带锁髓内钉治疗胫骨骨折有关问题的探讨
【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉治疗胫骨骨折的有关问题。方法 回顾性分析56例胫骨骨折应用交锁髓内钉治疗的结果，其中男46例，女10例。平均年龄33岁。闭合骨折42例，开放骨折14例。除2例Ⅲ型骨折急诊手术未扩髓外，其余均采用有限扩髓固定，10例开放复位，其余闭合复位。结果 平均随访14个月，骨折全部愈合，按Johner-Wruh评分标准，优44例，良10例。结论 只要掌握好手术适应证，交锁髓内钉治疗胫骨骨折是一种较好的内固定方式。
关键词 胫骨骨折 交锁髓内钉 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0835-02
Study on fractures of the tibia treated
with intramedullary nail
, 百拇医药
Zhang Zhijun，Tang Sanyuan，Yang Hui，et al.
Department of Orthopaedics，Gongbei Hospital，Zhuhai519020.
【Abstract】 Objective To study the related problems on fractures of the tibia treated with interlocking inˉtramedullary nail.Methods A retrospective review of56patients with tibia fractures were treated with the interlockˉing nail.In the patients，46males and10females，The average age was33years.Close fracture were 42 cases and open fracture14cases.Inserting the nail without reaming in2cases withⅢ A open fracture，the other cases were treated with limited reaming，10cases were open reduced and46cases were reduced closely.Results Patients were followed-up for an average of14months，all fractures healed.Evaluated the effect according to the criteria of Johner and Wruh44cases excellent，10cases good.Conclusion Interlocking intramedullary nail is a good internal fixation for treatment of fractures of the tibia as long as appropriate indication is selected.
, 百拇医药
Key words tibial fracture interlocking intramedullary nail internal fixation
胫骨骨折交锁髓内钉治疗已有40余年历史，国内近十余年应用逐渐成为主流。由于交锁方式具有能维持骨长度、控制旋转及早期关节锻炼和负重等优点，其治疗指征已扩大到对所有的闭合及Ⅲ B 以下的开放性胫骨骨折进行治疗，但有一些问题还存在争议。我们自1995年3月～2001年10月应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折56例，均获得>6个月的随访，现就相关问题分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 本组56例，男46例，女10例，年龄18～70岁，平均33岁。受伤原因:交通事故伤41例，重物压伤7例，摔伤6例，爆炸伤2例。闭合骨折42例，开放骨折14例，按Gustilo分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ A 型2例，Ⅲ B 型1例。骨折类型:短斜型30例，粉碎骨折19例，多段粉碎7例，上1/3段11例，中、下段45例。
, 百拇医药
1.2 治疗情况 全组手术时间0～35天，其中急诊手术16例，多数在7天以内，9例>2周。均由于多发伤由其他科转入(脑外伤、腹腔脏器伤等)。术前采用石膏托、跟骨牵引等维持骨折位置，除开放骨折急诊手术不扩髓外，所有骨折均扩髓，但扩髓有限(依据X线髓腔大小，扩髓不追求最大骨内接触面，以直径8～10mm髓内钉能装入即可)。14例开放骨折急诊手术不扩髓固定3例。全组因器械原因6例两端仅上1枚锁钉，4例远端锁钉安装失败(形成动力交锁)，2例于12周X线无骨痂生长改为动力型固定，另有4例闭合安装髓内钉失败(因骨折为多段粉碎，有的骨块处于横行位置)，改为有限暴露复位成功，1例闭合打钉时骨折端暴裂，行开放复位、骨碎块捆扎再穿钉成功。
