中西医结合治疗外科疾病并发多器官功能障碍综合征216例
【摘要】 目的 探讨治疗外科疾病并发多器官功能障碍综合征的治疗措施及效果。方法 (1)提出了短程大剂量联合应用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治方案;(2)整体治疗与营养支持配合治疗。结果 216例MODS患者共有297个器官衰竭，死亡率为50%(108例)。其中应用传统常规疗法147例，死亡83例，病死率56.46%;采用综合救治方案69例，死亡25例，病死率36.23%。结论 腹部外科疾病并发MODS及MOF病因复杂，治疗困难，死亡率高，采用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治新方法能降低MODS及MOF的死亡率。
关键词 多器官功能障碍综合征 外科疾病 大黄 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0136-03 多器官功能障碍综合征(MODS)是腹部外科患者死亡的最直接、最主要的原因之一 [1] 。传统中医药对危重病的治疗有重大意义，因此，努力探索有效合理的中西医结合救治策略，提高对外科疾病并发MODS的临床救治水平是当务之急。1988年起我们对在右江民族医学院附院、合浦县人民医院等医院应用大黄为主的中西医结合治疗外科疾病并发多器官功能障碍综合征进行研究，现总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我们总结了1988～2002年共收治的216例外科疾病并发MODS患者，其中男139例，女77例;年龄8～87岁，平均年龄(51.34±0.36)岁;车祸致重度多部位伤(并颅胸外伤)34例，胸腹部外伤29例，腹腔内脏破裂38例，全身广泛软组织挫伤并四肢骨折43例，急性化脓性梗阻性胆管炎33例，肠梗阻、肠坏死19例，败血症6例，消化道大出血8例，急性重症出血坏死性胰腺炎6例。本组216例患者均以Knaus WA的诊断标准确诊。发生功能障碍的器官依次为肺114例，其次为肾脏49例，脑44例，肝脏31例，胃肠道28例，心脏23例，血液(DIC)8例。最多见且最早衰竭的器官是肺。
1.2 方法 根据不同病情分别给予相应治疗方法。(1)早期心肺复苏及抗休克，适时手术，在患者危重的特定情况下，联合采用大剂量山莨菪碱与地塞米松冲击治疗，使MODS患者安渡手术关，去除致死性的病因，有效地控制和处理原发病。(2)改善氧供，恢复和改善微循环，进行血液动力学支持，保护主要器官功能。(3)应用广谱、足量、有效的抗生素防治感染。(4)采用胃肠内外营养支持治疗。本组216例MODS患者中应用传统常规疗法147例，在此基础上采用综合救治方案69例。先用生大黄30g，相隔2～4h，再用高丽参100g，各用水200ml，煎至100ml，温时经胃管灌入，每日2～3次，连用3～5日，热退停药。
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2 结果
216例MODS患者共有297个器官衰竭，死亡率为50%(108例)。其中应用传统常规疗法147例，死亡83例，病死率56.46%;采用综合救治方案69例，死亡25例，病死率36.23%。两组经t检验，差异有非常显著性，P<0.01。
3 讨论
MODS是指同时或相继发生2个或2个以上器官系统功能不全或衰竭。起源于持续的难以控制的炎症反应 [2] ，它是创伤及感染后最严重的并发症，其发病率高且来势凶猛，病死率很高。MODS的治疗重在预防及支持，早期确诊和治疗原发病灶是预防MODS的基础。在患者处于全身状态恶劣的情况下，外科医师力图集中精力处理重症，其待病情平稳后再行手术治疗，但是常规抢救却难以挽回生命。致命的触发因素，常需通过有效的手术加以彻底的清除，需在严密的ICU监测下，加强对休克、创伤、感染的早期处理，消除产生剧烈炎症的条件。另外，及时有效地维持血容量，保持电解质及酸碱平衡，减轻缺血—再灌注损伤，对预防MODS也极为关键，同时也应注重对器官功能的监测和保护，腹部外科疾病并发MODS的诱因:(1)创伤;(2)感染;(3)再灌注损伤;(4)缺血缺氧;(5)肠道细菌移位;(6)中毒;(7)过量输血、输液等等。造成腹部外科疾病并发MODS及MOF患者死亡的三大主要原因:(1)当微循环障 碍不能及时控制和纠正，并出现临床称之为微循环衰竭时，极易导致患者死亡。(2)当严重感染不能控制，常导致多种血管活性物质和炎性介质、细胞因子等的增加，以及内皮细胞损伤，加剧了MODS的进程，造成患者死亡;(3)高分解高代谢始终得不到纠正，致使机体处于一种失控的代谢紊乱、免疫功能异常状态，常导致严重并发症的发生，造成死亡。
