华法令抗凝治疗中并发颅内出血的诊断与治疗
摘要】 目的 减少华法令抗凝治疗中引发颅内出血。方法 分析我科自1995～2002年间收治的12例服用华法令抗凝治疗中颅内出血患者的治疗经过。结果 本组12例患者中积极治疗9例患者，恢复良好7例，恢复后遗留肢体瘫痪1例，死亡1例，另有3例因各种原因放弃治疗自动出院。结论 华法令抗凝治疗期间定时进行凝血机制监测、准确调整用药剂量是预防此类出血的关键。
关键词 抗凝治疗 华法令 颅内出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0771-02
Diagnosis and treatment of intracranial hemorrhage due to
anticogulation of warfarin Shi Lihai，Zuo Feng
, 百拇医药
Department of Neurosurgery，Anzhen Hospital，Beijing100029.
【Abstract】 Objective To reduce the risk and treatment and prevention of intralcranial hemorrhage due to adˉministration of warfarin after cardiac operation.Methods With retrospective study of12patient who suffered introcraˉnial hemorrhage due to use warfarin in the anticogulation therapy and treatment of hemorrhage.Results Among the9patients with active cure in the team of the12cases，7cases were recovered without any servere complications，there were1cases with paralysis of the extremities，1cases were dead.Conclusion During the period of the anticoagulation treatment，The key of preventment intracranial hemorrhage for thepatient who use warfarin to maintain hypocoagulaˉbility is monitoring the anticoagulating figure in time and accuration the dose of warfarin.
, 百拇医药
Key words anticogulation therapy warfarin intracranial hemorrhage
严重风湿性心脏病瓣膜病变心脏瓣膜置换，术后需终生抗凝治疗。此类患者在抗凝治疗中如未及时调整药物剂量，易发生出血事件。自1995年5月～2002年11月我科共收治了12例服用华法令抗凝治疗中颅内出血患者，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组12例，男5例，女7例;年龄9～67岁，平均年龄44.9岁，其中二尖瓣换瓣术后5例，二尖瓣加主动脉瓣换瓣术后2例，二尖瓣加三尖瓣换瓣术后2例，二尖瓣加室间隔修补术后1例，冠脉搭桥术后2例。有高血压病史者3例。此类出血患者占同期心脏手术后抗凝治疗3246例患者的0.36%。
1.2 服用华法令情况 剂量:3.5mg/d，最少为1.5mg/d，最多为6mg/d。服药时间最短为1个月，最长时间为10年，平均为3.5年。
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1.3 临床表现及诊断 发病时仅表现为头痛者为4例，伴言语不清1例，呕吐伴有肢体瘫痪者3例，头痛12日后加重昏迷1例，发病后很快呈深昏迷并发生脑疝者3例。影像学检查:CT示额叶出血1例，右顶枕叶出血1例，慢性硬膜下血肿3例，急性硬膜下血肿1例，基底节区出血4例，颞叶出血1例，蛛网膜下腔出血1例。
1.4 实验室检查 发病时PT(凝血酶原时间)<25s且INR(国际标准化比值)<2.0为8例，其中INR为1.0～1.5有4例，INR为1.5～2.0有4例。发病时PT>20s且INR>2.5为4例，占总患者人数33.3%。活动度A<50%为6例，>50%为6例。
2 结果
