CO中毒合并低温综合征致猝死救治成功1例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1684-2030(2003)06-0543-02
1 病例资料
患者，男，63岁。主因意识不清，烦躁不安1.5h，于上午8:45就诊。居室内生有炉火，患者被发现时躺于室内地板上，身边无呕吐物，无二便失禁。既往血压偏低，无糖尿病、冠心病史。入院查体:T35.2℃，P48次/min，R16次/min，BP77/36mmHg。意识不清，烦躁不安，全身皮肤冰凉;双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，眼球无凝视麻痹;口唇无紫绀;双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音;心脏浊音界不大，心尖搏动不清，心率48次/min，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部检查无异常;四肢肌张力高;双侧膝腱反射正常，右侧病理征可疑阳性。血象:WBC11.5×10 9 /L，N0.768，L0.204;血气分析:pH7.152，PaCO 2 4.34kPa，PaO 2 24.04kPa(面罩吸氧后)，HCO -3 10.09mmol/L，COHb0.232;心肌酶:天门冬氨酸氨基转移酶41U/L，磷酸肌酸激酶279U/L，乳酸脱氢酶111U/L，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)61U/L;心电监护示窦性心动过缓，心率47次/min。结合病史诊断CO中毒(重度)，低温综合征。即予BiPAP无创呼吸机辅助呼吸，镇静，抗感染，用654-2提高心率，改善微循环，多巴胺提高血压等治疗。病情略有好转，于上午9:55心电监护突然出现心室纤颤，病人口唇紫绀，抽泣样呼吸，继之呼吸停止，立即气管插管，球囊辅助呼吸，后连接呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压，电击除颤，首次200J，无效，予利多卡因75mg静推、肾上腺素1mg静推，再次300J除颤，仍无效，后又反复除颤4次，其间给予肾上腺素12mg，阿托品2mg，氨茶碱0.25mg+10%葡萄糖液20ml静推3次，5%碳酸氢钠纠酸等，偶有窦性心律，室内传导阻滞，室性紊乱心律。于上午10:24恢复窦性心律，于10:34患者意识有所恢复，躁动，继续给予纠酸、抗炎等治疗。于10:50和12:18两次出现短阵室速、室颤，给予利多卡因100mg静推，300J电击除颤均即刻恢复窦性心律。做心电图示:窦性心律，V 1 ～V 3 呈QS型，V 4 呈qRS型，STv 1～4 抬高0.1～0.3mv，补充诊断:心肺复苏术后;急性心肌梗死。此后继续给予保暖，呼吸机辅助呼吸，脱水，升压，抗感染，加强营养，维持水电解质、酸碱平衡等综合治疗，心电监护未再出现心律失常，于晚21:00拔除气管插管，改BiPAP呼吸机辅助呼吸，于病后18天痊愈出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
CO中毒是北方冬季常见病，如能及时发现及时处理并配合高压氧治疗，预后良好。该例病人由于暴露时间长，合并全身性低体温，加重了组织损伤，致使在救治过程中发生猝死，反复除颤8次，最终抢救成功，痊愈出院。体会如下。
对CO中毒病人，应尽量全面详细了解病史，包括入睡时间、发现时间、当时病人意识状态、有无二便失禁、身边有无呕吐物等，尤其是发现时病人所处位置，以期引起首疹医师重视。体格检查时应注意病人呼吸、体温、血压、心率、心律等情况，以除外是否合并全身性低体温状态。
接诊此类病人后应立即高流量吸氧，注意保暖，心电、血压、脉搏等监护。根据辅助检查结果酌情给予脱水、抗感染、纠酸，维持水、电解质及酸碱平衡等治疗。密切观察心电监护，发现问题及时处置。本例能抢救成功，很大程度得益于专人看护，虽反复发作室颤8次，但均能及时发现，及早除颤，缩短了机体缺血缺氧时间，对保证复苏成功至关重要。
, 百拇医药
对中毒及包括低温综合征在内的意外猝死病人应全力复苏，不应受常规复苏时限限制。本例虽为老年病人，但既往无明确心肺病史，持续心脏按压30余分钟，先后除颤8次，最终救治成功，未遗留任何后遗症，亦证明了这一点。
强调联合用药。本例病人来诊时体温、脉搏、血压均偏低，在应用阿托品、654-2病情好转后再度发生猝死，复苏过程中应用肾上腺素后虽偶有窦性心律，但不能维持，此时及时应用氨茶碱静脉推注(共3次，0.75g)对复苏成功亦起到了关键性作用。有研究表明心跳骤停后心肌缺血、缺氧，内源性腺苷大量释放，可拮抗儿茶酚胺的兴奋作用，降低起搏细胞的功能，减慢心率，抑制房室传导，扩张血管，还能显著提高电除颤的阈值。氨茶碱为腺苷受体拮抗剂，有可能促进心跳骤停患者心电与血流动力学不稳定性的恢复，促进自主循环的恢复，同时氨茶碱有刺激呼吸中枢作用，在促进自主循环恢复基础上有较高的自主呼吸恢复率;另外氨茶碱的半衰期较长，应用氨茶碱后恢复的心电活动持续时间较长，不需要反复注射维持，从而避免了反复的药物注射 和心外按压。因此建议在心肺复苏过程中，如常规应用肾上腺素和阿托品不能有效维持窦性心律时可及早应用氨茶碱静脉注射。
注重综合治疗。本例患者病情复杂，在CO中毒、低温综合征基础上并发猝死，心肺复苏成功后又合并急性心肌梗死。因此治疗上应在维持血压，保证重要脏器血流灌注基础上，积极抗感染，保护脑、心、肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡状态，并注意加强营养，改善机体免疫状态，保证后续治疗的成功。
