对机关人群系统性高血压的调查与相关问题的探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)06-0554-02
目前高血压(Hypertension，Hpt)在我国呈现逐年上升趋势，已成为危害人们健康的重要问题;而Hpt多数不表现症状，主动检查者甚少，因此，对无症状性Hpt(或隐性高血压)鉴于临床无症状或症状不够典型，已成为漏诊、漏治及监测、监控的一个盲区。为此，我们根据机关人员中历年体检的15000例临床无症状或隐性症状不被感知的部分Hpt人群，进行了10年的跟踪，利用体检及巡诊重点对无症状性Hpt进行了监测，现进行总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组资料均为保障范围的(承担医疗范围)机关人员，年龄35～65岁，中位年龄42岁;观察自1990年开始，血压测定采用汞柱式血压计在同一时间、同一测试者测试结果记录(要求安静状态下连续3次)，有1次血压高于正常值者要求在非同日连测3次求出中位值予以记录。
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1.2 调查内容与标准 既往确诊Hpt或正在治疗的Hpt排除在外，对发现者进行当面问询及体检资料查询，调查内容包括:(1)本人知晓情况;(2)主述有无与Hpt升高的症状;(3)日常就诊中是否确诊过Hpt;(4)在生活习惯上是否存在Hpt的危险因素。(5)父辈或母辈中有否Hpt病史。本人不知道患有Hpt而临床又无症状或有不典型症状者被诊断为无症状Hpt。
1.3 高血压分级标准 采用1999年WHO/ISH Hpt治疗指南确定的Hpt分级标准:1级:SBP140～159mmHg或DBP90～99mmHg;2级:SBP=160～179mmHg或DBP100～109mmHg;3级:SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。Hpt危险度分层:以1999年中国Hpt指南为基础，参考1999年WHO/ISH Hpt指南，分为低危、中度、高危和极高危4个层面，见表1。
表1 Hpt危险度分层(略)
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1.4 调查方法 鉴于Hpt多数无症状表现，首先应对全部病人实行常规的血压检查，系统性按标准进行筛选，能早期发现Hpt病人并及时纳入观察和监控范畴。
2 观察结果
2.1 本组观察病例10年中为15000例，超过血压标准值者576例(占0.34%);其中男308例(占53.5%)，女268例(占46.5%)。按已诊断未服药(或轻微症状)，所测超高者列为本次观察资料，但排除诊断或已服药的病例分为:无症状无知晓者;无症状已知晓者;轻微症状无知晓者;无症状已有靶器官不同程度损害4种类型。较完整的健康检查的资料载入表格，完全符合以上4种血压分布及我国1979年郑州全国会议对Hpt诊断标准的规定。
2.2 576例Hpt的患者中，67%为知晓并得到不同程度的治疗和监测。符合无症状性Hpt者192例，占33%;男103例，占54%;女89例，占46%;其中轻度、中度者为153例，占79.7%;而重度者39例，占20.3%。4级分层为低危与中危占绝对多数186例，占96.9%;高危6例，占3.1%。
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2.3 192例无症状Hpt中，10年内出现脑血管事件5例，占2.6%。心血管事件11例(5.7%)中，3例猝死，5例PTCA并支架，1例冠脉搭桥。无症状性Hpt中，不少就诊者是因并发症的出现而发现Hpt，并否认有Hpt相关症状。本组16例心脑血管事件中，排除其它因素，因长期过量吸烟者(分别为20支以上/日，20年烟龄)6例，其中4例为频发心绞痛入院，而无典型Hpt症状;其中1例经检查同时患有肺癌，并出现胸膜腔及心包腔积液，最后死亡。
3 讨论
