椎管内肿瘤误诊12例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0752-02 我院从1980～2000年共收治椎管内肿瘤76例，手术52例，其中经手术证实误诊12例，现报告如下。
1 临床资料
本组误诊病例12例，年龄10～68岁，平均45岁，其中男7例，女5例;病程6个月以下3例，6个月～1年2例，1～5年6例，超过5年1例。发生部位:颈段1例，胸段7例，腰骶部4例;髓内2例，髓外硬脊膜下7例，硬脊膜外3例;腰穿行奎氏试验及造影，通畅2例(全为硬脊外)，其余为完全或不完全性梗阻。病理诊断:神经纤维瘤、神经鞘瘤共6例，胶质瘤2例，脊膜瘤2例，转移瘤1例，其他1例。脑脊液生化检查蛋白质含量升高，细胞数正常。手术全切7例，部分切除5例。治愈好转10例，为83.3%，其中5例为术前行MRI检查，与术后相符，而余7例诊为椎管肿瘤主要以临床症状、体征及腰穿、椎管造影为依据。主要误诊为胆囊炎2例，肾绞痛1例，颈椎病1例，腰椎间盘突出1例，腰肌劳损3例，多发性硬化1例，胸膜炎2例，颅内肿瘤1例。
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2 讨论
原发性椎管内肿瘤人群发病率一般为每年每10万人口0.9～2.5例之间，可发生于任何年龄，以20～40岁多见 [1] 。一般根据Oppenheim及Frazier的意见，椎管内肿瘤的症状演变为:压迫早期—压迫进展期—脊髓完全受压(横贯性损害) [2] 。临床症状明显时不难诊断，但已非早期，病程已多达半年以上，其误诊的原因主要有以下方面。
2.1 早期症状不典型 神经根痛是多数病人的早期症状，除了肿瘤压迫外，后根炎症、黄韧带增厚、后角细胞受刺激及硬脊膜受牵张和椎体受压也可造成 [3] ，开始多局限于受刺激的神经根分布的区域(皮节)，对早期诊断具有重要意义，以后可较广泛的扩散，以致性质不易辨别 [1] 。由于肿瘤位置不同(位于脊髓后方、后侧方、脊髓前角、前根脊神经等)所表现的症状可以多样化，如手足麻木、背肩针刺痛、刀切痛、相应肌群无力、肌震颤等。本组有2例病程5年，1例病程1年，分别以慢性胆囊炎、肾绞痛治疗，术后病理报告分别为神经鞘瘤及脊神经瘤。
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2.2 病情进展慢或者有缓解期 刺激期可持续很长时间，甚至1～2年才有其他症状 [1]，本组病例半年以上共9例，病程进展慢。1例以腰椎椎间盘突出症治疗6年，经止痛、消炎、理疗等治疗，病情时有缓解，直到MRI检查后才确诊，术后病理报告为神经鞘瘤。本组病人病程超过6个月未能确诊，主要与在乡镇一级医院长时间治疗无好转后才来就诊有关。
2.3 缺乏椎管内动力学改变 本组均行腰穿及奎氏试验，2例通畅，余为梗阻或不完全梗阻，说明奎氏试验是脊髓压迫症状的重要诊断指标之一;而检查通畅的2例，误诊为腰肌劳损，但脑脊液生化蛋白-细胞分离现象，后经MRI检 查后考虑为硬脊髓外肿瘤，手术中见肿瘤小且不明显，对脊髓压迫不大，故奎氏试验阴性。因而临床医生不能以奎氏试验作为唯一诊断标准。因此脑脊液生化蛋白-细胞分离现象，即蛋白增高、细胞正常，出现Froin综合征，可作为早期诊断指标之一。
2.4 造影检查观察不全面、不认真 要仔细观察整体情况，尤其对感觉平面障碍部位更要重复多次。本组4例因显影不清，共造影2次。碘油造影因系非水溶剂，不能与脑脊液混合，对神经或某些狭窄间隙不能显影，故最好用碘水造影，以利于显影。