2 治疗结果
全组均获>6个月以上随访，平均14个月。骨折平均愈合时间3～4个月，其中延迟愈合3例，2例为爆炸伤(严重软组织损伤)，1例为下段严重粉碎骨折。功能评定按Johner-Wruh法 [2] ，优44例，良10例，中1例，差1例。未见主钉或锁钉断裂，但有2例锁钉轻度变形。无深部感染，2例浅表感染经换药愈合，5例有膝痛表现，2例有>5°的成角畸形。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 适应证选择问题 胫骨交锁钉治疗的指征越来越广。以往不易解决的多段粉碎骨折，用交锁钉则能达到很好的效果。大部分学者的经验显示胫骨平台下、踝关节上5cm左右以内的各型骨折均在适应证范围内 [1～8] ，即只要满足上下两端能安装1枚锁钉便可治疗，对于开放骨折，按Gustilo分型，Ⅲ B 级以下者均一期手术，Ⅲ C 级在创面愈合后二期治疗较安全。本组急诊手术病例均为闭合或Ⅲ A 级。对于开放骨折则在创面愈合后手术。
3.2 扩髓问题 有学者认为扩大髓腔导致髓内压升高、骨内膜血供破坏、增加感染率，主张不扩髓 [1，6] ，尤其是对于开放性骨折 [1] 。还有一些学者认为扩大髓腔能使用较粗直径髓内钉，抗弯能力增加，减少断钉发生率;扩髓时产生的钻出物可刺激骨生长，同时可使髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生;扩髓增加钉骨接触面，骨折稳定性加强，利于早期负重，主张扩髓 [4，5，7] 。因此，扩髓与否存在争议。我们复习了国外有关文献[3] ，发现对于胫骨骨折，实验研究表明扩髓的确导致骨内膜血供破坏，感染率增加，但扩髓与否临床结果差异不大，而扩髓速度、髓内钉表面结构不同对血供和感染率亦有影响，患者自身身体状况、医疗条件、技术水平等因素也可导致临床结果差异 [4～7] 。扩髓虽可导致骨内膜血供损伤、影响骨愈合、增加感染率，但不扩髓穿钉，由于主钉直径较小，固定稳定性差，容易发生固定不牢、金属失败(主钉或锁钉断裂)、不能早期负重，从而影响愈合或增加感染率 [3] 。在处理开放骨折时，大多数学者主张尽量不扩髓。本组病例采用折中方法，不要求充分扩髓以增加钉骨接触面积，仅以X线髓腔最窄处稍大直径髓内钉适度扩髓，扩髓速度放慢、次数减少，以期尽量减少骨内膜血供损伤，而开放骨折一期治疗则不扩髓，二期治疗采用有限扩髓，早期不负重功能锻炼，结果良好。
, http://www.100md.com
3.3 骨近端1/3骨折是否为适应证 由于胫骨上段髓腔较大，加上肌肉作用有向前、向外成角的倾向，再加上偏内侧成角的进针方式，骨折易于发生成角或移位。如Duwelius等 [6] 报道的病例中成角畸形为8%，与Gregory [7] 的报道相似，均与胫骨近端1/3骨折相关联。Lang等 [8] 就32例胫骨近端1/3骨折治疗分析，发现84%在不同平面存在5°或以上的畸形，25%固定后再移位，59%有1cm或以上的骨折间隙。成角畸形亦多为外翻和向前成角，其认为由于胫骨近端1/3部分髓腔向上为逐渐扩大，而髓内钉相对较小，与骨皮质难以紧密接触。加上偏内侧的进钉方式及骨折部位的不完全整复，常使近端骨块呈偏心性对合远端骨折，产生外翻畸形。向前弓成角系钉插入时，膝关节处于屈曲位，有迫使近端骨块向前成角的倾向。髌韧带的牵引力及偏后方的进钉方式也促成向前成角。当近端骨块后方皮质有缺损时，由于交锁钉两端有轻度弯曲，如插钉方向不正确，则骨块会出现移位或向后方脱位。为避免上述情况发 生，我们体会，术中应相对偏中央或轻度偏外侧方的进钉方式，恰当使用固定钳进行准确复位，并在插入髓内钉前用X线观察，使进钉尽量位于髓腔中心，并尽可能在近端骨块安放2枚交锁锁钉，才能使畸形减到最小。本组有3例位于近端1/3，2例发生>5°的成角畸形，2例有>1cm的移位。因此，对此类骨折选择固定时应慎重。
, http://www.100md.com
3.4 动力和静力固定 是否采用动力或静力方式固定取决于骨折的稳定性。多数学者认为稳定性好的可采用动力型固定，反之则静力型固定。Duwelius等 [6] 采用在12周后，X线显示还没有骨折愈合迹象、稳定性较好者，改为动力型固定，对不稳定者则扩大髓腔再穿入较大直径髓内钉以促进愈合，达到较好效果。本组有3例稳定骨折因器械原因采用一期动力固定，2例在12周左右因X线无明显骨痂生长而改为动力固定，发现动力固定者骨痂生长相对较快，但稳定性欠佳。比较两种固定方式的优劣需大量病例的对照研究。
参考文献
1 王宗仁，罗先正，刘长贵，等.不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨折(附43例报告).骨与关节损伤杂志，2000，15(6):423-425.
