2型糖尿病合并非糖尿病肾病的临床病理分析
【摘要】 目的 探讨2型糖尿病合并非糖尿病肾病的临床病理特点。方法 经肾组织病理确诊的2型糖尿病合并非糖尿病肾损害患者16例，分析其临床特点、病理改变及治疗情况。结果 2型糖尿病或糖尿病肾病可以合并多种非糖尿病肾病，包括各种原发性肾小球疾病及急慢性小管间质病变。结论 2型糖尿病可以合并多种非糖尿病肾损害;当糖尿病患者出现肾损害，而不符合糖尿病肾病特有表现时，应及早行肾活检以明确诊断;根据临床表现及病理类型，选择相应的治疗方法可明显改善预后。
关键词 糖尿病 非糖尿病肾病 肾活检
【文献标识码】 【文章编号】 1609-6614(2003)10-0888-03
Pathological analysis of type2diabetic mellitus complicated
with non-diabetic renal diease
, http://www.100md.com
Zhou Rong，Zhang Yun
Department of Nephrology，Yangpu District center Hospital，Shanghai200090.
【Abstract】 Objective To study the clinical features and pathological characteristics of type2diabetic melliˉtus complicated with non-diabetic renal desease.Methods Sixteen type2diabetic mellitus patients complicated with non-diabetic renal desease were diagnosed by renal biopsy.Analyzed their clinical features
, 百拇医药
，histological changes and therapeutic effects.Results Type2diabetic mellitus can complicate with various types of renal diease including primary glomerulopathy，acute or chronic tubuointerstitial deseases.Conclusion Many non-diabetic renaldeseases may superimpose on type2diabetic mellitsu.Renal biopsy is helpful for diagnosis when the clinical features do not acˉcord with diabetic nephropathy.According to clinical features and pathological types，prognosis of most of the patients were significantly improved by choosing appropriate treatment.
, 百拇医药
Key words diabetic mellitus non-diabetic renal desease renal biopsy
近年来，人们对糖尿病合并糖尿病肾病的认识日益加深。但也应注意，在糖尿病合并肾脏损害，约有10%～25%为非糖尿病肾病 [1，2] ，二者的临床表现、治疗方法及预后不同。为进一步了解2型糖尿病合并糖病性肾脏损害的特点，对我科近5年来确诊为2型糖尿病合并非糖尿病肾病的16例患者临床、病理特点进行分析，以提高对这类疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1997年1月～2002年10月在我院肾脏科接受肾活检的2型糖尿病伴肾脏损害患者共19例，经临床及肾活检病理(光镜、免疫荧光及电镜)确诊16例2型糖尿病合并非糖尿病肾病，男9例，女7例，平均年龄(54.9±9.3)岁，(42～72岁)。2型糖尿病诊断符合1997年美国糖尿病协会的糖尿病诊断标准，排除1型及其他类型的糖尿病 [3] 。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 检测指标 空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底、尿沉渣镜检、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂、肾功能、内生肌酐清除率、双肾B超。同时行乙型及丙型肝炎病毒免疫指标、ANA、ENA、抗ds-DNA、免疫球蛋白、补体C3、血及尿蛋白电泳等排除继发性肾脏病。
1.2.2 肾组织病理检查 常规光镜检查，包括HE、PAS、Masson、PASM等4种染色，同时行免疫荧光及电镜检查。
1.3 治疗方法 分2组:糖皮质激素治疗组包括糖皮质激素+免疫抑制剂治疗;非糖皮质激素治疗组(ACEI或ARB)。所有患者予常规降血糖、控制血压及抗血小板聚集药物治疗。