慢性硬膜下血肿3例患者中行硬膜下血肿钻孔引流2例，保守治疗1例均恢复良好。对顶枕叶脑出血、急性硬膜下血肿、颞叶出血的3例患者均行颅内血肿清除术，恢复后1例遗留轻度肢体瘫痪，另2例痊愈。额叶出血1例行脑内血肿引流，死亡。蛛网膜下腔出血1例，经保守治疗恢复良好。基底节区出血4例患者中，保守治疗1例，恢复良好，自动出院3例，均在出院后不久死亡。
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3 讨论
3.1 原因分析 从临床观察对使用华法令抗凝治疗的患者并发颅内出血的原因可能与:(1)华法令的用量;(2)患者血压情况;(3)患者的血管条件及个体差异有关。PT正常值为:11～13s，INR正常值为:0.8～1。换瓣术后患者服用华法令的常规标准是使PT值为正常值的1.5～2倍，一般应小于25s，使INR保持在1.5～2之间，根据此标准，本组4例使用华法令超量，占本组发病人数的33.3%，这是造成颅内出血的主要原因。使用华法令期间对于用量的监测是非常重要的。但对于一部分使用华法令抗凝的病人PT及INR控制在常规范围内时仍有颅内出血的可能。以上使用华法令未超量的8例患者中有4例患者有高血压病史，占本组发病人数的33.3%，发病时血压高于正常范围，最高达170/105mmHg，不能排除高血压是使此类患者发生颅内出血的又一诱因。有4例患者无明显诱因可寻，这可能与不同患者的个体差异及血管条件有关。没有发现与患者的年龄及使用华法令时间长短有关。
3.2 诊断与治疗 此类患者病情凶险，要及早诊断及早治疗。对于抗凝治疗的患者如出现头痛呕吐、视物模糊、视野缩小、偏瘫、单肢痛等神经系统症状，需考虑颅内出血的可能性，应立即行头部CT扫描以明确诊断。慢性硬膜下血肿的患者一般起病缓慢，症状轻，可仅表现为头痛，神经系统查体可没有异常表现。脑实质出血起病急骤，症状一般较重，可很快出现肢体瘫痪甚至昏迷。
, 百拇医药
一旦确诊为颅内出血应立即停用华法令，酌情使用VitK 1 ，对于达到手术指征者应尽早手术治疗，以使脑组织损伤程度减至最小。
依据出血部位不同可采用血肿引流术或颅内血肿清除术。由于患者血液呈抗凝状态，术中一般出血较多，术中细致止血及术后平稳地控制血压是防止再次出血的关键。术后仍需停用华法令1周以上，待颅内出血吸收、手术切口愈合后，逐渐从小剂量加用华法令，我们常规经验是监测保持PT<20s，INR在1.2～1.5之间，活动度在60%～80%之间，略小于一般常规剂量，能防止再次出血，此期间注意复查头部CT及心脏超声，以了解心脏瓣膜及颅内情况。治疗脑出血同时抗凝治疗是矛盾的两个方面，应同时兼顾。及时、准确的治疗可改善患者的预后。Zingale [1] 报道了7例心脏手术后使用抗凝药物并发颅内出血的治疗经验，认为治疗可及时应用VitK及新鲜血浆调整过度抗凝，如有必要，可进行适当的手术治疗，此次出血事件稳定后可适时准确的加 用口服抗凝药物。Yamada [3] 也报道了1例成功治愈换瓣术后抗凝治疗4日发生颅内硬膜下出血的患者，认为早期的诊断和及时的治疗是治疗此类患者的关键。
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3.3 预防 一般预防是通过对PT及INR和活动度的监测来控制华法令的摄入量，以达到抗凝及预防出血的平衡。加用华法令早期应每日监测PT及INR值，随时调整用量。待华法令摄入量及实验室监测值稳定后可逐渐延长复查PT时间，但至少应每月监测一次，也应同时控制高血压及糖尿病以改善血管条件，防止脑出血的发生。
参考文献
1 Zingale.Management of chronic subdural hematoma in patients treated with anticoagulation.J Neurosurg Sci，1999，43(4):277-284.
2 Kasahara S.Subdural hematoma complicated after open heart surgery:a reportof two cases with successful treatment.Kyobu Geka，1994，47(9):732-735.
, http://www.100md.com
3 Yamada T.Successful surgical treatment of subdural hematoma following mitral valve replacement.Kyobu Geka1992，Mar;45(3):251-253.
4 Nobuoka W.A case of chronic subdural hematoma developing during long-term anticoagulant drug therapy after mitral valve replacement.Rinsho Kyobu Geka，1984，4(5):603-605.
