HIV/AIDS颅内脓肿的成因及愈后的研究分
【摘要】 目的 对非洲HIV/AIDS高发地区艾滋病病人患有脑脓肿的引发因素分析及病人愈后的结果进行总结，以希望在临床上找到预防和治疗的措施，减少脑脓肿的发生率及死亡率。探讨HIV阳性/AIDS病人的临床治疗方式，同时也描述了HIV阳性/AIDS在非洲地区的流行情况。方法 对1998年以来的289例经验证HIV阳性/AIDS的脑脓肿病人进行病情、并发症、临床表现、血象、血CD4计数的变化、典型病例进行回顾性的总结分析。结果 289例病人中，死亡26例。血象中Hb降低者231例;WBC下降低于正常241例。CD4值249例(86%)低于正常人值。多数病人Hb、WBC、CD4值均低下。结论 HIV/AIDS的颅内脓肿病人在临床上的共同特点是:(1)病变进展快。(2)病情难控制。(3)全身状况差。(4)易发生心、肺等多脏器衰竭。(5)易产生耐药性。只要临床及时控制病情变化和并发症，多数HIV/AIDS的病人可以被救治，与HIV阴性的病人有相似的疗效。
关健词 HIV/AIDS 颅内脓肿 CD4值 颅高压
, http://www.100md.com
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0691-03
Study on inducing factor of intracranial absccess in patients with HIV/AIDS
Lin Zhentao，Shi Xueli
Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital，Fujian Medical University，Fujian350005.
【Abstract】 Objective To evaluate the prognosis of HIV positive patient with critical head injury.Try to exˉplore the management of patient with HIV positive.Methods To analyze the condition，hemogram and complication in the critical head injury patientwith HIV on41cases.Results 16cases with HIV positive patientwas died.7cases in the vegetative state.Hb level was lower than normal level in38cases;WBC level lower than normal level in9casˉes.CD4cell count was lower than normal level in all the cases.Conclusion Fragility，lability，and easy produced drug resistance are character for all the patients with HIV positive.The complication and apostasies should be treated timely.Many patients with HIV can be savedand the result same as the patient with HIV negative in the craniocereˉbral injury.
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Key words HIV/AIDS craniocerebral injury CD4cell count
我们在非洲工作的几年里，常常遇到治疗困难，而且死亡率高的HIV/AIDS病人患有颅内脓肿。现将自1998年8月～2002年6月共收住院的289例颅内脓肿病例的临床表现、诊断、治疗愈后的情况及我们所得到的一点经验教训进行总结分析，归纳如下，以提供临床同行们借鉴。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 本组男176例，女113例。病人均经手术、CT证实。年龄1～14岁152例，15～30岁84例，31～50岁43例，50～63岁10例。见图1。
1.2 住院天数 3～120天。
1.3 脑脓肿来源 内耳源27例;眼眶65例;鼻源54例;血源性105例;原发性38例。见图2。