1.4 疗效判定标准 (1)临床缓解:水肿消失，24h尿蛋白定量<0.5g/d，血清白蛋白恢复正常，肾功能正常;(2)好转:水肿减轻，24h尿蛋白定量下降>50%，血清白蛋白有所上升，肾功能好转;(3)无效:未达到前两条标准者。伴血尿者同时观察尿沉渣RBC变化。肾功能衰竭患者以观察内生肌酐清除率变化为主。
, 百拇医药
1.5 统计学分析 2组比较用X 2 检验。
2 结果
2.1 临床资料及实验室检查参数 见表1。所有患者均有蛋白尿，其中肾病综合征6例，伴有血尿4例，高血压8例，肾功能不全8例，其中急性肾功能不全6例，伴糖尿病视网膜病变2例。糖尿病病程0～6年。
2.2 病理学检查结果 见表1。2型糖尿病或糖尿病肾病合并原发性肾小球疾病共16例:微小病变3例，系膜增生性肾小球肾炎2例，肾小球局灶硬化2例，新月体性肾小球肾炎(寡免疫复合物型)1例，IgA肾病3例(轻微病变2例，弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎1例)，膜性肾病1例，局灶节段增生伴新月体1例，后3例患者同时合并有糖尿病肾病。合并肾小管间质病变共5例:急性肾小管坏死1例，急性间质性肾炎2例，慢性间质性肾炎2例，其中3例发病前有使用肾毒性药物史，包括利尿剂、氨基苷类及非甾 体类药物。
, 百拇医药
表1 临床资料及肾脏病理学检查参数(略)
表2 2组治疗结果比较 (略)
2.3 治疗及随访情况 见表2。激素治疗组:3例患者(例1～例3)给予糖皮质激素联合细胞毒类药物(CTX或骁悉)，1例临床缓解，2例好转;6例患者(例4～例9)单纯使用强的松治疗(30～60mg/d，以后视病情逐渐减量)，5例临床缓解，1例好转，总有效率100%。非激素治疗组7例(例10～例16)采用ACEI或ARB及抗血小板聚集治疗，1例临床缓解，1例好转，5例无效，总有效率29%。2组比较经X 2 检验，差异有显著性(P<0.01)。
3 讨论
随着糖尿病发病率逐年增高，糖尿病合并肾脏损害的发病率明显增高，糖尿病合并肾脏损害除了糖尿病肾病外，还可以合并其他的肾脏疾病，后者在临床上相对少见，报道也较少。糖尿病患者出现肾脏损害一般有3种情况:糖尿 病肾病、非糖尿病肾病、二者兼有 [1] 。
, 百拇医药
本文资料提示糖尿病或糖尿病肾病合并非糖尿病肾病一般有以下特点:(1)糖尿病的病程较短，多数病人<5年或糖尿病的病程虽长，但糖尿病其他并发症如视网膜病变、周围神经病变、心脏病变等少。本文16例病人中16例糖尿病的病程<5年，5例与肾损害同时发现;(2)血尿，糖尿病肾病一般无血尿，因为糖尿病肾病属于非炎症性病变，当出现血尿时应高度怀疑合并非糖尿病肾病;(3)急性肾功能衰竭，糖尿病造成的肾功能衰竭为慢性过程，本文6例患者出现急性肾功能衰竭，经治疗后完全或部分恢复，提示当出现不符合糖尿病肾病发展规律的肾功能衰竭时，应注意各种原因引起的急性肾功能衰竭。(4)蛋白尿突然增多，糖尿病肾病呈慢性进展 [2] ，如蛋白尿突然增多亦提示合并其他肾脏疾病。如临床工作中遇到糖尿病患者出现上述情况，应及时行肾活检明确诊断 [1，3，4] 。
本文肾活检资料显示2型糖尿病合并其他肾脏病包括肾小球及小管间质病变有:微小病变，系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、肾小球局灶节段硬化、新月体性肾小球肾炎、IgA肾病、急慢性间质性肾炎、急性肾小管坏死。除我们观察到的病理改变外，文献报道还有:毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变、结节病等 [1，3] 。由于病理类型不同，治疗方案及预后不同，故需及早行肾活检以明确诊断。临床资料显示2型糖尿病合并非糖尿病肾损害小管间质病变并不少见，应避免使用肾毒性药物。
, http://www.100md.com
本组病例中有9例患者接受了糖皮质激素或糖皮质激素联合细胞毒类药物治疗取得良好的疗效，与不用激素者相比，能明显改善预后。通过调整胰岛素或口服降糖药血糖均控制良好。
本文结果显示糖尿病患者一旦出现肾损害，而不符合糖尿病肾病特有表现时，应及早行肾活检以明确诊断，根据临床表现及病理类型，采取相应的治疗方案可明显改善预后 [1，3，5] 。
参考文献
1 Olsen S.Identification of non-diabetic glomerular disease in renal biopsies from diabetics-a dilemma.Nephrol Dial Transplant，1999，14:1846-1849.
2 Eitz E，Orth SR.Nephropathy in patients with type2diabetes melititus.N Engl Med，1999，341:1127-1133.
, 百拇医药
3 Olsen S.How often is NIDDM complicated with non-diadetic renal deˉsease?an analysis of renal biopsies and the literature.Diabetologia，1996，39:1638-1645.