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本组病例采取短程大剂量联合应用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治方案，整体治疗与营养支持配合治疗。216例MODS患者共有297例器官衰端，死亡率为50%(108例)。其中应用传统常规疗法147例，死亡83例，病死率56.46%;采用综合救治方案69例，死亡25例，病死率36.23%。两组经t检验，差异有非常显著性，P<0.01。采用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治新方法能降低MODS及MOF的死亡率。造成腹部外科疾病并发MODS及MOF患者死亡的三大主要原因:(1)大黄酚、大黄素 [4] 降低血管的通透性，改善脆性，兴奋胃肠道的局部血管，可使胃壁微动脉和微静脉明显扩张，出现较明显的粒絮流，尤以微静脉为甚。还能降低胃液量、抑制胃蛋白酶的活性，显著增加纤维蛋白原活性，降低抗凝血酶Ⅱ的活性，升高α-巨球蛋白含量，竞争性地抑制纤溶酶和纤溶酶原活化素的活性，降低纤溶活性。此外，还可增加血小板的粘附性和聚集能力，使出血和凝血时间明显缩短，对应激性溃疡均有治疗和预防作用。明显缩小出血面积和出血灶数量，改善微循环，止血。(2)当严重感染不能控制，加剧了MODS的进程，国际上外源性物质对抗过度生成的炎性介质等临床实验相继失败，有的甚至显示有毒害作用 [3] 。而传统中医中药，如通里攻下、清热、解毒、固本之法，经临床和实验证实，它具有多途径、多靶点、多环节发挥治疗作用的特点。大黄:味苦、性寒，有泻火通便、破积滞、行瘀血、清火解毒、消肿功能。现代研究证明，在消化道菌群中99%是厌氧菌，通过胃管给予大黄煎剂，杀灭肠道致病菌，减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率。(3)机体处于失控的代谢、免疫功能异常状态，大黄 [4] 能降低SGPT，能显著降低肝组织中出现的脂肪滴及纤维化，微粒体肿胀明显下降，粗面内质网破坏，核糖体显著脱落等改变;可明显降低血中尿素氮和肌酐的含量;还可显著增加尿中氮素和肌酐的排泄 [4] 。大黄能保护肝、肾功能。人参对心功能的影响主要是增加心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量和冠脉流量，提高免疫力，增强网状内皮系统吞噬功能，抗氧化作用，预防再灌注损伤 [4] 。在患者处在高度应激状态时，采用完全的胃肠外营养，配合中药清热、固本，病情缓解，胃肠功能恢复，给予清淡饮食。
, 百拇医药
早期积极主动治疗原发病，在去除病因，加强对休克、感染、水电解质、酸中毒的早期处理，并积极支持主要器官功能的基础上，短程大剂量联合应用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治方案，整体治疗与营养支持配合治疗，全面兼顾并预防性保护各器官功能，对防治MODS、降低死亡率有重要作用。
参考文献
1 盛志勇.多器官功能障碍综合征的回顾与展望.解放军医学杂志，1996，21(1):3-4.
2 Nast KD，WaydhasC，GippnerSC.Indicator of the posttraumatic inflammaˉtoryresponse correlate with organ failure in patients with multiple injuries J.J trauma，1997，42:446-455.