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1.4 病变部位 脑内脓肿238例;硬膜外27例;硬膜下19例;矢状窦下巨大脓肿5例。见图3。
1.5 CD4值(单位:/mm 3 )
1.5.1 入院1周内测定CD4降低情况 CD4值在>250～500的29例，>200～250的78例，>150～200的81例，>100～150的73例，<50的19例，5～6之间9例。
1.5.2 入院2周以上CD4降低情况 219例(75.8%)低于入院时值。其中CD4从<500降至250的22例，250降至200为62例，200降至150为76例，150降至100为59例。见图4。
1.5.3 治疗后情况 经抗生素、AIDS药物应用、输血及局部伤口的处理，CD4值由200升至250以上68例，150升至200为65例，100升至150为51例。
, 百拇医药
1.6 典型CT所见 (1)脓肿多呈圆形状或类圆形状，多发、囊性、部分脓肿内有液平面。(2)脓肿壁多可见，呈高密度，病程长的脓肿壁较厚，病程短的脓肿壁较薄。(3)脓肿生长快，脓肿囊扩大速度快。(4)脑脓肿周围多伴有明显的水肿。脑组织多受压。脑中线移位。(5)硬膜外脓肿CT呈现梭形位于颅骨内板下，硬膜外。(6)硬膜下脓肿CT呈现月牙形，位于硬膜下，脑表面。
1.7 伴有其它疾病史 脑外伤史48例、鼻炎史31例、咽喉炎史20例、外耳道炎症史26例、流感史12例、发热病史9例。见图5。(图1～图5见附页2)
1.8 住院期间并发的感染
1.8.1 原伤口感染 创伤、刀伤、手术刀口等伤口部位的缝合愈合后再次出现溃破及分泌物渗出119例(41.2%)。
1.8.2 身体受压的部位特别是耳廓最易发生破溃、化脓及分泌物流出140例(48.4%)。
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1.8.3 口腔、外阴易出现粘膜溃疡、疱疹，多位于口上下唇、口角处。57例(19.7%)。外阴出现CANDIDASIS5例(占发病率1.73%)。
1.8.4 肺部感染 肺部感染较早出现，而且分泌物多。口腔常有脓性带少许血性的分泌物。其分泌物多有恶臭味。痰培养易耐药。选用抗生素时，早期较敏感，晚期多耐药251例(86.9%)。
1.9 血象的变化
1.9.1 入院时白细胞计数降低情况 见表1。
表1 入院时WBC计数降低情况 (略)
表2 入院2周后WBC下降情况(略)
1.9.3 Hb的变化范围 入院时Hb值12～15g%95例，10～12g%63例，8～9g%39例，6～7g%35例，5g/dL以下8例。入院1周后Hb降低:1～2g%65例，下降3g%以上的9 例。
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入院2周后Hb降低:1～2g%28例，下降3g%以上的8例。入院3周后Hb降低:1～2g%17例，下降3g%以上的5例。输血后Hb值降低的时期:一般Hb下降9g%以下者都给输血纠正，输血后1、2周后或1个月后又下降。但有82例反复输血，输2次血的18例;输3次血的14例;输4次血的12例。
1.10 细菌学及药敏学检查 痰、脓培养Gramneg杆菌生长。葡萄球菌生长。敏感药:Vancomycin，polymyxine B，Ceˉfotaxine，Gentamicin，Cortrimoxazole，Tetracline。见表3，表4。
表3 细菌培养试验 (略)
表4 药敏试验(略 )
2 结果
2.1 治疗结果 289例HIV/AIDS脑脓肿病人中，死亡26例(占总例数9%)，Hb下降有240例(占总例数的83.0)。反复输血者82例(占总数的28.4%)。WBC降低241例(占总例数的83.4%)。
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入院2周以上的病人中:CD4从500下降到200有84例。从200下降到100的有135例。(共219例占总例数75.78%)
经过输血及对症治疗，支持疗法等，CD4从200升至 250以上的68例，CD4从150升至200为65例，CD4从100升至150为51例。
2.2 死因分析 (1)肺部感染呼吸道分泌物异常增多是突出的现象。全身感染加重。而且肺部的感染较难控制。易产出耐药菌及易出现脓毒血症。共13例。(2)多脏器衰竭、全身水肿或消瘦共8例。(3)颅内高压、脑疝、颅内的病变:颅内出血5例。(4)感染无法控制。颅内脓肿反复发生，全身衰竭6例。(5)水电解质紊乱无法纠正1例。(6)抽搐，咽喉部痰多痉挛窒息死亡3例。见表5。
表5 死因分析 例(略)
3 讨论
, 百拇医药