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2.5 特殊表现 本组有1例反复出现颅内高压症状，感觉平面障碍不明显，考虑为颅内肿瘤，但行头部CT检查未见异常，后行腰穿示奎氏试验阳性，进一步检查才发现胸段椎管内占位，手术后病理确诊为脊髓瘤。病人出现颅内高压，原因可能为占位病变阻碍了腰段蛛网膜下腔对脑脊液吸收，致使脑脊液吸收通路机械性阻塞;也有人认为系脑脊液中蛋白分子的刺激使脑脊液分泌增多所致。
2.6 医生缺乏临床试验 详细的病史及完整的神经系统检查为诊断脊髓肿瘤的首要条件。基层医院神经外科医师少，对椎管内肿瘤的诊断缺乏足够的专业知识，致使患者在后期才转送到上级医院。
2.7 症状学与分析不相符 如果症状学与分析不十分相符，必须怀疑蛛网膜下腔血管瘤，这样的肿瘤可伸延至好几个节段，且易发生于脊髓背侧，它可通过压迫、出血或动静脉短路的局部缺血来损害脊髓，蛛网膜下腔血管瘤易误诊，特别类似多发性硬化 [4] 。本组有1例以多发性硬化治疗8年，后转送到上一级医院，手术证实为蛛网膜下腔血管瘤。
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此外，对于出现运动、感觉异常，应考虑椎管内占位病变，如果有条件可在腰穿、造影基础上进一步行MRI检查。本组5例术前做MRI检查后诊断，术后证实完全相符，充分表明MRI最具有诊断价值，且能根据肿瘤本身影像特点做出定性诊断。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，800-803.
2 薛庆澄.神经外科学，天津:天津科学技术出版社，1991，628.
3 解放军总后勤部卫生部主编.实用神经外科学，北京:解放军战士出版社，1978，770.
4 刘宗惠.神经系统疾病定位诊断学，武汉:海洋出版社，1995，74.
(编辑 晓勇), 百拇医药(周海)
1 临床资料
本组误诊病例12例，年龄10～68岁，平均45岁，其中男7例，女5例;病程6个月以下3例，6个月～1年2例，1～5年6例，超过5年1例。发生部位:颈段1例，胸段7例，腰骶部4例;髓内2例，髓外硬脊膜下7例，硬脊膜外3例;腰穿行奎氏试验及造影，通畅2例(全为硬脊外)，其余为完全或不完全性梗阻。病理诊断:神经纤维瘤、神经鞘瘤共6例，胶质瘤2例，脊膜瘤2例，转移瘤1例，其他1例。脑脊液生化检查蛋白质含量升高，细胞数正常。手术全切7例，部分切除5例。治愈好转10例，为83.3%，其中5例为术前行MRI检查，与术后相符，而余7例诊为椎管肿瘤主要以临床症状、体征及腰穿、椎管造影为依据。主要误诊为胆囊炎2例，肾绞痛1例，颈椎病1例，腰椎间盘突出1例，腰肌劳损3例，多发性硬化1例，胸膜炎2例，颅内肿瘤1例。
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2 讨论
原发性椎管内肿瘤人群发病率一般为每年每10万人口0.9～2.5例之间，可发生于任何年龄，以20～40岁多见 [1] 。一般根据Oppenheim及Frazier的意见，椎管内肿瘤的症状演变为:压迫早期—压迫进展期—脊髓完全受压(横贯性损害) [2] 。临床症状明显时不难诊断，但已非早期，病程已多达半年以上，其误诊的原因主要有以下方面。
