四肢骨折合并血管损伤的早期诊断与处理体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)06-0515-02
血管损伤是四肢骨折的严重合并伤，处理不当会影响肢体成活，甚至危及伤员生命 [1] 。我院自1993年以来，共收治四肢骨折合并血管损伤18例，本文就其早期诊断与处理进行探讨。
1 临床资料
本组男13例，女5例;年龄16～58岁，平均28.4岁。损伤原因:压轧伤9例，车祸伤6例，机器绞伤2例，枪击伤1例。开放损伤11例，闭合损伤7例。合并神经损伤8例。骨折与血管损伤部位:肱骨上段骨折伴肱动脉伤1例，肱骨中下段骨折伴肱动脉伤2例，肱骨髁上骨折伴肱动脉伤2例，尺桡骨骨折伴尺桡动脉伤5例，股骨下段骨折伴股动脉伤1例，股骨下段骨折伴动脉伤2例，胫骨上段骨折伴动脉伤3例，胫腓骨骨折伴胫前后动脉伤2例。损伤至手术时间:6h内12例，6～12h内4例，12h以上2例，最长72h。
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2 治疗方法及结果
血管伤直接吻合血管13例，大隐静脉移植3例，血管探查取血栓1例。直接吻合动脉中12条通畅，通畅率92%。3例肢体坏死截肢，截肢率17%。骨折全部切开复位，钢板、髓内针或克氏针内固定，术中进行筋膜切开减压9例。本组无1例死亡。
3 讨论
四肢骨折合并血管损伤并不罕见，及早诊断、及时准确的手术治疗是治疗的关键。
3.1 对四肢骨折的病人都应高度警惕合并血管损伤的可能。开放骨折合并血管损伤的早期诊断一般不难。血管破裂或完全断裂时，常有休克，局部可见搏动性出血，远端动脉搏动减弱或消失等。本组11例开放损伤均早期做出诊断。在血管损伤的诊断中，尤其应注意闭合性血管损伤，即血管挫伤继发血栓形成的问题。本组发生于膝关节附近的6例骨折中，有4例为血管挫伤。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。但实际上临床可见的病例大多数表现可能不典型。在血管挫伤早期，血管腔内尚能有一定量血流通过，远端肢体缺血症状、体征不明显，临床医师易忽略血管挫伤的存在。到后期，当血管被血栓完全阻塞，远端肢体缺血症状、体征相当明显时才予注意，多已为时太晚。本组3例截肢病员，除1例为院外转入肢体已经坏死，2例入院时肢体血供存在，住院期间(超过12h)发现肢体血供障碍而做血管探查吻合，终因肢体坏死而截肢。笔者体会:早期肢体动脉损伤较可靠的体征是肢体进行性加重的剧烈灼痛及末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。因此，对有高度怀疑的病例应积极手术探查 [2] ，以免延误时机。应用彩色超声Doppler诊断仪可辅助诊断。
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3.2 简单有效的骨折内固定重建骨的连续性，恢复肢体的支架作用，为血管修复准备条件。笔者皆先固定骨骼后再处理血管，采用内固定应简单有效，节省时间。一般不用骨牵引，虽制动好，但有使吻合的血管受到牵张的危险。本组无1例使用。
3.3 及时、正确修复损伤血管是抢救肢体成活的保证。血循环的重建应争取尽早进行(应在伤后6h内完成)。本组伤后6h内手术12例均成活，12h内手术4例中有1例截肢，12h以上2例全部截肢。通常认为4～6h为缺血安全期 [3] 。结扎断裂的血管是最简单的治疗方法，但有引起肢 体坏死的危险。有时结扎后虽不致引起肢体坏死，但可能发生缺血性肌挛缩，或在运动后出现乏力、疼痛等缺血表现。因此应尽可能修复断裂血管。本组无1例结扎血管。肢体动脉伤断端经清创修整后常有血管缺损，不得不在张力下行血管吻合。通常将两断端都尽量松解后，能克服2～3cm血管缺损，可采取直接吻合，超过2～3cm常需血管移植。自体静脉移植是修复动脉缺损最有效的常用方法 [4] 。本组3例均获得成功，移植长度最长达6cm。对周围组织损伤重、范围广的血管缺损，原则上应采用血管旁路移植术，使移植的血管在正常组织床内。笔者体会应当选择正常下肢的静脉。因为动脉缺损的肢体多数组织严重损伤，伴行静脉几乎受损，浅表静脉同时损伤可能性大。若采用这些静脉作移植，一旦术后移植静脉血栓形成，势必再次手术，增加伤口感染和截肢的可能性，而且切取伤肢静脉将进一步影响肢体静脉回流，加剧肢体肿胀，从而影响动脉吻合口通畅率。