脑脓肿病人死亡率高，除了病人就诊较晚，病情较危重外，还与AIDS的发病率高有关。
HIV使病人的免疫功能缺陷，病人易受病毒、细菌、真菌感染，这些因素都造成对危重病人的治疗及护理的困难，降低了抢救治疗脑脓肿病人衰竭状态的成活率。
在AIDS病人体内，HIV病毒能感染T淋巴细胞和单核细胞、巨噬细胞，传播病毒达到全身包括人的大脑 [1] 。病人在血清转变到HIV阳性阶段，一些病人仍处于无症状状态下，病人颅内可能已发生感染，当病人病情出现后，病情进展非常迅速，很快就接近衰竭状态。另一些病人有症状。但多数病人无家属陪同来就诊，或是家属对病人的平时情况不甚了解。所以有很多病人病前是否处于AIDS状态或是病情处于何阶段不清楚 [2～4] 。同样也增加了我们治疗的难度。病人在HIV感染早期可有明显或(和)严重的头痛 [5] 。单核白细胞增多症、发热、咽喉痛、厌食、眼眶后痛、皮肤常常出现皮疹。1/3的病人有HIV相关的无菌性脑膜炎。在HIV阳性阶段，他们可诉有认识的障碍，包括思考困难、集中力注意力损害、记忆力差。如果智商测试没有客观的认识异常，称为假痴呆 [4] 。在这阶段HIV抗体和P24抗原可从CSF中被测得。腰穿脑脊液压力正常。CSF中发现LYMPHOCYTIC PLEOCYTOSIS。蛋白含量升高、糖含量正常。血清学结果阴性。如果CD4淋巴细胞计数是高于400，菌性和结核性的脑膜炎是罕见的 [1] 。CT、MRI检查显示:颅内占位性病变。脓肿多呈多发囊性，个别为单发，周围脑组织水肿明显、受压。中线等结构移位，消失。可见增厚的囊壁。脓肿内偶可见有液平面。从影像学上很容易做出诊断。
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目前，抗AIDS药物的普遍应用，CNS疾病的发病率已减少，然而只有少数的HIV病人接受有效的抗病毒治疗 [1] 。所以HIV/AIDS的病人伴有脑脓肿在临床上仍是常见的病例。在处理HIV阳性的病人时，并不是一件很可怕的事，但也需要引起高度的重视。
HIV/AIDS的颅内脓肿病人在临床上的共同特点是:(1)病变进展快。(2)病情难控制。(3)全身状况差。(4)易发生心、肺等多脏器衰竭。(5)易产生耐药性。只要临床及时控制病情变化和并发症，多数HIV/AIDS的病人在发病时，及时的治疗脑脓肿加上有效的抗AIDS治疗可与正常人有相似的理想结果。针对此特征，我们做出如下的处理: (1)处理病人时注重“及时”。随时注意观察病人的病情变化，包括生命征和感染情况的变化。及时处理发生的病情变化和可能发生的病情变化。同时要充分认识并了解AIDS的病情演变过程。要随时观察及时处理，防治并发症。要观察的对象包括:生命征的变化，血象变化(要观察Hb、WBC、CD4)及电解质(U/E)的变化。(2)病因的处理要及时。处理好伤口，减少脑的进一步损伤。(包括手术中清除血肿，骨折压迫、异物，脑室外引流)。要注意全身的情况，及时清创身体部位的创口。颅压高的要给予激素、脱水剂，用量及时间与一般颅症高相同。但要随时查电解质和血象。要及时了解胸部的情况。拍照胸片，以了解是否已有肺部的感染存在。或留着与以后病情变化时做比较。(3)对感染的处理方法:反复做脓液、血、及坏死组织的培养，选择药物敏感的抗生素。要保持呼吸道的通畅，勤吸痰。尽早气管切开，及时做痰培养。防止褥疮和伤口的再感染。(4)支持疗法:贫血是HIV感染血液的最常见的表现。报道59.3%的病人都有可能是由于感染、出血、营养不良造成。HIV感染直接影响骨髓。所以应尽早鼻饲，给高营养，提高免疫力。及时输血纠正低状态的Hb。可多次反复输血或用药物提升Hb。保持电解质和营养的平衡。CD4低于正常值的病人，要给予支持疗法成份输血或新鲜的全血以提升CD4值。
, 百拇医药
通过在临床的观察看，在没有治疗的感染病人中进展到严重疾病阶段和AIDS平均8～10年[2] 。HIV阳性的病人只要高度重视，及时处理病情变化和并发症，很多的病人都可以与正常人有相似的愈后。
参考文献
1 Americo nunes neto.Comfort and hope.UNAIDS CASE STUDY.UNˉAIDS information centre，1999，(7):13-22.
2 UNAIDS.UNAIDS Report on the Global HIV/AIDS Epidemic，2000，June，266.
3 Glen williams.A Common Cause-young people，sexuality and HIV/AIDS in threeAfrican countries.published by ACTIONAID，London，UK，1997，12:1-10.
