症和胆道疾病的处理 胰周积液经治疗多能吸收，假性囊肿可以非手术治愈。本组7例假性囊肿6个月内完全吸收4例，另外3例均在6个月后行内引流术治愈。假性囊肿如不引起严重并发症，我们均以6个月为限考虑手术与否。本组1例胰腺脓肿在急性期控制，一般情况改善后，经手术引流治愈。黄疸可能与胰腺肿大、局部积液、乳头部水肿等压迫胆道和肝功能受损有关，非手术治疗后多能消退。合并胆道疾病急性期手术可能因手术不彻底需再次手术，同时手术亦加重病情，而非手术治疗者大多可渡过急性期。我们同意李宝华 [4] 提出的后期处理胆道疾病可行，且对患者更有利的观点。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断和分级标准.中华外科杂志，1997，12:773-775.
2 毛恩强，张圣道，韩天权，等.坏死性胰腺炎的持续损害因子-胰腺缺血.中华外科杂志，1997，3:150-153.
3 周总光，程中，舒晔.胰腺微循环障碍与急性胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，9:522-525.
4 李宝华.非手术治疗重症急性胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，9:529-531.
(编辑 小川), 百拇医药(丁灿)
关键词 重症急性胰腺炎 非手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0704-02
近年来，重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)的发病率呈上升趋势，SAP的病死率仍较高，其手术治疗的指征、手术时机和手术疗效亦仍存有争议。为积累救治经验，现将我科1992年6月～2002年7月收治的SAP43例，在没有ICU监护条件下，急性期全部采用非手术治疗，取得较好的治疗效果的资料报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男16例，女27例，年龄21～86岁，平均49.51岁，大于60岁者16例(占37%)。43例均有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐，不同程度的腹膜刺激征。有胆道手术史2例，伴黄疸7例，合并胆囊结石9例，心血管系统疾病7例，2型糖尿病5例，慢性阻塞性肺病1例，肝炎后肝硬化1例。
1.2 诊断依据 43例SAP均符合1997年公布的急性胰腺炎的临床诊断和分级标准 [1] 。急性生理学和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分均≥8分。其中8～15分27例，16～23分12例，>23分4例。器官功能分级属1级29例，2级14例。CT检查26例，属Balthazar分级Ⅰ级10例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例。
1.3 治疗原则 本组43例全身反应期均经禁食、解痉止痛、酌情使用胃肠减压，辅以营养支持，吸氧，维持有效血循环和纠正代谢紊乱，改善胰腺及肠道微循环，抑制胰腺外分泌及预防性抗感染等综合治疗。必要时短期大剂量应用激素，后期处理并发症和胆道疾病。
, 百拇医药
2 结果
本组治愈35例，好转2例，死亡6例，死亡率13.95%。死亡6例中，死于呼吸功能不全1例，3个以上器官功能不全5例。本组诊治过程中并发器官功能不全19例(占44.19%)，其中累及1个器官12例，2个器官3例，3个器官3例，4个器官1例，受损的器官为肺和胃肠道各5例次，心血管4例次，肾脏2例次，肝脏2例次，凝血系统1例次。并发胸腔积液2例，胰周积液19例，胰腺假性囊肿7例，胰腺脓肿1例，胰腺坏死1例。伴黄疸6例，其中5例经非手术治疗黄疸完全消退。继发真菌感染1例。本组治愈、好转者的平均住院时间为52.29天。
3 讨论
要提高SAP的救治成功率，必需深刻领会“个体化治疗方案”的实质;必需做好“七早一晚”。早诊早治，早纠正循环紊乱，早用胶体，早改善胰、肠道微循环，及早纠正电解质和糖代谢紊乱，早期氧疗，及早发现、救治器官功能不全，后期亦应妥善处理好胰腺和胆道并发症。
, 百拇医药
3.1 早诊早治 有些病人发病后，未及时求医，以致病情恶化，就医时已存在严重的水电解质紊乱及酸、碱失衡，甚至发生多器官功能不全。本组有3例属此情况。早诊早治轻型急性胰腺炎，可以减少其向重型方向转化;早诊早治SAP可以减少或减轻多器官功能不全发生。