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3.4 深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施。筋膜间隙高压是血管修复以后威胁肢体成活的重要原因。一度缺血的肌肉，常在血流恢复以后逐渐发生肿胀。若肿胀的肌肉被限制在骨筋膜间隙内，使筋膜内压力升高，会加重肌肉缺血。切开减张能减轻由于碾挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀，解除对血管的压迫，保证血管修复后的通畅。对肢体血管损伤(如股动脉、动脉、肱动脉)，局部挫伤严重的病例，在血管修复后进行肢体远端筋膜减张，尽量避免因肿胀所致的血管受压及术后肌挛缩。应用网状小切口筋膜减张，既能有效减张，术后也不用植皮。本组9例筋膜切开减压，取得了明显效果。
参考文献
1 Cargilc JS.Acute trauma of the fcmoral artcry and vein.JTrauma，1992，32:364.
2 Waikakul S，Sakkarnkosols，Vanadurongwan V.Vasuclar injuries in comˉpound
frachures of the leg with initially adequate circulation.J Bone Joint Surg(Br)，1998，80:254-258.
3 黄耀添，马平，侯黎升，等.火器性四肢动脉伤.中华骨科杂志，1997，17:110-111.
4 李主一，翁尤江，郑达，等.周围血管火器伤的急救与修复.中国修复重建外科杂志，1993，7:88-90.
(收稿日期:2003-04-04) (编辑 使臻), 百拇医药(李文刚)
血管损伤是四肢骨折的严重合并伤，处理不当会影响肢体成活，甚至危及伤员生命 [1] 。我院自1993年以来，共收治四肢骨折合并血管损伤18例，本文就其早期诊断与处理进行探讨。
1 临床资料
本组男13例，女5例;年龄16～58岁，平均28.4岁。损伤原因:压轧伤9例，车祸伤6例，机器绞伤2例，枪击伤1例。开放损伤11例，闭合损伤7例。合并神经损伤8例。骨折与血管损伤部位:肱骨上段骨折伴肱动脉伤1例，肱骨中下段骨折伴肱动脉伤2例，肱骨髁上骨折伴肱动脉伤2例，尺桡骨骨折伴尺桡动脉伤5例，股骨下段骨折伴股动脉伤1例，股骨下段骨折伴动脉伤2例，胫骨上段骨折伴动脉伤3例，胫腓骨骨折伴胫前后动脉伤2例。损伤至手术时间:6h内12例，6～12h内4例，12h以上2例，最长72h。
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2 治疗方法及结果
血管伤直接吻合血管13例，大隐静脉移植3例，血管探查取血栓1例。直接吻合动脉中12条通畅，通畅率92%。3例肢体坏死截肢，截肢率17%。骨折全部切开复位，钢板、髓内针或克氏针内固定，术中进行筋膜切开减压9例。本组无1例死亡。
3 讨论
四肢骨折合并血管损伤并不罕见，及早诊断、及时准确的手术治疗是治疗的关键。
3.1 对四肢骨折的病人都应高度警惕合并血管损伤的可能。开放骨折合并血管损伤的早期诊断一般不难。血管破裂或完全断裂时，常有休克，局部可见搏动性出血，远端动脉搏动减弱或消失等。本组11例开放损伤均早期做出诊断。在血管损伤的诊断中，尤其应注意闭合性血管损伤，即血管挫伤继发血栓形成的问题。本组发生于膝关节附近的6例骨折中，有4例为血管挫伤。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。但实际上临床可见的病例大多数表现可能不典型。在血管挫伤早期，血管腔内尚能有一定量血流通过，远端肢体缺血症状、体征不明显，临床医师易忽略血管挫伤的存在。