2 Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop，1983，178:7.
, http://www.100md.com
3 唐三元，徐永年，郑玉明.髓内钉治疗骨折中有关髓腔扩大的问题.中国骨伤，1999，12(增刊):32.
4 Wiss DA，Stetson WB.Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail.Clin Orthop，1995，315:56.
5 Odwyer KJ，Chakravarty RD，Esler CAN.Intramedullary nailing techique and its effect on nuion rates of tibia shaft tractures.Injury，1994，25(7):461.
6 Duwedlius PJ，Schmidt AH，Rubinstein RA，et al.Nonreamed interlockˉing Intramedullary tibial nailing.Clin Orthop，1995，315:104.
, http://www.100md.com
7 Gregory P，Sanders R.The treatment of closed，unstable tibial shaft fracˉture with undreamed interlocking nails.Clin Orthop，1995，315:48.
8 Lang GJ，Cihen BE，Bosse MJ，et al.Prominal third fractures:should they benailed.Clin Orthop，1995，315:64.
作者单位:1 519020广东省珠海市拱北医院骨科
2 暨南大学医学院第三附院骨科
3 广东珠海解放军第168医院骨科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(张治军)
关键词 胫骨骨折 交锁髓内钉 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0835-02
Study on fractures of the tibia treated
with intramedullary nail
, 百拇医药
Zhang Zhijun，Tang Sanyuan，Yang Hui，et al.
Department of Orthopaedics，Gongbei Hospital，Zhuhai519020.
【Abstract】 Objective To study the related problems on fractures of the tibia treated with interlocking inˉtramedullary nail.Methods A retrospective review of56patients with tibia fractures were treated with the interlockˉing nail.In the patients，46males and10females，The average age was33years.Close fracture were 42 cases and open fracture14cases.Inserting the nail without reaming in2cases withⅢ A open fracture，the other cases were treated with limited reaming，10cases were open reduced and46cases were reduced closely.Results Patients were followed-up for an average of14months，all fractures healed.Evaluated the effect according to the criteria of Johner and Wruh44cases excellent，10cases good.Conclusion Interlocking intramedullary nail is a good internal fixation for treatment of fractures of the tibia as long as appropriate indication is selected.