4 Siobhan M，Murphy.HIV Infection&AIDS.Edingburgh London New York，2000，2-100.
5 Leon A，Weisberg MD.Neurologic Abnormalities in Human Immunodeˉficiency Virus Infection.South Med J，2001，94(3):266-275.
(收稿日期:2003-05-29) (编辑 元红), 百拇医药(林震涛)
关健词 HIV/AIDS 颅内脓肿 CD4值 颅高压
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0691-03
Study on inducing factor of intracranial absccess in patients with HIV/AIDS
Lin Zhentao，Shi Xueli
Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital，Fujian Medical University，Fujian350005.
【Abstract】 Objective To evaluate the prognosis of HIV positive patient with critical head injury.Try to exˉplore the management of patient with HIV positive.Methods To analyze the condition，hemogram and complication in the critical head injury patientwith HIV on41cases.Results 16cases with HIV positive patientwas died.7cases in the vegetative state.Hb level was lower than normal level in38cases;WBC level lower than normal level in9casˉes.CD4cell count was lower than normal level in all the cases.Conclusion Fragility，lability，and easy produced drug resistance are character for all the patients with HIV positive.The complication and apostasies should be treated timely.Many patients with HIV can be savedand the result same as the patient with HIV negative in the craniocereˉbral injury.
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Key words HIV/AIDS craniocerebral injury CD4cell count
我们在非洲工作的几年里，常常遇到治疗困难，而且死亡率高的HIV/AIDS病人患有颅内脓肿。现将自1998年8月～2002年6月共收住院的289例颅内脓肿病例的临床表现、诊断、治疗愈后的情况及我们所得到的一点经验教训进行总结分析，归纳如下，以提供临床同行们借鉴。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 本组男176例，女113例。病人均经手术、CT证实。年龄1～14岁152例，15～30岁84例，31～50岁43例，50～63岁10例。见图1。
1.2 住院天数 3～120天。
1.3 脑脓肿来源 内耳源27例;眼眶65例;鼻源54例;血源性105例;原发性38例。见图2。
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1.4 病变部位 脑内脓肿238例;硬膜外27例;硬膜下19例;矢状窦下巨大脓肿5例。见图3。
1.5 CD4值(单位:/mm 3 )
1.5.1 入院1周内测定CD4降低情况 CD4值在>250～500的29例，>200～250的78例，>150～200的81例，>100～150的73例，<50的19例，5～6之间9例。
1.5.2 入院2周以上CD4降低情况 219例(75.8%)低于入院时值。其中CD4从<500降至250的22例，250降至200为62例，200降至150为76例，150降至100为59例。见图4。