到后期，当血管被血栓完全阻塞，远端肢体缺血症状、体征相当明显时才予注意，多已为时太晚。本组3例截肢病员，除1例为院外转入肢体已经坏死，2例入院时肢体血供存在，住院期间(超过12h)发现肢体血供障碍而做血管探查吻合，终因肢体坏死而截肢。笔者体会:早期肢体动脉损伤较可靠的体征是肢体进行性加重的剧烈灼痛及末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。因此，对有高度怀疑的病例应积极手术探查 [2] ，以免延误时机。应用彩色超声Doppler诊断仪可辅助诊断。
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3.2 简单有效的骨折内固定重建骨的连续性，恢复肢体的支架作用，为血管修复准备条件。笔者皆先固定骨骼后再处理血管，采用内固定应简单有效，节省时间。一般不用骨牵引，虽制动好，但有使吻合的血管受到牵张的危险。本组无1例使用。
3.3 及时、正确修复损伤血管是抢救肢体成活的保证。血循环的重建应争取尽早进行(应在伤后6h内完成)。本组伤后6h内手术12例均成活，12h内手术4例中有1例截肢，12h以上2例全部截肢。通常认为4～6h为缺血安全期 [3] 。结扎断裂的血管是最简单的治疗方法，但有引起肢 体坏死的危险。有时结扎后虽不致引起肢体坏死，但可能发生缺血性肌挛缩，或在运动后出现乏力、疼痛等缺血表现。因此应尽可能修复断裂血管。本组无1例结扎血管。肢体动脉伤断端经清创修整后常有血管缺损，不得不在张力下行血管吻合。通常将两断端都尽量松解后，能克服2～3cm血管缺损，可采取直接吻合，超过2～3cm常需血管移植。自体静脉移植是修复动脉缺损最有效的常用方法 [4] 。本组3例均获得成功，移植长度最长达6cm。对周围组织损伤重、范围广的血管缺损，原则上应采用血管旁路移植术，使移植的血管在正常组织床内。笔者体会应当选择正常下肢的静脉。因为动脉缺损的肢体多数组织严重损伤，伴行静脉几乎受损，浅表静脉同时损伤可能性大。若采用这些静脉作移植，一旦术后移植静脉血栓形成，势必再次手术，增加伤口感染和截肢的可能性，而且切取伤肢静脉将进一步影响肢体静脉回流，加剧肢体肿胀，从而影响动脉吻合口通畅率。
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3.4 深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施。筋膜间隙高压是血管修复以后威胁肢体成活的重要原因。一度缺血的肌肉，常在血流恢复以后逐渐发生肿胀。若肿胀的肌肉被限制在骨筋膜间隙内，使筋膜内压力升高，会加重肌肉缺血。切开减张能减轻由于碾挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀，解除对血管的压迫，保证血管修复后的通畅。对肢体血管损伤(如股动脉、动脉、肱动脉)，局部挫伤严重的病例，在血管修复后进行肢体远端筋膜减张，尽量避免因肿胀所致的血管受压及术后肌挛缩。应用网状小切口筋膜减张，既能有效减张，术后也不用植皮。本组9例筋膜切开减压，取得了明显效果。
参考文献
1 Cargilc JS.Acute trauma of the fcmoral artcry and vein.JTrauma，1992，32:364.
2 Waikakul S，Sakkarnkosols，Vanadurongwan V.Vasuclar injuries in comˉpound
frachures of the leg with initially adequate circulation.J Bone Joint Surg(Br)，1998，80:254-258.
3 黄耀添，马平，侯黎升，等.火器性四肢动脉伤.中华骨科杂志，1997，17:110-111.
4 李主一，翁尤江，郑达，等.周围血管火器伤的急救与修复.中国修复重建外科杂志，1993，7:88-90.
(收稿日期:2003-04-04) (编辑 使臻), 百拇医药(李文刚)