5 Nogami.Case of chronic subdural hematoma developing following mrtral valvereplacement.Kyobu Geka，1982，35(12):929-931.
6 Hurst PG.Value of magnetic resonance imaging for diagnosis of cervical epidural hematoma associated with anticoagulation after cardiac.Am J Cardiol，1989，15:63(13):1016-1017.
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(施立海)
关键词 抗凝治疗 华法令 颅内出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0771-02
Diagnosis and treatment of intracranial hemorrhage due to
anticogulation of warfarin Shi Lihai，Zuo Feng
, 百拇医药
Department of Neurosurgery，Anzhen Hospital，Beijing100029.
【Abstract】 Objective To reduce the risk and treatment and prevention of intralcranial hemorrhage due to adˉministration of warfarin after cardiac operation.Methods With retrospective study of12patient who suffered introcraˉnial hemorrhage due to use warfarin in the anticogulation therapy and treatment of hemorrhage.Results Among the9patients with active cure in the team of the12cases，7cases were recovered without any servere complications，there were1cases with paralysis of the extremities，1cases were dead.Conclusion During the period of the anticoagulation treatment，The key of preventment intracranial hemorrhage for thepatient who use warfarin to maintain hypocoagulaˉbility is monitoring the anticoagulating figure in time and accuration the dose of warfarin.
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Key words anticogulation therapy warfarin intracranial hemorrhage
严重风湿性心脏病瓣膜病变心脏瓣膜置换，术后需终生抗凝治疗。此类患者在抗凝治疗中如未及时调整药物剂量，易发生出血事件。自1995年5月～2002年11月我科共收治了12例服用华法令抗凝治疗中颅内出血患者，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组12例，男5例，女7例;年龄9～67岁，平均年龄44.9岁，其中二尖瓣换瓣术后5例，二尖瓣加主动脉瓣换瓣术后2例，二尖瓣加三尖瓣换瓣术后2例，二尖瓣加室间隔修补术后1例，冠脉搭桥术后2例。有高血压病史者3例。此类出血患者占同期心脏手术后抗凝治疗3246例患者的0.36%。
1.2 服用华法令情况 剂量:3.5mg/d，最少为1.5mg/d，最多为6mg/d。服药时间最短为1个月，最长时间为10年，平均为3.5年。
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1.3 临床表现及诊断 发病时仅表现为头痛者为4例，伴言语不清1例，呕吐伴有肢体瘫痪者3例，头痛12日后加重昏迷1例，发病后很快呈深昏迷并发生脑疝者3例。影像学检查:CT示额叶出血1例，右顶枕叶出血1例，慢性硬膜下血肿3例，急性硬膜下血肿1例，基底节区出血4例，颞叶出血1例，蛛网膜下腔出血1例。
1.4 实验室检查 发病时PT(凝血酶原时间)<25s且INR(国际标准化比值)<2.0为8例，其中INR为1.0～1.5有4例，INR为1.5～2.0有4例。发病时PT>20s且INR>2.5为4例，占总患者人数33.3%。活动度A<50%为6例，>50%为6例。
2 结果
慢性硬膜下血肿3例患者中行硬膜下血肿钻孔引流2例，保守治疗1例均恢复良好。对顶枕叶脑出血、急性硬膜下血肿、颞叶出血的3例患者均行颅内血肿清除术，恢复后1例遗留轻度肢体瘫痪，另2例痊愈。额叶出血1例行脑内血肿引流，死亡。蛛网膜下腔出血1例，经保守治疗恢复良好。基底节区出血4例患者中，保守治疗1例，恢复良好，自动出院3例，均在出院后不久死亡。