3.2 早纠正循环紊乱 SAP均会发生血容量不足，并与一系列细胞因子共同作用导致组织灌流不足，导致并加重微循环障碍、器官功能损害和代谢障碍。及早监测、补足血容量，必要时加用扩血管药，将给其它治疗赢得时间和提供条件，这是本病综合治疗的前提和基础。
3.3 早用胶体 SAP患者易发生低蛋白血症，尤其是营养支持治疗不充分时，更易发生。故补充白蛋白、新鲜血浆，对提高血浆胶体渗透压，减少渗出，减轻肠壁水肿，促进胰周积液吸收，配合利尿剂应用消除胰源性腹水和缩短病程有帮助。有条件时尽可能及早应用，有利于维持血循环的稳定。
3.4 早改善胰腺及肠道微循环 人类胰腺小叶由独支小叶内动脉供血和一支胰腺管引流，相邻小叶间无动脉交通支，而小叶动脉周围的微小静脉却有许多静脉交通支相互吻合。SAP时小叶内动脉痉挛和过高的小叶周围压力的压迫使小叶内动脉易形成血栓或栓塞导致缺血性胰腺炎;主胰管堵塞引起胰液返流，随胰腺小叶间隙张力增高可引起胰腺管及小叶间静脉网破裂导致出血坏死性胰腺炎。SAP时血中血栓素A2 (TXA2 )，血管紧张素转化酶、氧自由基、血管内皮素[2] 等细胞因子增加，从而引起、加重胰腺血循环障碍，同时亦可引起多器官功能不全。SAP时肠道血流量下降明显，以回肠、空肠为主，结肠次之 [3] 。早期改善胰腺、肠道微循环对SAP的治疗有意义。低分子右旋糖酐(Dex-40)能降低血粘度和红细胞聚集，增加红细胞的变形性;PGE能解除微血管痉挛，抑制血小板聚集和TXA合成。我们常规加用低分子右旋糖酐(Dex-40)和前列腺素E(PGE)200mg/d静滴，大剂量维生素C抗氧自由基。
, 百拇医药
3.5 及早纠正电解质和糖代谢紊乱 本组中18例(占41.86%)发生不同程度电解质紊乱及酸碱失衡，因此，即时动态观察电解质、动脉血气分析，特别是呼吸功能不全、肾功能不全时，对调整治疗有重要意义。本组17例(39.53%)血糖>7.0mmol/L，合并2型糖尿病5例，14例随着SAP病情好转，其血糖逐渐降至正常范围。血糖增高与糖尿病本身有关，此外，SAP时应激反应导致儿茶酚胺类升高，致使糖元的释放增加，摄取受抑制;糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多，这些亦使血糖升高。一般用胰岛素将血糖控制在7.0～11.2mmol/L水平。
3.6 早期氧疗 SAP易诱发呼吸功能不全，腹胀及腹痛使膈肌动度降低，腹式呼吸减弱，SAP可并发胸腔积液，这些均会影响机体的气体交换，常引起不同程度器官及组织的细胞缺氧，易引发器官功能不全，因此早期常规氧疗是有意义的。
3.7 及早发现、救治器官功能不全 器官功能不全，尤其是多器官功能不全(MODS)是影响SAP救治成功率和引起其死亡的主要因素。因此，尽早发现器官功能不全及时对其进行器官功能支持治疗将提高SAP救治成功率。及早监测、补足血容量，必要时用β受体阻滞剂控制心室率，早期吸氧，如若发生ARDS及时给予呼吸机治疗，保护肾功能，防止应激性溃疡发生等都是我们常用的措施。
, http://www.100md.com
3.8 后期的胰腺并发症和胆道疾病的处理 胰周积液经治疗多能吸收，假性囊肿可以非手术治愈。本组7例假性囊肿6个月内完全吸收4例，另外3例均在6个月后行内引流术治愈。假性囊肿如不引起严重并发症，我们均以6个月为限考虑手术与否。本组1例胰腺脓肿在急性期控制，一般情况改善后，经手术引流治愈。黄疸可能与胰腺肿大、局部积液、乳头部水肿等压迫胆道和肝功能受损有关，非手术治疗后多能消退。合并胆道疾病急性期手术可能因手术不彻底需再次手术，同时手术亦加重病情，而非手术治疗者大多可渡过急性期。我们同意李宝华 [4] 提出的后期处理胆道疾病可行，且对患者更有利的观点。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断和分级标准.中华外科杂志，1997，12:773-775.
2 毛恩强，张圣道，韩天权，等.坏死性胰腺炎的持续损害因子-胰腺缺血.中华外科杂志，1997，3:150-153.
3 周总光，程中，舒晔.胰腺微循环障碍与急性胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，9:522-525.
4 李宝华.非手术治疗重症急性胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，9:529-531.
(编辑 小川), 百拇医药(丁灿)