气管切开术后并发症11例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0923-02
气管切开术通常认为是一个保证呼吸道通畅或者为解除呼吸道梗阻的应急手术。危重患者常因病情恶化而出现呼吸功能障碍，需行气管切开术，但可能出现严重的并发症。我院自1998年2月～2003年3月共施行气管切开术54例，现分析术后并发症，旨在探讨气管切开术后并发症出现的原因及防治。
1 临床资料
气管切开术54例，男50例，女4例，年龄18～69岁，平均44.3岁。基础原因:重度颅脑损伤20例，结核性脑膜炎12例，胸外伤9例，脑血管意外8例，下咽癌1例，气管内膜结核3例，颈部自残1例。平均气管切开时间21天。并发症见表1。
表1 54例气管切开术后并发症发生率(略)
2 讨论
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气管切开术常见的并发症为切口出血、肺部感染、皮下气肿、气管食管瘘、气管套管脱出等 [1] 。结合本组病例，分析气管切开并发症出现的原因、预防及处理。
2.1 大出血 气管切开术后大出血是一种严重的并发症，发生率约为0.2%～8.6% [2] 。短时间内大出血或积血可导致呼吸道堵塞而造成生命危险，甚至死亡。本组5例发生切口出血，其中大出血1例。发生大出血应考虑以下几方面:(1)无名动脉损伤是气管切开术后大出血的主要原因，手术切口过低或气管切口超过第5环，可能引起无名动脉的损伤，预防损伤无名动脉的主要方法是手术时患者头部不要过分后仰，气管切口不宜低于第5环。(2)气管套管大小、弯度不合适，套管末端向前抵于气管前壁，使气管前壁糜烂，损伤累及大血管。(3)气管切开伤口严重感染，气管前壁坏死，以致套管脱出，增加损伤大血管的机会，故应遵循无菌操作原则，术后加强护理。气管切开术后大出血多有先兆症状，一是气管内出现血性分泌物，二是气管套管出现与脉搏一致的搏动 [3] 。术后48h或更晚出现的出血，出血量大于10ml，除非证明有其他原因，均应考虑为无名动脉出血 [4] 。为预防切口出血，术中切口应止血确切，特别是休克患者，术中疏忽的血管可能在休克状态改善后引发大出血。
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发生切口出血时的紧急处理:(1)迅速拆除切口皮肤缝线，拔除气管套管，清除瘀血，将带气囊的气管套管插入原气管软骨切口，气囊内注入气体后可有效地防止血液再流入气管内，从而保持呼吸道通畅，防止窒息。(2)在持续吸引及纱布填塞下仔细分辨，钳夹和结扎止血点，若为渗血，可予以凡士林纱条或碘仿纱条压迫止血。必要时应扩大手术切口，切开胸骨柄，并向两侧牵开，探查无名动脉有否损伤，若损伤，予以修补。(3)迅速有效地补充血容量，防止休克。
2.2 切口感染 气管切开术后若发生切口感染，所产生的感染分泌物经患者误吸后，可致肺部感染。本组病例中有2例。术后应从以下方面预防处理:(1)因昏迷患者呼吸道分泌物较多，要注意保持呼吸道通畅，适时吸净呼吸道分泌物，分泌物多时每1～2h取出内套管清洁消毒一次。(2)气管切开术后应保持吸入的空气或氧气有一定的湿度和温度，必要时予以雾化吸入;经气管套管向气管内滴入抗生素及3%碳酸氢钠溶液或蛋白溶化液。(3)加强术后护理，发生切口感染时应拆除部分缝线，局部引流通畅，并根据细菌培养结果选用适当抗生素。
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2.3 皮下气肿 通常由于暴露气管时，分离颈前软组织过多;气管切口过长或套管太短;缝合皮肤过紧而发生 [1] 。本组病例中发生2例。单纯皮下气肿一般不需特殊处理。应用聚氯乙烯低压气囊套管，可减少皮下气肿的发生。
2.4 气管食管瘘 切开气管软骨时切入过深，穿入气管后壁，损伤食道是致气管食管瘘的常见原因。本组病例中发生1例。进食时，有食物自套管内呛咳出者应及时检查原因。如系气管食管瘘，应改为鼻饲。轻者用碘仿纱条填塞，可自愈;若瘘口较大，则需择期手术修补 [1] 。此外，不当的气管套管可造成气管前壁压迫，套管与呼吸机不配套，呼吸机工作时造成气管套管较大幅度的振动，容易损伤气管壁，长时间的磨损可致食道损伤。
2.5 气管套管脱出 在本组病例中1例由于剪切自残后，气管前壁已有多处不规则严重裂伤，另外，亦因气管切开术后颈部组织肿胀消退，固定气管套管之系带发生松弛，患者剧烈咳嗽致套管脱出。气管切开后，病人再度发生呼吸困难，排除内外套管阻塞原因后，应考虑气管套管脱出，发生气管套管脱出，要求医务人员迅速作出判断及处理，可用一小片棉花置套管口，观察棉花丝是否随呼吸运动上下飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应紧急拔出套管，撑开气管切口，立即将原套管再度插入气管内，故病人床旁应备气管切开包，以备不时之需。
, 百拇医药
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，1998，480-483.
2 Weissman BW.laryngoscope，1974，84:205-209.
3 孙文梅，刘华敏，孙勇.气管切开后继发性大出血的临床反思.临床误诊误治，1997，10(1):26-27.
