应用可吸收防粘连膜预防椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连的近期临床观察
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中华现代中西医杂志 2003年
【摘要】 目的 通过对16例行椎板切除术的患者应用可吸收防粘连膜来观察该膜对硬膜外瘢痕粘连的预防效果。方法 随机选择16例患者，椎板切除以后在椎板缺损区放置该膜。结果 16例患者疗效全部优良，与25例行MED的患者作对照，两组结果差异无显著性。结论 可吸收防粘连膜预防椎板切除术后的瘢痕粘连近期效果明确。
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)04-0311-02
椎板切除术后硬膜周围组织纤维化与瘢痕组织可以引起硬膜和神经根周围的粘连、硬膜囊受压，引起复发性根性神经痛或者下腰部疼痛甚至导致手术失败，治疗相当困难，疗效也不可靠。笔者应用可吸收防粘连膜预防椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连近期效果明显，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 A组16例患者，其中男9例，女7例;年龄21～61岁，平均41.6岁。其中腰椎压缩骨折伴不全瘫2例，腰椎管神经鞘瘤1例，腰5骶1椎间盘突出5例，腰4、5椎间盘突出3例，腰4、5合并腰5骶1椎间盘突出2例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄2例，腰椎滑脱伴椎管狭窄1例。B组30例患者，其中男21例，女9例;年龄21～49岁，平均40.5岁。其中腰4、5椎间盘突出18例，腰5骶1椎间盘突出10例，腰4、5合并腰5骶1椎间盘突出2例;中央型突出8例，旁侧型20例，合并轻度侧隐窝狭窄2例。
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1.2 方法 我们所采用的材料是由成才迪康中科生物医学材料公司提供的可吸收防粘连膜(DIKFILM)。A组所有患者均行部分或全部椎板切除，手术完毕彻底止血以后，在椎板缺损的区域内放置一片相应大小的可吸收防粘连膜，将硬膜囊和后面的肌肉等组织分隔，再常规关闭切口。B组经椎板间隙使用显微内窥镜行椎间盘切除术(MED)。术后2周、4周、2个月、3个月进行定期随访，最长随访期为6个月。随访内容包括患者伤口愈合情况，临床症状、体征的变化，辅助检查包括血常规与肝、肾功能及患者的自我评估。
1.3 疗效评定 依据1994年中华骨科学会脊柱外科组制定的手术疗效标准，结合实验室检查综合评估。(1)优:伤口Ⅰ期愈合，术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，恢复原工作生活，血常规及肝、肾功能正常。(2)良:伤口Ⅰ期愈合，术前症状部分缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原工作生活，血常规及肝、肾功能正常。(3)差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善，局部出现红、肿甚至剧烈的排斥反应，血常规及肝、肾功能异常。
, 百拇医药
2 结果
A组16例患者经过观察和随访，手术以后效果优12例，良1例，2例腰椎骨折伴不全瘫及1例腰椎管神经鞘瘤患者的神经功能正在逐步恢复，无1例差。B组25例得到随访，随访时间最长6个月，最短2个月。其中优22例，良2例，差1例，再次行开放手术以后治愈。两组间结果经配对t检验，差异无显著性。
3 讨论
椎板切除是治疗腰椎疾患的常用手术，术后硬膜外瘢痕和粘连是常见的术后改变，并成为下腰椎术后失败综合征(FBSS)的主要原因之一，其发生率约3%～5%。根据文献报道，腰椎间盘手术不满意率为5%～40%。引起FBSS的原因是多因素的，许多临床研究认为硬膜周围纤维化是其主要医源性因素之一，约为8%～14%;但也有人持相反意见，提出质疑。最新研究认为再发生的坐骨神经痛、间盘术后根性痛和神经周围的瘢痕有直接关系。
腰椎手术椎板切除及椎间盘摘除后，造成的损伤主要通过成纤维细胞的增生来修复，其修复过程为早期的肉芽组织和晚期瘢痕组织的形成。Key等 [1] 1948年首次提出了椎板切除和椎间盘摘除术后纤维化形成的前源学说;1974年LaRocca等 [2] 又提出了后源学说，并且建立了“椎板切除膜”的理论;进入90年代，Songer [3] 等研究发现，损伤的纤维环、后纵韧带及骶棘肌均导致硬膜和神经根周围的粘连，提出粘连形成的三维立体学说。