3 邱海波，陈德昌.严重感染的抗介质治疗及展.中国危重病急救医学，1996，8(12):756-758.
4 王本祥.现代中药药理学.天津:天津科学技术出版社，1997，368-374，1147-1161.
(收稿日期:2003-04-25) (编辑 洋洋), 百拇医药(李振 王素华)
关键词 多器官功能障碍综合征 外科疾病 大黄 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0136-03 多器官功能障碍综合征(MODS)是腹部外科患者死亡的最直接、最主要的原因之一 [1] 。传统中医药对危重病的治疗有重大意义，因此，努力探索有效合理的中西医结合救治策略，提高对外科疾病并发MODS的临床救治水平是当务之急。1988年起我们对在右江民族医学院附院、合浦县人民医院等医院应用大黄为主的中西医结合治疗外科疾病并发多器官功能障碍综合征进行研究，现总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我们总结了1988～2002年共收治的216例外科疾病并发MODS患者，其中男139例，女77例;年龄8～87岁，平均年龄(51.34±0.36)岁;车祸致重度多部位伤(并颅胸外伤)34例，胸腹部外伤29例，腹腔内脏破裂38例，全身广泛软组织挫伤并四肢骨折43例，急性化脓性梗阻性胆管炎33例，肠梗阻、肠坏死19例，败血症6例，消化道大出血8例，急性重症出血坏死性胰腺炎6例。本组216例患者均以Knaus WA的诊断标准确诊。发生功能障碍的器官依次为肺114例，其次为肾脏49例，脑44例，肝脏31例，胃肠道28例，心脏23例，血液(DIC)8例。最多见且最早衰竭的器官是肺。
1.2 方法 根据不同病情分别给予相应治疗方法。(1)早期心肺复苏及抗休克，适时手术，在患者危重的特定情况下，联合采用大剂量山莨菪碱与地塞米松冲击治疗，使MODS患者安渡手术关，去除致死性的病因，有效地控制和处理原发病。(2)改善氧供，恢复和改善微循环，进行血液动力学支持，保护主要器官功能。(3)应用广谱、足量、有效的抗生素防治感染。(4)采用胃肠内外营养支持治疗。本组216例MODS患者中应用传统常规疗法147例，在此基础上采用综合救治方案69例。先用生大黄30g，相隔2～4h，再用高丽参100g，各用水200ml，煎至100ml，温时经胃管灌入，每日2～3次，连用3～5日，热退停药。
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2 结果
216例MODS患者共有297个器官衰竭，死亡率为50%(108例)。其中应用传统常规疗法147例，死亡83例，病死率56.46%;采用综合救治方案69例，死亡25例，病死率36.23%。两组经t检验，差异有非常显著性，P<0.01。
3 讨论
MODS是指同时或相继发生2个或2个以上器官系统功能不全或衰竭。起源于持续的难以控制的炎症反应 [2] ，它是创伤及感染后最严重的并发症，其发病率高且来势凶猛，病死率很高。MODS的治疗重在预防及支持，早期确诊和治疗原发病灶是预防MODS的基础。在患者处于全身状态恶劣的情况下，外科医师力图集中精力处理重症，其待病情平稳后再行手术治疗，但是常规抢救却难以挽回生命。致命的触发因素，常需通过有效的手术加以彻底的清除，需在严密的ICU监测下，加强对休克、创伤、感染的早期处理，消除产生剧烈炎症的条件。另外，及时有效地维持血容量，保持电解质及酸碱平衡，减轻缺血—再灌注损伤，对预防MODS也极为关键，同时也应注重对器官功能的监测和保护，腹部外科疾病并发MODS的诱因:(1)创伤;(2)感染;(3)再灌注损伤;(4)缺血缺氧;(5)肠道细菌移位;(6)中毒;(7)过量输血、输液等等。造成腹部外科疾病并发MODS及MOF患者死亡的三大主要原因:(1)当微循环障 碍不能及时控制和纠正，并出现临床称之为微循环衰竭时，极易导致患者死亡。(2)当严重感染不能控制，常导致多种血管活性物质和炎性介质、细胞因子等的增加，以及内皮细胞损伤，加剧了MODS的进程，造成患者死亡;(3)高分解高代谢始终得不到纠正，致使机体处于一种失控的代谢紊乱、免疫功能异常状态，常导致严重并发症的发生，造成死亡。