4 Golz A.Jlarynol Otol，1981，95:529-533.
作者单位:410004湖南省长沙市中心医院耳鼻喉科
(编辑 于少伟), 百拇医药(刘利民)
气管切开术通常认为是一个保证呼吸道通畅或者为解除呼吸道梗阻的应急手术。危重患者常因病情恶化而出现呼吸功能障碍，需行气管切开术，但可能出现严重的并发症。我院自1998年2月～2003年3月共施行气管切开术54例，现分析术后并发症，旨在探讨气管切开术后并发症出现的原因及防治。
1 临床资料
气管切开术54例，男50例，女4例，年龄18～69岁，平均44.3岁。基础原因:重度颅脑损伤20例，结核性脑膜炎12例，胸外伤9例，脑血管意外8例，下咽癌1例，气管内膜结核3例，颈部自残1例。平均气管切开时间21天。并发症见表1。
表1 54例气管切开术后并发症发生率(略)
2 讨论
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气管切开术常见的并发症为切口出血、肺部感染、皮下气肿、气管食管瘘、气管套管脱出等 [1] 。结合本组病例，分析气管切开并发症出现的原因、预防及处理。
2.1 大出血 气管切开术后大出血是一种严重的并发症，发生率约为0.2%～8.6% [2] 。短时间内大出血或积血可导致呼吸道堵塞而造成生命危险，甚至死亡。本组5例发生切口出血，其中大出血1例。发生大出血应考虑以下几方面:(1)无名动脉损伤是气管切开术后大出血的主要原因，手术切口过低或气管切口超过第5环，可能引起无名动脉的损伤，预防损伤无名动脉的主要方法是手术时患者头部不要过分后仰，气管切口不宜低于第5环。(2)气管套管大小、弯度不合适，套管末端向前抵于气管前壁，使气管前壁糜烂，损伤累及大血管。(3)气管切开伤口严重感染，气管前壁坏死，以致套管脱出，增加损伤大血管的机会，故应遵循无菌操作原则，术后加强护理。气管切开术后大出血多有先兆症状，一是气管内出现血性分泌物，二是气管套管出现与脉搏一致的搏动 [3] 。术后48h或更晚出现的出血，出血量大于10ml，除非证明有其他原因，均应考虑为无名动脉出血 [4] 。为预防切口出血，术中切口应止血确切，特别是休克患者，术中疏忽的血管可能在休克状态改善后引发大出血。
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发生切口出血时的紧急处理:(1)迅速拆除切口皮肤缝线，拔除气管套管，清除瘀血，将带气囊的气管套管插入原气管软骨切口，气囊内注入气体后可有效地防止血液再流入气管内，从而保持呼吸道通畅，防止窒息。(2)在持续吸引及纱布填塞下仔细分辨，钳夹和结扎止血点，若为渗血，可予以凡士林纱条或碘仿纱条压迫止血。必要时应扩大手术切口，切开胸骨柄，并向两侧牵开，探查无名动脉有否损伤，若损伤，予以修补。(3)迅速有效地补充血容量，防止休克。
2.2 切口感染 气管切开术后若发生切口感染，所产生的感染分泌物经患者误吸后，可致肺部感染。本组病例中有2例。术后应从以下方面预防处理:(1)因昏迷患者呼吸道分泌物较多，要注意保持呼吸道通畅，适时吸净呼吸道分泌物，分泌物多时每1～2h取出内套管清洁消毒一次。(2)气管切开术后应保持吸入的空气或氧气有一定的湿度和温度，必要时予以雾化吸入;经气管套管向气管内滴入抗生素及3%碳酸氢钠溶液或蛋白溶化液。(3)加强术后护理，发生切口感染时应拆除部分缝线，局部引流通畅，并根据细菌培养结果选用适当抗生素。
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2.3 皮下气肿 通常由于暴露气管时，分离颈前软组织过多;气管切口过长或套管太短;缝合皮肤过紧而发生 [1] 。本组病例中发生2例。单纯皮下气肿一般不需特殊处理。应用聚氯乙烯低压气囊套管，可减少皮下气肿的发生。
2.4 气管食管瘘 切开气管软骨时切入过深，穿入气管后壁，损伤食道是致气管食管瘘的常见原因。本组病例中发生1例。进食时，有食物自套管内呛咳出者应及时检查原因。如系气管食管瘘，应改为鼻饲。轻者用碘仿纱条填塞，可自愈;若瘘口较大，则需择期手术修补 [1] 。此外，不当的气管套管可造成气管前壁压迫，套管与呼吸机不配套，呼吸机工作时造成气管套管较大幅度的振动，容易损伤气管壁，长时间的磨损可致食道损伤。
2.5 气管套管脱出 在本组病例中1例由于剪切自残后，气管前壁已有多处不规则严重裂伤，另外，亦因气管切开术后颈部组织肿胀消退，固定气管套管之系带发生松弛，患者剧烈咳嗽致套管脱出。气管切开后，病人再度发生呼吸困难，排除内外套管阻塞原因后，应考虑气管套管脱出，发生气管套管脱出，要求医务人员迅速作出判断及处理，可用一小片棉花置套管口，观察棉花丝是否随呼吸运动上下飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应紧急拔出套管，撑开气管切口，立即将原套管再度插入气管内，故病人床旁应备气管切开包，以备不时之需。
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参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，1998，480-483.
2 Weissman BW.laryngoscope，1974，84:205-209.
3 孙文梅，刘华敏，孙勇.气管切开后继发性大出血的临床反思.临床误诊误治，1997，10(1):26-27.
4 Golz A.Jlarynol Otol，1981，95:529-533.
作者单位:410004湖南省长沙市中心医院耳鼻喉科
(编辑 于少伟), 百拇医药(刘利民)