(收稿日期:2003-04-21) (编辑 罗彬), http://www.100md.com
1 病例资料
患者，男，63岁。主因意识不清，烦躁不安1.5h，于上午8:45就诊。居室内生有炉火，患者被发现时躺于室内地板上，身边无呕吐物，无二便失禁。既往血压偏低，无糖尿病、冠心病史。入院查体:T35.2℃，P48次/min，R16次/min，BP77/36mmHg。意识不清，烦躁不安，全身皮肤冰凉;双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，眼球无凝视麻痹;口唇无紫绀;双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音;心脏浊音界不大，心尖搏动不清，心率48次/min，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部检查无异常;四肢肌张力高;双侧膝腱反射正常，右侧病理征可疑阳性。血象:WBC11.5×10 9 /L，N0.768，L0.204;血气分析:pH7.152，PaCO 2 4.34kPa，PaO 2 24.04kPa(面罩吸氧后)，HCO -3 10.09mmol/L，COHb0.232;心肌酶:天门冬氨酸氨基转移酶41U/L，磷酸肌酸激酶279U/L，乳酸脱氢酶111U/L，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)61U/L;心电监护示窦性心动过缓，心率47次/min。结合病史诊断CO中毒(重度)，低温综合征。即予BiPAP无创呼吸机辅助呼吸，镇静，抗感染，用654-2提高心率，改善微循环，多巴胺提高血压等治疗。病情略有好转，于上午9:55心电监护突然出现心室纤颤，病人口唇紫绀，抽泣样呼吸，继之呼吸停止，立即气管插管，球囊辅助呼吸，后连接呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压，电击除颤，首次200J，无效，予利多卡因75mg静推、肾上腺素1mg静推，再次300J除颤，仍无效，后又反复除颤4次，其间给予肾上腺素12mg，阿托品2mg，氨茶碱0.25mg+10%葡萄糖液20ml静推3次，5%碳酸氢钠纠酸等，偶有窦性心律，室内传导阻滞，室性紊乱心律。于上午10:24恢复窦性心律，于10:34患者意识有所恢复，躁动，继续给予纠酸、抗炎等治疗。于10:50和12:18两次出现短阵室速、室颤，给予利多卡因100mg静推，300J电击除颤均即刻恢复窦性心律。做心电图示:窦性心律，V 1 ～V 3 呈QS型，V 4 呈qRS型，STv 1～4 抬高0.1～0.3mv，补充诊断:心肺复苏术后;急性心肌梗死。此后继续给予保暖，呼吸机辅助呼吸，脱水，升压，抗感染，加强营养，维持水电解质、酸碱平衡等综合治疗，心电监护未再出现心律失常，于晚21:00拔除气管插管，改BiPAP呼吸机辅助呼吸，于病后18天痊愈出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
CO中毒是北方冬季常见病，如能及时发现及时处理并配合高压氧治疗，预后良好。该例病人由于暴露时间长，合并全身性低体温，加重了组织损伤，致使在救治过程中发生猝死，反复除颤8次，最终抢救成功，痊愈出院。体会如下。
对CO中毒病人，应尽量全面详细了解病史，包括入睡时间、发现时间、当时病人意识状态、有无二便失禁、身边有无呕吐物等，尤其是发现时病人所处位置，以期引起首疹医师重视。体格检查时应注意病人呼吸、体温、血压、心率、心律等情况，以除外是否合并全身性低体温状态。
接诊此类病人后应立即高流量吸氧，注意保暖，心电、血压、脉搏等监护。根据辅助检查结果酌情给予脱水、抗感染、纠酸，维持水、电解质及酸碱平衡等治疗。密切观察心电监护，发现问题及时处置。本例能抢救成功，很大程度得益于专人看护，虽反复发作室颤8次，但均能及时发现，及早除颤，缩短了机体缺血缺氧时间，对保证复苏成功至关重要。
, 百拇医药
对中毒及包括低温综合征在内的意外猝死病人应全力复苏，不应受常规复苏时限限制。本例虽为老年病人，但既往无明确心肺病史，持续心脏按压30余分钟，先后除颤8次，最终救治成功，未遗留任何后遗症，亦证明了这一点。
强调联合用药。本例病人来诊时体温、脉搏、血压均偏低，在应用阿托品、654-2病情好转后再度发生猝死，复苏过程中应用肾上腺素后虽偶有窦性心律，但不能维持，此时及时应用氨茶碱静脉推注(共3次，0.75g)对复苏成功亦起到了关键性作用。有研究表明心跳骤停后心肌缺血、缺氧，内源性腺苷大量释放，可拮抗儿茶酚胺的兴奋作用，降低起搏细胞的功能，减慢心率，抑制房室传导，扩张血管，还能显著提高电除颤的阈值。氨茶碱为腺苷受体拮抗剂，有可能促进心跳骤停患者心电与血流动力学不稳定性的恢复，促进自主循环的恢复，同时氨茶碱有刺激呼吸中枢作用，在促进自主循环恢复基础上有较高的自主呼吸恢复率;另外氨茶碱的半衰期较长，应用氨茶碱后恢复的心电活动持续时间较长，不需要反复注射维持，从而避免了反复的药物注射 和心外按压。因此建议在心肺复苏过程中，如常规应用肾上腺素和阿托品不能有效维持窦性心律时可及早应用氨茶碱静脉注射。
注重综合治疗。本例患者病情复杂，在CO中毒、低温综合征基础上并发猝死，心肺复苏成功后又合并急性心肌梗死。因此治疗上应在维持血压，保证重要脏器血流灌注基础上，积极抗感染，保护脑、心、肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡状态，并注意加强营养，改善机体免疫状态，保证后续治疗的成功。
(收稿日期:2003-04-21) (编辑 罗彬), http://www.100md.com