4 Orfila N，Lepert JC，Modesto A，et al.IgA nephropathy complicating diˉadetic glomeruloscelerosis.Nephron，1998，79:279-287.
5 叶任高.内科学，北京:人民卫生出版社，2000，798-825.
作者单位:200090上海市杨浦区中心医院
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(周蓉)
关键词 糖尿病 非糖尿病肾病 肾活检
【文献标识码】 【文章编号】 1609-6614(2003)10-0888-03
Pathological analysis of type2diabetic mellitus complicated
with non-diabetic renal diease
, http://www.100md.com
Zhou Rong，Zhang Yun
Department of Nephrology，Yangpu District center Hospital，Shanghai200090.
【Abstract】 Objective To study the clinical features and pathological characteristics of type2diabetic melliˉtus complicated with non-diabetic renal desease.Methods Sixteen type2diabetic mellitus patients complicated with non-diabetic renal desease were diagnosed by renal biopsy.Analyzed their clinical features
, 百拇医药
，histological changes and therapeutic effects.Results Type2diabetic mellitus can complicate with various types of renal diease including primary glomerulopathy，acute or chronic tubuointerstitial deseases.Conclusion Many non-diabetic renaldeseases may superimpose on type2diabetic mellitsu.Renal biopsy is helpful for diagnosis when the clinical features do not acˉcord with diabetic nephropathy.According to clinical features and pathological types，prognosis of most of the patients were significantly improved by choosing appropriate treatment.
, 百拇医药
Key words diabetic mellitus non-diabetic renal desease renal biopsy
近年来，人们对糖尿病合并糖尿病肾病的认识日益加深。但也应注意，在糖尿病合并肾脏损害，约有10%～25%为非糖尿病肾病 [1，2] ，二者的临床表现、治疗方法及预后不同。为进一步了解2型糖尿病合并糖病性肾脏损害的特点，对我科近5年来确诊为2型糖尿病合并非糖尿病肾病的16例患者临床、病理特点进行分析，以提高对这类疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1997年1月～2002年10月在我院肾脏科接受肾活检的2型糖尿病伴肾脏损害患者共19例，经临床及肾活检病理(光镜、免疫荧光及电镜)确诊16例2型糖尿病合并非糖尿病肾病，男9例，女7例，平均年龄(54.9±9.3)岁，(42～72岁)。2型糖尿病诊断符合1997年美国糖尿病协会的糖尿病诊断标准，排除1型及其他类型的糖尿病 [3] 。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 检测指标 空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底、尿沉渣镜检、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂、肾功能、内生肌酐清除率、双肾B超。同时行乙型及丙型肝炎病毒免疫指标、ANA、ENA、抗ds-DNA、免疫球蛋白、补体C3、血及尿蛋白电泳等排除继发性肾脏病。
1.2.2 肾组织病理检查 常规光镜检查，包括HE、PAS、Masson、PASM等4种染色，同时行免疫荧光及电镜检查。
1.3 治疗方法 分2组:糖皮质激素治疗组包括糖皮质激素+免疫抑制剂治疗;非糖皮质激素治疗组(ACEI或ARB)。所有患者予常规降血糖、控制血压及抗血小板聚集药物治疗。
1.4 疗效判定标准 (1)临床缓解:水肿消失，24h尿蛋白定量<0.5g/d，血清白蛋白恢复正常，肾功能正常;(2)好转:水肿减轻，24h尿蛋白定量下降>50%，血清白蛋白有所上升，肾功能好转;(3)无效:未达到前两条标准者。伴血尿者同时观察尿沉渣RBC变化。肾功能衰竭患者以观察内生肌酐清除率变化为主。