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3 讨论
3.1 原因分析 从临床观察对使用华法令抗凝治疗的患者并发颅内出血的原因可能与:(1)华法令的用量;(2)患者血压情况;(3)患者的血管条件及个体差异有关。PT正常值为:11～13s，INR正常值为:0.8～1。换瓣术后患者服用华法令的常规标准是使PT值为正常值的1.5～2倍，一般应小于25s，使INR保持在1.5～2之间，根据此标准，本组4例使用华法令超量，占本组发病人数的33.3%，这是造成颅内出血的主要原因。使用华法令期间对于用量的监测是非常重要的。但对于一部分使用华法令抗凝的病人PT及INR控制在常规范围内时仍有颅内出血的可能。以上使用华法令未超量的8例患者中有4例患者有高血压病史，占本组发病人数的33.3%，发病时血压高于正常范围，最高达170/105mmHg，不能排除高血压是使此类患者发生颅内出血的又一诱因。有4例患者无明显诱因可寻，这可能与不同患者的个体差异及血管条件有关。没有发现与患者的年龄及使用华法令时间长短有关。
3.2 诊断与治疗 此类患者病情凶险，要及早诊断及早治疗。对于抗凝治疗的患者如出现头痛呕吐、视物模糊、视野缩小、偏瘫、单肢痛等神经系统症状，需考虑颅内出血的可能性，应立即行头部CT扫描以明确诊断。慢性硬膜下血肿的患者一般起病缓慢，症状轻，可仅表现为头痛，神经系统查体可没有异常表现。脑实质出血起病急骤，症状一般较重，可很快出现肢体瘫痪甚至昏迷。
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一旦确诊为颅内出血应立即停用华法令，酌情使用VitK 1 ，对于达到手术指征者应尽早手术治疗，以使脑组织损伤程度减至最小。
依据出血部位不同可采用血肿引流术或颅内血肿清除术。由于患者血液呈抗凝状态，术中一般出血较多，术中细致止血及术后平稳地控制血压是防止再次出血的关键。术后仍需停用华法令1周以上，待颅内出血吸收、手术切口愈合后，逐渐从小剂量加用华法令，我们常规经验是监测保持PT<20s，INR在1.2～1.5之间，活动度在60%～80%之间，略小于一般常规剂量，能防止再次出血，此期间注意复查头部CT及心脏超声，以了解心脏瓣膜及颅内情况。治疗脑出血同时抗凝治疗是矛盾的两个方面，应同时兼顾。及时、准确的治疗可改善患者的预后。Zingale [1] 报道了7例心脏手术后使用抗凝药物并发颅内出血的治疗经验，认为治疗可及时应用VitK及新鲜血浆调整过度抗凝，如有必要，可进行适当的手术治疗，此次出血事件稳定后可适时准确的加 用口服抗凝药物。Yamada [3] 也报道了1例成功治愈换瓣术后抗凝治疗4日发生颅内硬膜下出血的患者，认为早期的诊断和及时的治疗是治疗此类患者的关键。
, http://www.100md.com
3.3 预防 一般预防是通过对PT及INR和活动度的监测来控制华法令的摄入量，以达到抗凝及预防出血的平衡。加用华法令早期应每日监测PT及INR值，随时调整用量。待华法令摄入量及实验室监测值稳定后可逐渐延长复查PT时间，但至少应每月监测一次，也应同时控制高血压及糖尿病以改善血管条件，防止脑出血的发生。
参考文献
1 Zingale.Management of chronic subdural hematoma in patients treated with anticoagulation.J Neurosurg Sci，1999，43(4):277-284.
2 Kasahara S.Subdural hematoma complicated after open heart surgery:a reportof two cases with successful treatment.Kyobu Geka，1994，47(9):732-735.
, http://www.100md.com
3 Yamada T.Successful surgical treatment of subdural hematoma following mitral valve replacement.Kyobu Geka1992，Mar;45(3):251-253.
4 Nobuoka W.A case of chronic subdural hematoma developing during long-term anticoagulant drug therapy after mitral valve replacement.Rinsho Kyobu Geka，1984，4(5):603-605.
5 Nogami.Case of chronic subdural hematoma developing following mrtral valvereplacement.Kyobu Geka，1982，35(12):929-931.
6 Hurst PG.Value of magnetic resonance imaging for diagnosis of cervical epidural hematoma associated with anticoagulation after cardiac.Am J Cardiol，1989，15:63(13):1016-1017.
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(施立海)