1.5.3 治疗后情况 经抗生素、AIDS药物应用、输血及局部伤口的处理，CD4值由200升至250以上68例，150升至200为65例，100升至150为51例。
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1.6 典型CT所见 (1)脓肿多呈圆形状或类圆形状，多发、囊性、部分脓肿内有液平面。(2)脓肿壁多可见，呈高密度，病程长的脓肿壁较厚，病程短的脓肿壁较薄。(3)脓肿生长快，脓肿囊扩大速度快。(4)脑脓肿周围多伴有明显的水肿。脑组织多受压。脑中线移位。(5)硬膜外脓肿CT呈现梭形位于颅骨内板下，硬膜外。(6)硬膜下脓肿CT呈现月牙形，位于硬膜下，脑表面。
1.7 伴有其它疾病史 脑外伤史48例、鼻炎史31例、咽喉炎史20例、外耳道炎症史26例、流感史12例、发热病史9例。见图5。(图1～图5见附页2)
1.8 住院期间并发的感染
1.8.1 原伤口感染 创伤、刀伤、手术刀口等伤口部位的缝合愈合后再次出现溃破及分泌物渗出119例(41.2%)。
1.8.2 身体受压的部位特别是耳廓最易发生破溃、化脓及分泌物流出140例(48.4%)。
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1.8.3 口腔、外阴易出现粘膜溃疡、疱疹，多位于口上下唇、口角处。57例(19.7%)。外阴出现CANDIDASIS5例(占发病率1.73%)。
1.8.4 肺部感染 肺部感染较早出现，而且分泌物多。口腔常有脓性带少许血性的分泌物。其分泌物多有恶臭味。痰培养易耐药。选用抗生素时，早期较敏感，晚期多耐药251例(86.9%)。
1.9 血象的变化
1.9.1 入院时白细胞计数降低情况 见表1。
表1 入院时WBC计数降低情况 (略)
表2 入院2周后WBC下降情况(略)
1.9.3 Hb的变化范围 入院时Hb值12～15g%95例，10～12g%63例，8～9g%39例，6～7g%35例，5g/dL以下8例。入院1周后Hb降低:1～2g%65例，下降3g%以上的9 例。
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入院2周后Hb降低:1～2g%28例，下降3g%以上的8例。入院3周后Hb降低:1～2g%17例，下降3g%以上的5例。输血后Hb值降低的时期:一般Hb下降9g%以下者都给输血纠正，输血后1、2周后或1个月后又下降。但有82例反复输血，输2次血的18例;输3次血的14例;输4次血的12例。
1.10 细菌学及药敏学检查 痰、脓培养Gramneg杆菌生长。葡萄球菌生长。敏感药:Vancomycin，polymyxine B，Ceˉfotaxine，Gentamicin，Cortrimoxazole，Tetracline。见表3，表4。
表3 细菌培养试验 (略)
表4 药敏试验(略 )
2 结果
2.1 治疗结果 289例HIV/AIDS脑脓肿病人中，死亡26例(占总例数9%)，Hb下降有240例(占总例数的83.0)。反复输血者82例(占总数的28.4%)。WBC降低241例(占总例数的83.4%)。
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入院2周以上的病人中:CD4从500下降到200有84例。从200下降到100的有135例。(共219例占总例数75.78%)
经过输血及对症治疗，支持疗法等，CD4从200升至 250以上的68例，CD4从150升至200为65例，CD4从100升至150为51例。
2.2 死因分析 (1)肺部感染呼吸道分泌物异常增多是突出的现象。全身感染加重。而且肺部的感染较难控制。易产出耐药菌及易出现脓毒血症。共13例。(2)多脏器衰竭、全身水肿或消瘦共8例。(3)颅内高压、脑疝、颅内的病变:颅内出血5例。(4)感染无法控制。颅内脓肿反复发生，全身衰竭6例。(5)水电解质紊乱无法纠正1例。(6)抽搐，咽喉部痰多痉挛窒息死亡3例。见表5。
表5 死因分析 例(略)
3 讨论
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脑脓肿病人死亡率高，除了病人就诊较晚，病情较危重外，还与AIDS的发病率高有关。
HIV使病人的免疫功能缺陷，病人易受病毒、细菌、真菌感染，这些因素都造成对危重病人的治疗及护理的困难，降低了抢救治疗脑脓肿病人衰竭状态的成活率。