, 百拇医药
1.5 统计学分析 2组比较用X 2 检验。
2 结果
2.1 临床资料及实验室检查参数 见表1。所有患者均有蛋白尿，其中肾病综合征6例，伴有血尿4例，高血压8例，肾功能不全8例，其中急性肾功能不全6例，伴糖尿病视网膜病变2例。糖尿病病程0～6年。
2.2 病理学检查结果 见表1。2型糖尿病或糖尿病肾病合并原发性肾小球疾病共16例:微小病变3例，系膜增生性肾小球肾炎2例，肾小球局灶硬化2例，新月体性肾小球肾炎(寡免疫复合物型)1例，IgA肾病3例(轻微病变2例，弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎1例)，膜性肾病1例，局灶节段增生伴新月体1例，后3例患者同时合并有糖尿病肾病。合并肾小管间质病变共5例:急性肾小管坏死1例，急性间质性肾炎2例，慢性间质性肾炎2例，其中3例发病前有使用肾毒性药物史，包括利尿剂、氨基苷类及非甾 体类药物。
, 百拇医药
表1 临床资料及肾脏病理学检查参数(略)
表2 2组治疗结果比较 (略)
2.3 治疗及随访情况 见表2。激素治疗组:3例患者(例1～例3)给予糖皮质激素联合细胞毒类药物(CTX或骁悉)，1例临床缓解，2例好转;6例患者(例4～例9)单纯使用强的松治疗(30～60mg/d，以后视病情逐渐减量)，5例临床缓解，1例好转，总有效率100%。非激素治疗组7例(例10～例16)采用ACEI或ARB及抗血小板聚集治疗，1例临床缓解，1例好转，5例无效，总有效率29%。2组比较经X 2 检验，差异有显著性(P<0.01)。
3 讨论
随着糖尿病发病率逐年增高，糖尿病合并肾脏损害的发病率明显增高，糖尿病合并肾脏损害除了糖尿病肾病外，还可以合并其他的肾脏疾病，后者在临床上相对少见，报道也较少。糖尿病患者出现肾脏损害一般有3种情况:糖尿 病肾病、非糖尿病肾病、二者兼有 [1] 。
, 百拇医药
本文资料提示糖尿病或糖尿病肾病合并非糖尿病肾病一般有以下特点:(1)糖尿病的病程较短，多数病人<5年或糖尿病的病程虽长，但糖尿病其他并发症如视网膜病变、周围神经病变、心脏病变等少。本文16例病人中16例糖尿病的病程<5年，5例与肾损害同时发现;(2)血尿，糖尿病肾病一般无血尿，因为糖尿病肾病属于非炎症性病变，当出现血尿时应高度怀疑合并非糖尿病肾病;(3)急性肾功能衰竭，糖尿病造成的肾功能衰竭为慢性过程，本文6例患者出现急性肾功能衰竭，经治疗后完全或部分恢复，提示当出现不符合糖尿病肾病发展规律的肾功能衰竭时，应注意各种原因引起的急性肾功能衰竭。(4)蛋白尿突然增多，糖尿病肾病呈慢性进展 [2] ，如蛋白尿突然增多亦提示合并其他肾脏疾病。如临床工作中遇到糖尿病患者出现上述情况，应及时行肾活检明确诊断 [1，3，4] 。
本文肾活检资料显示2型糖尿病合并其他肾脏病包括肾小球及小管间质病变有:微小病变，系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、肾小球局灶节段硬化、新月体性肾小球肾炎、IgA肾病、急慢性间质性肾炎、急性肾小管坏死。除我们观察到的病理改变外，文献报道还有:毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变、结节病等 [1，3] 。由于病理类型不同，治疗方案及预后不同，故需及早行肾活检以明确诊断。临床资料显示2型糖尿病合并非糖尿病肾损害小管间质病变并不少见，应避免使用肾毒性药物。
, http://www.100md.com
本组病例中有9例患者接受了糖皮质激素或糖皮质激素联合细胞毒类药物治疗取得良好的疗效，与不用激素者相比，能明显改善预后。通过调整胰岛素或口服降糖药血糖均控制良好。
本文结果显示糖尿病患者一旦出现肾损害，而不符合糖尿病肾病特有表现时，应及早行肾活检以明确诊断，根据临床表现及病理类型，采取相应的治疗方案可明显改善预后 [1，3，5] 。
参考文献
1 Olsen S.Identification of non-diabetic glomerular disease in renal biopsies from diabetics-a dilemma.Nephrol Dial Transplant，1999，14:1846-1849.
2 Eitz E，Orth SR.Nephropathy in patients with type2diabetes melititus.N Engl Med，1999，341:1127-1133.
, 百拇医药
3 Olsen S.How often is NIDDM complicated with non-diadetic renal deˉsease?an analysis of renal biopsies and the literature.Diabetologia，1996，39:1638-1645.
4 Orfila N，Lepert JC，Modesto A，et al.IgA nephropathy complicating diˉadetic glomeruloscelerosis.Nephron，1998，79:279-287.
5 叶任高.内科学，北京:人民卫生出版社，2000，798-825.
作者单位:200090上海市杨浦区中心医院
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(周蓉)