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椎板切除术后造成的局部损伤主要通过纤维组织的增生来修复而不是原来解剖结构的再生，故导致纤维疤痕组织的形成。典型的肉芽组织中主要的成分有:毛细血管、炎细胞和成纤维细胞。成纤维细胞一方面合成分泌胶原、蛋白多糖，另一方面通过其收缩功能使伤口愈合，所以为修复中的主要细胞成分。通常认为成纤维细胞在损伤后第3天出现，以后迅速增加，第5～6天起开始产生胶原，并在其后的1周内形成更活跃;伤后15天左右的合成速度不再增加，在3周或者更长的一段时间胶原纤维的增长很少，修复组织的纤维组织形成期按伤口的位置的大小持续2～4周。
国内外学者通过对椎板切除术后复发的患者进行再手术时发现，椎板切除术后疗效欠佳的重要原因不仅是腰椎不稳，硬膜外瘢痕生成的影响更为重要。因此许多作者先后应用了很多材料来阻止或者减轻粘连的发生，根据植入材料各类大体可分为生物性材料和非生物性材料。生物性材料有真皮、韧带、骨猪皮、异体硬脊膜、凝血酶原凝胶、几丁糖、动脉胶原纤维、羧甲基纤维素、弹性蛋白酶、透明质酸钠、带蒂或游离脂肪。非生物性材料有:明胶海绵、骨蜡、有机玻璃、涤纶织物、聚乙烯膜、聚乳酸膜、胶原基质、人造骨聚合物网、羧基乳酸、甲基丙烯酸树酯、硅胶膜。然而仅少数材料显示有限的效果，多数材料无效，有的甚至刺激纤维化过程，加重瘢痕组织的形成。为了进一步改善防粘连效果，不断有新的材料被开发，如:膨体聚四氟乙烯，其一面微孔，一面致密光滑，多孔面允许肌纤维长入，从而达到以生物性相容，有良好的机械性稳定，不移动，不对组织产生机械和化学刺激，起到有效、长期的屏障作用，减少了硬膜外瘢痕组织和硬膜囊及神经根的粘连，特别为再次手术提供了一个可供解剖分离的平面，减少了撕裂硬膜囊和损伤神经根的危险;又如ADCONL，其由猪身上提取的动物胶、多聚糖和磷酸盐缓冲液组成，在体内约1个月吸收，在体内彻底止血情况下，只需2～3min固化，固化前可以对硬膜和神经根周围充分包绕，起到三维立体屏障作用。与半流体物质透明质酸钠、几丁糖比较，既吸收了对神经周围产生立 体包绕的优点，又克服了半流体物资随体位变化流动，不能稳定保留在椎板切除部位的缺点 [4～6] 。
, 百拇医药
聚乳酸(PLA)及其共聚物是聚酯类高分子，在骨科中的应用(如骨折内固定)已有广泛研究，证明它们有适宜的生物可降解特性，良好的生物相容性和可加工性，以及优良的力学强度。在椎板切除术后瘢痕组织形成的预防方面也显示出一定的优越性，国外曾经有作者报告应用PLA进行动物实验作对照研究发现PLA能显著抑制瘢痕形成。国内有作者经过动物实验研究发现PLA膜在体内第3周时开始降解，但是未见吸收，术后第8周时基本吸收，降解产物为二氧化碳和水，后者经过呼吸系统排出体外，它的这一降解吸收时期使之能有效防止椎管术后瘢痕粘连的形成，利用膜的屏障作用将成纤维细胞和前方的血肿分隔开，等膜完全吸收，其背侧形成较成熟的瘢痕组织即成为自然的屏障，于是在硬膜外形成一自然的腔隙 [7] 。
通过我们的临床观察发现在椎管手术以后应用可吸收防粘连膜，近期效果明显，而且没有出现不良反应，对人体安全。
参考文献
, http://www.100md.com 1 Keg JA，Ford LT.Experimental inferverfebral disdesion.J Bone Joint Surg(Am)，1948，30:621.
2 LaRocca H，Macnab I.The Laminectomg membrane.J Bone Joint Surg(Br)，1974，56:545.
3 Sougev MN，Ghosh L，Spencer DL.Effects of sodium hgalu-ronate on periduralG brosis affer Lumber Laminecfomg and discefomg.Spine，1990，15:550.
4 王可良.椎板切除术后瘢痕生成及硬膜外粘连的预防.透析与人工器官，2002，2:15-18.
5 黄德清，丁吉元，曹永成，等.预防椎板切除术后硬膜外粘连的实验研究.中华骨科杂志，1999，5:288.
6 樊天佑，侯筱魁，黄河清.不同分子里透明质放钠预防术后硬脊膜粘连的定量研究.中国脊柱脊髓杂志，2000，1:30.