, http://www.100md.com
本组病例采取短程大剂量联合应用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治方案，整体治疗与营养支持配合治疗。216例MODS患者共有297例器官衰端，死亡率为50%(108例)。其中应用传统常规疗法147例，死亡83例，病死率56.46%;采用综合救治方案69例，死亡25例，病死率36.23%。两组经t检验，差异有非常显著性，P<0.01。采用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治新方法能降低MODS及MOF的死亡率。造成腹部外科疾病并发MODS及MOF患者死亡的三大主要原因:(1)大黄酚、大黄素 [4] 降低血管的通透性，改善脆性，兴奋胃肠道的局部血管，可使胃壁微动脉和微静脉明显扩张，出现较明显的粒絮流，尤以微静脉为甚。还能降低胃液量、抑制胃蛋白酶的活性，显著增加纤维蛋白原活性，降低抗凝血酶Ⅱ的活性，升高α-巨球蛋白含量，竞争性地抑制纤溶酶和纤溶酶原活化素的活性，降低纤溶活性。此外，还可增加血小板的粘附性和聚集能力，使出血和凝血时间明显缩短，对应激性溃疡均有治疗和预防作用。明显缩小出血面积和出血灶数量，改善微循环，止血。(2)当严重感染不能控制，加剧了MODS的进程，国际上外源性物质对抗过度生成的炎性介质等临床实验相继失败，有的甚至显示有毒害作用 [3] 。而传统中医中药，如通里攻下、清热、解毒、固本之法，经临床和实验证实，它具有多途径、多靶点、多环节发挥治疗作用的特点。大黄:味苦、性寒，有泻火通便、破积滞、行瘀血、清火解毒、消肿功能。现代研究证明，在消化道菌群中99%是厌氧菌，通过胃管给予大黄煎剂，杀灭肠道致病菌，减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率。(3)机体处于失控的代谢、免疫功能异常状态，大黄 [4] 能降低SGPT，能显著降低肝组织中出现的脂肪滴及纤维化，微粒体肿胀明显下降，粗面内质网破坏，核糖体显著脱落等改变;可明显降低血中尿素氮和肌酐的含量;还可显著增加尿中氮素和肌酐的排泄 [4] 。大黄能保护肝、肾功能。人参对心功能的影响主要是增加心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量和冠脉流量，提高免疫力，增强网状内皮系统吞噬功能，抗氧化作用，预防再灌注损伤 [4] 。在患者处在高度应激状态时，采用完全的胃肠外营养，配合中药清热、固本，病情缓解，胃肠功能恢复，给予清淡饮食。
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早期积极主动治疗原发病，在去除病因，加强对休克、感染、水电解质、酸中毒的早期处理，并积极支持主要器官功能的基础上，短程大剂量联合应用大黄、山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治方案，整体治疗与营养支持配合治疗，全面兼顾并预防性保护各器官功能，对防治MODS、降低死亡率有重要作用。
参考文献
1 盛志勇.多器官功能障碍综合征的回顾与展望.解放军医学杂志，1996，21(1):3-4.
2 Nast KD，WaydhasC，GippnerSC.Indicator of the posttraumatic inflammaˉtoryresponse correlate with organ failure in patients with multiple injuries J.J trauma，1997，42:446-455.
3 邱海波，陈德昌.严重感染的抗介质治疗及展.中国危重病急救医学，1996，8(12):756-758.
4 王本祥.现代中药药理学.天津:天津科学技术出版社，1997，368-374，1147-1161.
(收稿日期:2003-04-25) (编辑 洋洋), 百拇医药(李振 王素华)