, 百拇医药
Key words tibial fracture interlocking intramedullary nail internal fixation
胫骨骨折交锁髓内钉治疗已有40余年历史，国内近十余年应用逐渐成为主流。由于交锁方式具有能维持骨长度、控制旋转及早期关节锻炼和负重等优点，其治疗指征已扩大到对所有的闭合及Ⅲ B 以下的开放性胫骨骨折进行治疗，但有一些问题还存在争议。我们自1995年3月～2001年10月应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折56例，均获得>6个月的随访，现就相关问题分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 本组56例，男46例，女10例，年龄18～70岁，平均33岁。受伤原因:交通事故伤41例，重物压伤7例，摔伤6例，爆炸伤2例。闭合骨折42例，开放骨折14例，按Gustilo分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ A 型2例，Ⅲ B 型1例。骨折类型:短斜型30例，粉碎骨折19例，多段粉碎7例，上1/3段11例，中、下段45例。
, 百拇医药
1.2 治疗情况 全组手术时间0～35天，其中急诊手术16例，多数在7天以内，9例>2周。均由于多发伤由其他科转入(脑外伤、腹腔脏器伤等)。术前采用石膏托、跟骨牵引等维持骨折位置，除开放骨折急诊手术不扩髓外，所有骨折均扩髓，但扩髓有限(依据X线髓腔大小，扩髓不追求最大骨内接触面，以直径8～10mm髓内钉能装入即可)。14例开放骨折急诊手术不扩髓固定3例。全组因器械原因6例两端仅上1枚锁钉，4例远端锁钉安装失败(形成动力交锁)，2例于12周X线无骨痂生长改为动力型固定，另有4例闭合安装髓内钉失败(因骨折为多段粉碎，有的骨块处于横行位置)，改为有限暴露复位成功，1例闭合打钉时骨折端暴裂，行开放复位、骨碎块捆扎再穿钉成功。
2 治疗结果
全组均获>6个月以上随访，平均14个月。骨折平均愈合时间3～4个月，其中延迟愈合3例，2例为爆炸伤(严重软组织损伤)，1例为下段严重粉碎骨折。功能评定按Johner-Wruh法 [2] ，优44例，良10例，中1例，差1例。未见主钉或锁钉断裂，但有2例锁钉轻度变形。无深部感染，2例浅表感染经换药愈合，5例有膝痛表现，2例有>5°的成角畸形。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 适应证选择问题 胫骨交锁钉治疗的指征越来越广。以往不易解决的多段粉碎骨折，用交锁钉则能达到很好的效果。大部分学者的经验显示胫骨平台下、踝关节上5cm左右以内的各型骨折均在适应证范围内 [1～8] ，即只要满足上下两端能安装1枚锁钉便可治疗，对于开放骨折，按Gustilo分型，Ⅲ B 级以下者均一期手术，Ⅲ C 级在创面愈合后二期治疗较安全。本组急诊手术病例均为闭合或Ⅲ A 级。对于开放骨折则在创面愈合后手术。
3.2 扩髓问题 有学者认为扩大髓腔导致髓内压升高、骨内膜血供破坏、增加感染率，主张不扩髓 [1，6] ，尤其是对于开放性骨折 [1] 。还有一些学者认为扩大髓腔能使用较粗直径髓内钉，抗弯能力增加，减少断钉发生率;扩髓时产生的钻出物可刺激骨生长，同时可使髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生;扩髓增加钉骨接触面，骨折稳定性加强，利于早期负重，主张扩髓 [4，5，7] 。因此，扩髓与否存在争议。我们复习了国外有关文献[3] ，发现对于胫骨骨折，实验研究表明扩髓的确导致骨内膜血供破坏，感染率增加，但扩髓与否临床结果差异不大，而扩髓速度、髓内钉表面结构不同对血供和感染率亦有影响，患者自身身体状况、医疗条件、技术水平等因素也可导致临床结果差异 [4～7] 。扩髓虽可导致骨内膜血供损伤、影响骨愈合、增加感染率，但不扩髓穿钉，由于主钉直径较小，固定稳定性差，容易发生固定不牢、金属失败(主钉或锁钉断裂)、不能早期负重，从而影响愈合或增加感染率 [3] 。在处理开放骨折时，大多数学者主张尽量不扩髓。本组病例采用折中方法，不要求充分扩髓以增加钉骨接触面积，仅以X线髓腔最窄处稍大直径髓内钉适度扩髓，扩髓速度放慢、次数减少，以期尽量减少骨内膜血供损伤，而开放骨折一期治疗则不扩髓，二期治疗采用有限扩髓，早期不负重功能锻炼，结果良好。