7 赵建华，王民刚，蒋祖言，等.聚乳胶薄板预防椎板切除术后硬脊膜外纤维瘢痕粘连的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1997，6:254.
作者单位:400054重庆市巴南区第二人民医院骨科
(收稿日期:2003-07-28) (编辑 李欣), http://www.100md.com
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)04-0311-02
椎板切除术后硬膜周围组织纤维化与瘢痕组织可以引起硬膜和神经根周围的粘连、硬膜囊受压，引起复发性根性神经痛或者下腰部疼痛甚至导致手术失败，治疗相当困难，疗效也不可靠。笔者应用可吸收防粘连膜预防椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连近期效果明显，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 A组16例患者，其中男9例，女7例;年龄21～61岁，平均41.6岁。其中腰椎压缩骨折伴不全瘫2例，腰椎管神经鞘瘤1例，腰5骶1椎间盘突出5例，腰4、5椎间盘突出3例，腰4、5合并腰5骶1椎间盘突出2例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄2例，腰椎滑脱伴椎管狭窄1例。B组30例患者，其中男21例，女9例;年龄21～49岁，平均40.5岁。其中腰4、5椎间盘突出18例，腰5骶1椎间盘突出10例，腰4、5合并腰5骶1椎间盘突出2例;中央型突出8例，旁侧型20例，合并轻度侧隐窝狭窄2例。
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1.2 方法 我们所采用的材料是由成才迪康中科生物医学材料公司提供的可吸收防粘连膜(DIKFILM)。A组所有患者均行部分或全部椎板切除，手术完毕彻底止血以后，在椎板缺损的区域内放置一片相应大小的可吸收防粘连膜，将硬膜囊和后面的肌肉等组织分隔，再常规关闭切口。B组经椎板间隙使用显微内窥镜行椎间盘切除术(MED)。术后2周、4周、2个月、3个月进行定期随访，最长随访期为6个月。随访内容包括患者伤口愈合情况，临床症状、体征的变化，辅助检查包括血常规与肝、肾功能及患者的自我评估。
1.3 疗效评定 依据1994年中华骨科学会脊柱外科组制定的手术疗效标准，结合实验室检查综合评估。(1)优:伤口Ⅰ期愈合，术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，恢复原工作生活，血常规及肝、肾功能正常。(2)良:伤口Ⅰ期愈合，术前症状部分缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原工作生活，血常规及肝、肾功能正常。(3)差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善，局部出现红、肿甚至剧烈的排斥反应，血常规及肝、肾功能异常。
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2 结果
A组16例患者经过观察和随访，手术以后效果优12例，良1例，2例腰椎骨折伴不全瘫及1例腰椎管神经鞘瘤患者的神经功能正在逐步恢复，无1例差。B组25例得到随访，随访时间最长6个月，最短2个月。其中优22例，良2例，差1例，再次行开放手术以后治愈。两组间结果经配对t检验，差异无显著性。
3 讨论
椎板切除是治疗腰椎疾患的常用手术，术后硬膜外瘢痕和粘连是常见的术后改变，并成为下腰椎术后失败综合征(FBSS)的主要原因之一，其发生率约3%～5%。根据文献报道，腰椎间盘手术不满意率为5%～40%。引起FBSS的原因是多因素的，许多临床研究认为硬膜周围纤维化是其主要医源性因素之一，约为8%～14%;但也有人持相反意见，提出质疑。最新研究认为再发生的坐骨神经痛、间盘术后根性痛和神经周围的瘢痕有直接关系。
腰椎手术椎板切除及椎间盘摘除后，造成的损伤主要通过成纤维细胞的增生来修复，其修复过程为早期的肉芽组织和晚期瘢痕组织的形成。Key等 [1] 1948年首次提出了椎板切除和椎间盘摘除术后纤维化形成的前源学说;1974年LaRocca等 [2] 又提出了后源学说，并且建立了“椎板切除膜”的理论;进入90年代，Songer [3] 等研究发现，损伤的纤维环、后纵韧带及骶棘肌均导致硬膜和神经根周围的粘连，提出粘连形成的三维立体学说。