在AIDS病人体内，HIV病毒能感染T淋巴细胞和单核细胞、巨噬细胞，传播病毒达到全身包括人的大脑 [1] 。病人在血清转变到HIV阳性阶段，一些病人仍处于无症状状态下，病人颅内可能已发生感染，当病人病情出现后，病情进展非常迅速，很快就接近衰竭状态。另一些病人有症状。但多数病人无家属陪同来就诊，或是家属对病人的平时情况不甚了解。所以有很多病人病前是否处于AIDS状态或是病情处于何阶段不清楚 [2～4] 。同样也增加了我们治疗的难度。病人在HIV感染早期可有明显或(和)严重的头痛 [5] 。单核白细胞增多症、发热、咽喉痛、厌食、眼眶后痛、皮肤常常出现皮疹。1/3的病人有HIV相关的无菌性脑膜炎。在HIV阳性阶段，他们可诉有认识的障碍，包括思考困难、集中力注意力损害、记忆力差。如果智商测试没有客观的认识异常，称为假痴呆 [4] 。在这阶段HIV抗体和P24抗原可从CSF中被测得。腰穿脑脊液压力正常。CSF中发现LYMPHOCYTIC PLEOCYTOSIS。蛋白含量升高、糖含量正常。血清学结果阴性。如果CD4淋巴细胞计数是高于400，菌性和结核性的脑膜炎是罕见的 [1] 。CT、MRI检查显示:颅内占位性病变。脓肿多呈多发囊性，个别为单发，周围脑组织水肿明显、受压。中线等结构移位，消失。可见增厚的囊壁。脓肿内偶可见有液平面。从影像学上很容易做出诊断。
, http://www.100md.com
目前，抗AIDS药物的普遍应用，CNS疾病的发病率已减少，然而只有少数的HIV病人接受有效的抗病毒治疗 [1] 。所以HIV/AIDS的病人伴有脑脓肿在临床上仍是常见的病例。在处理HIV阳性的病人时，并不是一件很可怕的事，但也需要引起高度的重视。
HIV/AIDS的颅内脓肿病人在临床上的共同特点是:(1)病变进展快。(2)病情难控制。(3)全身状况差。(4)易发生心、肺等多脏器衰竭。(5)易产生耐药性。只要临床及时控制病情变化和并发症，多数HIV/AIDS的病人在发病时，及时的治疗脑脓肿加上有效的抗AIDS治疗可与正常人有相似的理想结果。针对此特征，我们做出如下的处理: (1)处理病人时注重“及时”。随时注意观察病人的病情变化，包括生命征和感染情况的变化。及时处理发生的病情变化和可能发生的病情变化。同时要充分认识并了解AIDS的病情演变过程。要随时观察及时处理，防治并发症。要观察的对象包括:生命征的变化，血象变化(要观察Hb、WBC、CD4)及电解质(U/E)的变化。(2)病因的处理要及时。处理好伤口，减少脑的进一步损伤。(包括手术中清除血肿，骨折压迫、异物，脑室外引流)。要注意全身的情况，及时清创身体部位的创口。颅压高的要给予激素、脱水剂，用量及时间与一般颅症高相同。但要随时查电解质和血象。要及时了解胸部的情况。拍照胸片，以了解是否已有肺部的感染存在。或留着与以后病情变化时做比较。(3)对感染的处理方法:反复做脓液、血、及坏死组织的培养，选择药物敏感的抗生素。要保持呼吸道的通畅，勤吸痰。尽早气管切开，及时做痰培养。防止褥疮和伤口的再感染。(4)支持疗法:贫血是HIV感染血液的最常见的表现。报道59.3%的病人都有可能是由于感染、出血、营养不良造成。HIV感染直接影响骨髓。所以应尽早鼻饲，给高营养，提高免疫力。及时输血纠正低状态的Hb。可多次反复输血或用药物提升Hb。保持电解质和营养的平衡。CD4低于正常值的病人，要给予支持疗法成份输血或新鲜的全血以提升CD4值。
, 百拇医药
通过在临床的观察看，在没有治疗的感染病人中进展到严重疾病阶段和AIDS平均8～10年[2] 。HIV阳性的病人只要高度重视，及时处理病情变化和并发症，很多的病人都可以与正常人有相似的愈后。
参考文献
1 Americo nunes neto.Comfort and hope.UNAIDS CASE STUDY.UNˉAIDS information centre，1999，(7):13-22.
2 UNAIDS.UNAIDS Report on the Global HIV/AIDS Epidemic，2000，June，266.
3 Glen williams.A Common Cause-young people，sexuality and HIV/AIDS in threeAfrican countries.published by ACTIONAID，London，UK，1997，12:1-10.
4 Siobhan M，Murphy.HIV Infection&AIDS.Edingburgh London New York，2000，2-100.
5 Leon A，Weisberg MD.Neurologic Abnormalities in Human Immunodeˉficiency Virus Infection.South Med J，2001，94(3):266-275.
(收稿日期:2003-05-29) (编辑 元红), 百拇医药(林震涛)