无症状性Hpt对于无症状理解不难，但也存在着个体差异;早期血压值波动不稳，无并发症或靶器官损害时，病人无感觉或轻微不适，未接受或不注重身体健康检查;在存在血压波动期间，瞬间测血压值正常而被忽略。个别因测具不标准或缺乏定期标准校对，也有些医师测压时不够标准，所测血压值可信性下降，尤其在基层医疗单位，其原因:(1)血压计原因:被信赖的水银标准式血压计水银量不足，压力不够，表式血压计未经定期标准校对，所测血压值结果缺少临床参考价值;电子血压计较为敏感，但重复读数差，尤其肘式、腕式、指式等型较多，相互差异悬殊。(2)体位原因:血压测定要求体位比较严格，一般坐位或卧位时都应与 心脏平行;电子测压时除坐立姿式、角度要正确外，袖带臂位要松弛适度并平行于心脏。(3)袖带原因:袖带要求置于前臂伸侧横纹下1/3处，贴皮肤要适度，有时也发现冬、春、秋季袖带置于衣物外侧，因视不到屈肘线袖带置位不准确，况且相隔衣物所测血压结果可信度较低。(4)环境原因:测定血压(除动态血压测定外)，要求先休息15～30min，使血压相对平稳，环境相对安静为宜。所测血压值就增加了可信程度。
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因血压存着节律性变化规律，又受神经体液中的多因素调控，交感神经系统活性、肾素、血管紧张素、醛固酮等水平同样呈节律的变化，上述生物活性往往清晨明显升高。因此，无症状Hpt早期只有通过常规身体检查才有助于早期发现，而不是以有无症状或体征来确定是否为Hpt。本次调查发现80%以上Hpt病人临床可无症状或有不典型症状，只有常规地对病人进行血压测定，或利用求医的机会进行血压测量才是最有效或最直接地发现Hpt的重要方法。
Hpt是心血管疾病(CVD)的重要危险因素，SBP、DBP与心脑血管病的危险呈正相关关系，如Hpt能得到早期发现与治疗对防治由Hpt所引发的心脑血管疾病，降低心脑血管疾病危险，减少心血管事件的发生率及由此导致的死亡率是十分重要的。
偶测血压或不标准测具所得血压中位值是不准确的，亦不能作为诊断或采取降压药物及其疗效的依据。病人主诉不适或自测血压异常时，最好采用24h动态血压监测(ABPM)，不仅可监测血压变化的节律性规律，也能为适时用药提供时间治疗学方面的效果，又因为性能稳定，所测Hpt增高的中位血压值不会被遗漏，对Hpt的诊断与治疗都十分有利。
所有Hpt患者，无论是低危、中危，甚至高危、极高危者，都可以采取非药物治疗，当然，发现高危和极高危病人时必须同时采取特点选药和联合用药降压治疗。非药物治疗包括对病人进行健康教育同时进行一级预防，首先应消除不健康的生活方式，如戒烟、限酒、减肥，纠正不合理膳食和睡眠不足，增加适度的体力运动等，并消除不利于心理健康的因素和身体健康的行为与习惯，达到减少Hpt以及由此产生的CVD发病的危险性。
(收稿日期:2003-04-10) (编辑 晓勇), http://www.100md.com(王广锋)
目前高血压(Hypertension，Hpt)在我国呈现逐年上升趋势，已成为危害人们健康的重要问题;而Hpt多数不表现症状，主动检查者甚少，因此，对无症状性Hpt(或隐性高血压)鉴于临床无症状或症状不够典型，已成为漏诊、漏治及监测、监控的一个盲区。为此，我们根据机关人员中历年体检的15000例临床无症状或隐性症状不被感知的部分Hpt人群，进行了10年的跟踪，利用体检及巡诊重点对无症状性Hpt进行了监测，现进行总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组资料均为保障范围的(承担医疗范围)机关人员，年龄35～65岁，中位年龄42岁;观察自1990年开始，血压测定采用汞柱式血压计在同一时间、同一测试者测试结果记录(要求安静状态下连续3次)，有1次血压高于正常值者要求在非同日连测3次求出中位值予以记录。
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1.2 调查内容与标准 既往确诊Hpt或正在治疗的Hpt排除在外，对发现者进行当面问询及体检资料查询，调查内容包括:(1)本人知晓情况;(2)主述有无与Hpt升高的症状;(3)日常就诊中是否确诊过Hpt;(4)在生活习惯上是否存在Hpt的危险因素。(5)父辈或母辈中有否Hpt病史。本人不知道患有Hpt而临床又无症状或有不典型症状者被诊断为无症状Hpt。
1.3 高血压分级标准 采用1999年WHO/ISH Hpt治疗指南确定的Hpt分级标准:1级:SBP140～159mmHg或DBP90～99mmHg;2级:SBP=160～179mmHg或DBP100～109mmHg;3级:SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。Hpt危险度分层:以1999年中国Hpt指南为基础，参考1999年WHO/ISH Hpt指南，分为低危、中度、高危和极高危4个层面，见表1。
表1 Hpt危险度分层(略)
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1.4 调查方法 鉴于Hpt多数无症状表现，首先应对全部病人实行常规的血压检查，系统性按标准进行筛选，能早期发现Hpt病人并及时纳入观察和监控范畴。