2.1 早期症状不典型 神经根痛是多数病人的早期症状，除了肿瘤压迫外，后根炎症、黄韧带增厚、后角细胞受刺激及硬脊膜受牵张和椎体受压也可造成 [3] ，开始多局限于受刺激的神经根分布的区域(皮节)，对早期诊断具有重要意义，以后可较广泛的扩散，以致性质不易辨别 [1] 。由于肿瘤位置不同(位于脊髓后方、后侧方、脊髓前角、前根脊神经等)所表现的症状可以多样化，如手足麻木、背肩针刺痛、刀切痛、相应肌群无力、肌震颤等。本组有2例病程5年，1例病程1年，分别以慢性胆囊炎、肾绞痛治疗，术后病理报告分别为神经鞘瘤及脊神经瘤。
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2.2 病情进展慢或者有缓解期 刺激期可持续很长时间，甚至1～2年才有其他症状 [1]，本组病例半年以上共9例，病程进展慢。1例以腰椎椎间盘突出症治疗6年，经止痛、消炎、理疗等治疗，病情时有缓解，直到MRI检查后才确诊，术后病理报告为神经鞘瘤。本组病人病程超过6个月未能确诊，主要与在乡镇一级医院长时间治疗无好转后才来就诊有关。
2.3 缺乏椎管内动力学改变 本组均行腰穿及奎氏试验，2例通畅，余为梗阻或不完全梗阻，说明奎氏试验是脊髓压迫症状的重要诊断指标之一;而检查通畅的2例，误诊为腰肌劳损，但脑脊液生化蛋白-细胞分离现象，后经MRI检 查后考虑为硬脊髓外肿瘤，手术中见肿瘤小且不明显，对脊髓压迫不大，故奎氏试验阴性。因而临床医生不能以奎氏试验作为唯一诊断标准。因此脑脊液生化蛋白-细胞分离现象，即蛋白增高、细胞正常，出现Froin综合征，可作为早期诊断指标之一。
2.4 造影检查观察不全面、不认真 要仔细观察整体情况，尤其对感觉平面障碍部位更要重复多次。本组4例因显影不清，共造影2次。碘油造影因系非水溶剂，不能与脑脊液混合，对神经或某些狭窄间隙不能显影，故最好用碘水造影，以利于显影。
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2.5 特殊表现 本组有1例反复出现颅内高压症状，感觉平面障碍不明显，考虑为颅内肿瘤，但行头部CT检查未见异常，后行腰穿示奎氏试验阳性，进一步检查才发现胸段椎管内占位，手术后病理确诊为脊髓瘤。病人出现颅内高压，原因可能为占位病变阻碍了腰段蛛网膜下腔对脑脊液吸收，致使脑脊液吸收通路机械性阻塞;也有人认为系脑脊液中蛋白分子的刺激使脑脊液分泌增多所致。
2.6 医生缺乏临床试验 详细的病史及完整的神经系统检查为诊断脊髓肿瘤的首要条件。基层医院神经外科医师少，对椎管内肿瘤的诊断缺乏足够的专业知识，致使患者在后期才转送到上级医院。
2.7 症状学与分析不相符 如果症状学与分析不十分相符，必须怀疑蛛网膜下腔血管瘤，这样的肿瘤可伸延至好几个节段，且易发生于脊髓背侧，它可通过压迫、出血或动静脉短路的局部缺血来损害脊髓，蛛网膜下腔血管瘤易误诊，特别类似多发性硬化 [4] 。本组有1例以多发性硬化治疗8年，后转送到上一级医院，手术证实为蛛网膜下腔血管瘤。
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此外，对于出现运动、感觉异常，应考虑椎管内占位病变，如果有条件可在腰穿、造影基础上进一步行MRI检查。本组5例术前做MRI检查后诊断，术后证实完全相符，充分表明MRI最具有诊断价值，且能根据肿瘤本身影像特点做出定性诊断。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，800-803.
2 薛庆澄.神经外科学，天津:天津科学技术出版社，1991，628.
3 解放军总后勤部卫生部主编.实用神经外科学，北京:解放军战士出版社，1978，770.
4 刘宗惠.神经系统疾病定位诊断学，武汉:海洋出版社，1995，74.
(编辑 晓勇), 百拇医药(周海)