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椎板切除术后造成的局部损伤主要通过纤维组织的增生来修复而不是原来解剖结构的再生，故导致纤维疤痕组织的形成。典型的肉芽组织中主要的成分有:毛细血管、炎细胞和成纤维细胞。成纤维细胞一方面合成分泌胶原、蛋白多糖，另一方面通过其收缩功能使伤口愈合，所以为修复中的主要细胞成分。通常认为成纤维细胞在损伤后第3天出现，以后迅速增加，第5～6天起开始产生胶原，并在其后的1周内形成更活跃;伤后15天左右的合成速度不再增加，在3周或者更长的一段时间胶原纤维的增长很少，修复组织的纤维组织形成期按伤口的位置的大小持续2～4周。
国内外学者通过对椎板切除术后复发的患者进行再手术时发现，椎板切除术后疗效欠佳的重要原因不仅是腰椎不稳，硬膜外瘢痕生成的影响更为重要。因此许多作者先后应用了很多材料来阻止或者减轻粘连的发生，根据植入材料各类大体可分为生物性材料和非生物性材料。生物性材料有真皮、韧带、骨猪皮、异体硬脊膜、凝血酶原凝胶、几丁糖、动脉胶原纤维、羧甲基纤维素、弹性蛋白酶、透明质酸钠、带蒂或游离脂肪。非生物性材料有:明胶海绵、骨蜡、有机玻璃、涤纶织物、聚乙烯膜、聚乳酸膜、胶原基质、人造骨聚合物网、羧基乳酸、甲基丙烯酸树酯、硅胶膜。然而仅少数材料显示有限的效果，多数材料无效，有的甚至刺激纤维化过程，加重瘢痕组织的形成。为了进一步改善防粘连效果，不断有新的材料被开发，如:膨体聚四氟乙烯，其一面微孔，一面致密光滑，多孔面允许肌纤维长入，从而达到以生物性相容，有良好的机械性稳定，不移动，不对组织产生机械和化学刺激，起到有效、长期的屏障作用，减少了硬膜外瘢痕组织和硬膜囊及神经根的粘连，特别为再次手术提供了一个可供解剖分离的平面，减少了撕裂硬膜囊和损伤神经根的危险;又如ADCONL，其由猪身上提取的动物胶、多聚糖和磷酸盐缓冲液组成，在体内约1个月吸收，在体内彻底止血情况下，只需2～3min固化，固化前可以对硬膜和神经根周围充分包绕，起到三维立体屏障作用。与半流体物质透明质酸钠、几丁糖比较，既吸收了对神经周围产生立 体包绕的优点，又克服了半流体物资随体位变化流动，不能稳定保留在椎板切除部位的缺点 [4～6] 。
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聚乳酸(PLA)及其共聚物是聚酯类高分子，在骨科中的应用(如骨折内固定)已有广泛研究，证明它们有适宜的生物可降解特性，良好的生物相容性和可加工性，以及优良的力学强度。在椎板切除术后瘢痕组织形成的预防方面也显示出一定的优越性，国外曾经有作者报告应用PLA进行动物实验作对照研究发现PLA能显著抑制瘢痕形成。国内有作者经过动物实验研究发现PLA膜在体内第3周时开始降解，但是未见吸收，术后第8周时基本吸收，降解产物为二氧化碳和水，后者经过呼吸系统排出体外，它的这一降解吸收时期使之能有效防止椎管术后瘢痕粘连的形成，利用膜的屏障作用将成纤维细胞和前方的血肿分隔开，等膜完全吸收，其背侧形成较成熟的瘢痕组织即成为自然的屏障，于是在硬膜外形成一自然的腔隙 [7] 。
通过我们的临床观察发现在椎管手术以后应用可吸收防粘连膜，近期效果明显，而且没有出现不良反应，对人体安全。
参考文献
, http://www.100md.com 1 Keg JA，Ford LT.Experimental inferverfebral disdesion.J Bone Joint Surg(Am)，1948，30:621.
2 LaRocca H，Macnab I.The Laminectomg membrane.J Bone Joint Surg(Br)，1974，56:545.
3 Sougev MN，Ghosh L，Spencer DL.Effects of sodium hgalu-ronate on periduralG brosis affer Lumber Laminecfomg and discefomg.Spine，1990，15:550.
4 王可良.椎板切除术后瘢痕生成及硬膜外粘连的预防.透析与人工器官，2002，2:15-18.
5 黄德清，丁吉元，曹永成，等.预防椎板切除术后硬膜外粘连的实验研究.中华骨科杂志，1999，5:288.
6 樊天佑，侯筱魁，黄河清.不同分子里透明质放钠预防术后硬脊膜粘连的定量研究.中国脊柱脊髓杂志，2000，1:30.
7 赵建华，王民刚，蒋祖言，等.聚乳胶薄板预防椎板切除术后硬脊膜外纤维瘢痕粘连的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1997，6:254.
作者单位:400054重庆市巴南区第二人民医院骨科
(收稿日期:2003-07-28) (编辑 李欣), http://www.100md.com