2 观察结果
2.1 本组观察病例10年中为15000例，超过血压标准值者576例(占0.34%);其中男308例(占53.5%)，女268例(占46.5%)。按已诊断未服药(或轻微症状)，所测超高者列为本次观察资料，但排除诊断或已服药的病例分为:无症状无知晓者;无症状已知晓者;轻微症状无知晓者;无症状已有靶器官不同程度损害4种类型。较完整的健康检查的资料载入表格，完全符合以上4种血压分布及我国1979年郑州全国会议对Hpt诊断标准的规定。
2.2 576例Hpt的患者中，67%为知晓并得到不同程度的治疗和监测。符合无症状性Hpt者192例，占33%;男103例，占54%;女89例，占46%;其中轻度、中度者为153例，占79.7%;而重度者39例，占20.3%。4级分层为低危与中危占绝对多数186例，占96.9%;高危6例，占3.1%。
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2.3 192例无症状Hpt中，10年内出现脑血管事件5例，占2.6%。心血管事件11例(5.7%)中，3例猝死，5例PTCA并支架，1例冠脉搭桥。无症状性Hpt中，不少就诊者是因并发症的出现而发现Hpt，并否认有Hpt相关症状。本组16例心脑血管事件中，排除其它因素，因长期过量吸烟者(分别为20支以上/日，20年烟龄)6例，其中4例为频发心绞痛入院，而无典型Hpt症状;其中1例经检查同时患有肺癌，并出现胸膜腔及心包腔积液，最后死亡。
3 讨论
无症状性Hpt对于无症状理解不难，但也存在着个体差异;早期血压值波动不稳，无并发症或靶器官损害时，病人无感觉或轻微不适，未接受或不注重身体健康检查;在存在血压波动期间，瞬间测血压值正常而被忽略。个别因测具不标准或缺乏定期标准校对，也有些医师测压时不够标准，所测血压值可信性下降，尤其在基层医疗单位，其原因:(1)血压计原因:被信赖的水银标准式血压计水银量不足，压力不够，表式血压计未经定期标准校对，所测血压值结果缺少临床参考价值;电子血压计较为敏感，但重复读数差，尤其肘式、腕式、指式等型较多，相互差异悬殊。(2)体位原因:血压测定要求体位比较严格，一般坐位或卧位时都应与 心脏平行;电子测压时除坐立姿式、角度要正确外，袖带臂位要松弛适度并平行于心脏。(3)袖带原因:袖带要求置于前臂伸侧横纹下1/3处，贴皮肤要适度，有时也发现冬、春、秋季袖带置于衣物外侧，因视不到屈肘线袖带置位不准确，况且相隔衣物所测血压结果可信度较低。(4)环境原因:测定血压(除动态血压测定外)，要求先休息15～30min，使血压相对平稳，环境相对安静为宜。所测血压值就增加了可信程度。
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因血压存着节律性变化规律，又受神经体液中的多因素调控，交感神经系统活性、肾素、血管紧张素、醛固酮等水平同样呈节律的变化，上述生物活性往往清晨明显升高。因此，无症状Hpt早期只有通过常规身体检查才有助于早期发现，而不是以有无症状或体征来确定是否为Hpt。本次调查发现80%以上Hpt病人临床可无症状或有不典型症状，只有常规地对病人进行血压测定，或利用求医的机会进行血压测量才是最有效或最直接地发现Hpt的重要方法。
Hpt是心血管疾病(CVD)的重要危险因素，SBP、DBP与心脑血管病的危险呈正相关关系，如Hpt能得到早期发现与治疗对防治由Hpt所引发的心脑血管疾病，降低心脑血管疾病危险，减少心血管事件的发生率及由此导致的死亡率是十分重要的。
偶测血压或不标准测具所得血压中位值是不准确的，亦不能作为诊断或采取降压药物及其疗效的依据。病人主诉不适或自测血压异常时，最好采用24h动态血压监测(ABPM)，不仅可监测血压变化的节律性规律，也能为适时用药提供时间治疗学方面的效果，又因为性能稳定，所测Hpt增高的中位血压值不会被遗漏，对Hpt的诊断与治疗都十分有利。
所有Hpt患者，无论是低危、中危，甚至高危、极高危者，都可以采取非药物治疗，当然，发现高危和极高危病人时必须同时采取特点选药和联合用药降压治疗。非药物治疗包括对病人进行健康教育同时进行一级预防，首先应消除不健康的生活方式，如戒烟、限酒、减肥，纠正不合理膳食和睡眠不足，增加适度的体力运动等，并消除不利于心理健康的因素和身体健康的行为与习惯，达到减少Hpt以及由此产生的CVD发病的危险性。
(收稿日期:2003-04-10) (编辑 晓勇), http://www.100md.com(王广锋)