, http://www.100md.com
3.3 骨近端1/3骨折是否为适应证 由于胫骨上段髓腔较大，加上肌肉作用有向前、向外成角的倾向，再加上偏内侧成角的进针方式，骨折易于发生成角或移位。如Duwelius等 [6] 报道的病例中成角畸形为8%，与Gregory [7] 的报道相似，均与胫骨近端1/3骨折相关联。Lang等 [8] 就32例胫骨近端1/3骨折治疗分析，发现84%在不同平面存在5°或以上的畸形，25%固定后再移位，59%有1cm或以上的骨折间隙。成角畸形亦多为外翻和向前成角，其认为由于胫骨近端1/3部分髓腔向上为逐渐扩大，而髓内钉相对较小，与骨皮质难以紧密接触。加上偏内侧的进钉方式及骨折部位的不完全整复，常使近端骨块呈偏心性对合远端骨折，产生外翻畸形。向前弓成角系钉插入时，膝关节处于屈曲位，有迫使近端骨块向前成角的倾向。髌韧带的牵引力及偏后方的进钉方式也促成向前成角。当近端骨块后方皮质有缺损时，由于交锁钉两端有轻度弯曲，如插钉方向不正确，则骨块会出现移位或向后方脱位。为避免上述情况发 生，我们体会，术中应相对偏中央或轻度偏外侧方的进钉方式，恰当使用固定钳进行准确复位，并在插入髓内钉前用X线观察，使进钉尽量位于髓腔中心，并尽可能在近端骨块安放2枚交锁锁钉，才能使畸形减到最小。本组有3例位于近端1/3，2例发生>5°的成角畸形，2例有>1cm的移位。因此，对此类骨折选择固定时应慎重。
, http://www.100md.com
3.4 动力和静力固定 是否采用动力或静力方式固定取决于骨折的稳定性。多数学者认为稳定性好的可采用动力型固定，反之则静力型固定。Duwelius等 [6] 采用在12周后，X线显示还没有骨折愈合迹象、稳定性较好者，改为动力型固定，对不稳定者则扩大髓腔再穿入较大直径髓内钉以促进愈合，达到较好效果。本组有3例稳定骨折因器械原因采用一期动力固定，2例在12周左右因X线无明显骨痂生长而改为动力固定，发现动力固定者骨痂生长相对较快，但稳定性欠佳。比较两种固定方式的优劣需大量病例的对照研究。
参考文献
1 王宗仁，罗先正，刘长贵，等.不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨折(附43例报告).骨与关节损伤杂志，2000，15(6):423-425.
2 Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop，1983，178:7.
, http://www.100md.com
3 唐三元，徐永年，郑玉明.髓内钉治疗骨折中有关髓腔扩大的问题.中国骨伤，1999，12(增刊):32.
4 Wiss DA，Stetson WB.Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail.Clin Orthop，1995，315:56.
5 Odwyer KJ，Chakravarty RD，Esler CAN.Intramedullary nailing techique and its effect on nuion rates of tibia shaft tractures.Injury，1994，25(7):461.
6 Duwedlius PJ，Schmidt AH，Rubinstein RA，et al.Nonreamed interlockˉing Intramedullary tibial nailing.Clin Orthop，1995，315:104.
, http://www.100md.com
7 Gregory P，Sanders R.The treatment of closed，unstable tibial shaft fracˉture with undreamed interlocking nails.Clin Orthop，1995，315:48.
8 Lang GJ，Cihen BE，Bosse MJ，et al.Prominal third fractures:should they benailed.Clin Orthop，1995，315:64.
作者单位:1 519020广东省珠海市拱北医院骨科
2 暨南大学医学院第三附院骨科
3 广东珠海解放军第168医院骨科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(张治军)